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超声平面内定位股神经阻滞镇痛在老年患者膝关节置换术中的应用
[摘要] 目的 探讨超声平面内定位股神经阻滞镇痛在老年患者全膝关节置换术(TKA)中的应用效果。 方法 选取本院2013年1月～2015年1月行TKA术的60例老年患者作为研究对象，按照随机数字表法分为超声定位股神经组(U组)，股神经阻滞组(F组)，腰麻对照组(C组)，各20例。U组采用超声定位股神经，平面内穿刺置管股神经阻滞，术后镇痛;F组采用解剖定位股神经穿刺置管，股神经阻滞，术后镇痛;C组采用蛛网膜下腔麻醉，术后应用静脉镇痛。比较3组的操作起效时间，术中麻醉效果，术后1、6、12、24、48 h的疼痛评分(VAS)，外周血5-羟色胺(5-HT)浓度及患者按压镇痛泵次数。 结果 U组术后6、12、24 h的VAS评分显著低于C组和F组，差异有统计学意义(P<0.05)。U组术后6、12、24 h的5-HT浓度显著低于C组和F组，差异有统计学意义(P<0.05)。U组的操作时间显著短于F组，差异有统计学意义(P<0.05)。U组的按压次数显著低于C组和F组，差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 超声平面内定位行股神经阻滞在老年患者TKA镇痛中的应用效果显著，值得临床推广应用。
[关键词] 超声;镇痛;膝关节;股神经
全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是治疗中老年终末期膝关节疾病、重建膝关节功能的主要手段，远期效果良好[1]。TKA术后关节功能与早期康复锻炼效果密切相关，功能锻炼可减少关节粘连、关节囊挛缩和肌肉萎缩，最大程度地恢复关节功能。研究显示，TKA术后功能锻炼引起的剧烈疼痛由股四头肌痉挛导致[2]。另外，接受TKA术的患者大多为老年患者，多伴发全身其他脏器疾病，心肺功能差。全身麻醉对循环呼吸影响大，同时术后静脉镇痛也对患者循环呼吸影响大，并发症多，且不能解决患者的股四头肌痉挛，进而影响术后功能恢复，而股神经阻滞能够达到良好的膝关节镇痛作用。以往的解剖定位股神经阻滞成功率较低，阻滞不全，使得其临床应用较少。随着超声技术的开展，股神经阻滞成功率大大提高[3-4]，而连续股神经阻滞在TKA术麻醉和术后镇痛中的优缺点是本研究的目的。超声平面内技术(穿刺针和超声探头平行)显示整个针身，完全显示进针路径[5]，能够更精确地使穿刺针进入股神经鞘内。
1、资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年1月～2015年1月在本院行单侧TKA术的60例ASA Ⅰ～Ⅲ级患者作为研究对象，年龄为61～87岁，体重48～79 kg。排除标准：局部麻醉制剂物或阿pian类药物过敏史者;腰-硬联合麻醉失败者;穿刺部位感染者;神经系统疾病;不能正确理解疼痛视觉模拟评分(VAS)者;有重大心血管疾病、肝肾功能不全、凝血功能障碍者。按照随机数字表法将入选患者分为超声定位股神经组(U组)、股神经阻滞(F组)和腰麻对照组(C组)，各20例。U组中，男9例，女12例;平均年龄为(68.4±8.9)岁;平均体重为(64.4±11.7) kg。F组中，男10例，女10例;平均年龄为(65.8±6.6)岁;平均体重为(63.4±8.5) kg。C组中，男12例，女8例;平均年龄为(66.4±9.7)岁;平均体重为(66.3±10.9) kg。3组的性别、年龄，体重及ASA分级等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 麻醉方法
U组和F组在股神经阻滞穿刺成功后，退出穿刺针针芯，沿针鞘置入导管，深度10～15 cm，退出针鞘。推注0.375%罗哌卡因30 ml，边推边回抽，可观察到药液在组织间的扩散和对神经的包绕。然后荷包缝合穿刺点周围皮肤，妥善固定导管，导管连接患者自控镇痛泵。自控镇痛为0.15%罗哌卡因200 ml，背景输注4 ml/h，自控按压剂量4 ml/次，锁时30 min。C组采用腰麻0.5%罗哌卡因2 ml蛛网膜下腔麻醉，术后采用静脉自控镇痛，舒芬太尼100 μg，氟哌利多2 mg加盐水至100 ml，背景输注2 ml/h，自控按压剂量2 ml/次，锁时30 min。
1.3 超声技术
U组为超声引导下的连续股神经阻滞，所有操作均由同一位超声医师完成。5～12 MHz的高频线阵探头，超声探头涂以耦合剂并用无菌薄膜覆盖，探头长轴与身体纵轴垂直，在腹股沟韧带下方区域由内向外依次探及股静脉、股动脉、股神经，股神经影像为类似三角形的高回声影。采用18 G穿刺针在超声探头外侧与超声波切面在同一平面与皮肤成角30°的方向刺入，进针过程中可看到穿刺针在周围组织中的移动。F组采用解剖定位法，在腹股沟韧带下方1～2 cm股动脉搏动最强烈处外侧1 cm做一标记为穿刺点，进针1～2 cm后回抽无血，退出穿刺针针芯，沿针鞘置入导管，深度10～15 cm，退出针鞘，推药。
1.4 观察指标
观察3组的操作起效时间，术中麻醉效果，术后1、6、12、24、48 h的VAS评分(0分表示无痛，10分表示难以忍受的最剧烈疼痛)。在5个时间点抽取外周静脉血2 ml，离心收集血清，-40℃保存，待标本集齐后同批测定。采用ELISA法检测每份血清标本5-羟色胺(5-HT)的浓度，记录患者的按压镇痛泵次数。
1.5 统计学处理
采用SPSS 15.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1 3组VAS评分的比较
U组术后6、12、24 h的VAS评分显著低于C组和F组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。
表1 3组VAS评分的比较(分，x±s)
与C组和F组比较，P<0.05
2.2 3组5-HT浓度的比较
U组术后6、12、24 h的5-HT浓度显著低于C组和F组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。
2.3 3组操作时间及术后自控镇痛泵按压次数的比较
U组的操作时间显著短于F组，差异有统计学意义(P<0.05)。U组的按压次数显著低于C组和F组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。
表3 3组操作时间及术后自控镇痛泵按压次数的比较(x±s)
与C组和F组比较，P<0.05;与F组比较，#P<0.05
3、讨论
TKA患者多为老年患者，其重要脏器功能减退，还伴发诸多慢性疾病，而TKA术后2 d即出现新生胶原组织沉积，因此需要早期进行关节功能锻炼以防止关节粘连[6-7]。由于手术损伤和刺激导致TKA术后组织水肿，疼痛加剧，因此多数患者呈屈曲位，不能够进行主动锻炼。有效的疼痛管理是TKA术后康复的保障。由于TKA术后需要抗凝治疗，以往使用的椎管内镇痛成为其相对禁忌而无法使用[8]。全凭静脉镇痛由于其对患者循环、呼吸都有影响导致镇痛药物减量而造成镇痛不全。随着超声技术在麻醉领域的开展，超声引导下连续股神经阻滞的成功率大大提高，其可同时阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经[9]，阻滞膝关节前面和内侧区域的神经痛觉神经传导，减轻股四头肌痉挛，故能够显著缓解TKA术后患肢的静息痛和运动痛[10]，尤其适合术后抗凝的患者[11]，还能够提供与硬膜外相同的镇痛效果，且并发症少[12]。本研究结果显示，U组的操作时间短于F组，且术后6、12、24 h的VAS评分小于C组和F组，提示U组的镇痛效果优于传统的椎管内镇痛和解剖定位的股神经阻滞，且术后并发症无差异。术后各个时间点检测的5-HT水平基本和VAS评分一致。5-HT在疼痛的形成中有着独特作用，在中枢或外周，5-HT均参与疼痛的调制[13]。5-HT在中枢神经系统能起到镇痛作用，在外周却是致痛因子[14-15]。U组术后6、12、24 h的外周血5-HT水平显著低于F组和C组，提示U组的镇痛效果确切，患者术后疼痛明显减轻，这为TKA术后的功能锻炼提供了保障。
综上所述，超声平面内定位行股神经阻滞在老年患者TKA镇痛中的应用效果显著，值得临床推广应用。
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