高三女生神经症性心理问题的案例报告
一、一般资料
来访者：陈某，女，18岁，高三复习学生，出生在农村，与父母同住，有一姐姐，已结婚。父母经商，在家的时间很少，对其关心很少，家庭经济状况中等，经详细询问、调查，父母无人格障碍和其他神经症性障碍，家族无精神疾病历史。
二、个人成长史
来访者属足月顺产，母亲身体健康，孕、产及哺乳期未服用特殊药物。父母亲忙于经商，多与爷爷奶奶一起生活。回忆六七岁时，一个夏天的中午，与本村的几个小朋友在村头的路边玩耍，曾经受到过一男子的惊吓，当时父母在外经商，没有跟父母说这件事。身体健康，未患过重大疾病。奶奶经常对来访者说女孩子大了要自重，不要与男孩子在一起打打闹闹，否则别人就会笑话“不正经”。陈某自我要求高，学习成绩好，自尊心强。因父母工作忙，对其心理成长方面关心得很少，所以陈某养成了凡事藏在心里，不与人交流，遇事自己拿主意、自己处理，非常独立要强的性格，对许多事情尽量做得尽善尽美。
精神状态：来访者有一定害怕、紧张、担心、情绪低落等焦虑、抑郁和恐惧表现。
身体状态：有出汗、失眠、心慌、发抖等躯体不适感，但体检报告均正常。
社会功能：学习效率下降、人际关系紧张。
心理测验结果：根据来访者以上资料的分析，选择以下心理测验：SCL-90、SDS、SAS。测验前对来访者说明测验对其心理问题诊断的意义，并征得了来访者及其家长的同意。
1．SCL-90测试各因子分如下：躯体化2.6，强迫症状1.5，人际敏感2.7，抑郁2.5，焦虑3.2，敌对1.8恐怖2.8，偏执1.0，精神病性1.4，其他1.5；总分178；阳性项目数44个。
躯体化、人际敏感、抑郁、焦虑、恐怖因子分明显高于常模。可以考虑筛选阳性。
2．抑郁自评量表( SDS)分：粗分46分，标准分57分，提示有轻度抑郁。
3．焦虑自评量表(SAS)分：粗分55分，标准分68分，提示有中度焦虑。
三、主诉
主诉：害怕擦黑板，一想到擦黑板就紧张、害怕、心慌、发抖，学习效率低，学习成绩下降
四、观察和他人反映
心理咨询师的观察：来访者衣着整洁，头发整齐，脸色稍带疲倦之意，讲话语速较快，言语流利，声音清晰，眼睛发红，意识清楚，无幻觉、妄想，无智能障碍，自知力完整，有明确的求助要求。从进入咨询室到叙述完毕，都表现得比较自如，但在谈到擦黑板、高考时，表现出明显的担忧和焦虑，手开始搓动，后背一会儿靠在椅子背上，一会儿又离开，明显不安和紧张。
父母反映：高考失败对她打击很大。虽然自己主动选择复习，但这学期能看出她压力很大。最近几个月老发脾气，家人都觉得是压力大造成的，最近学习成绩不如以前，也不知道怎么回事，家人心里也很着急，但又帮不上忙。
老师反映：陈某曾提出过调到复习班去，但因学校已经这样安排了，就没同意。陈某好像是很失望。这段时间学习状态不是很好，看上去很焦虑。开始学习成绩是全班第一，现在已经下降到二十多名。
五、评估与鉴别诊断
1．心理状态的评估：求助者有害怕、紧张、不安、情绪低落、担心、发抖、失眠等心理和躯体症状，痛苦情绪自己不能摆脱，学习效率下降。由此可判断来访者心理健康出现了问题，属于心理不健康状态。
2．诊断：神经症性心理问题。
3．诊断依据：
(1)身体症状检查，各项结果呈阴性。
(2)引起的心理冲突与现实处境没什么关系，涉及生活中不太重要的事，且不带有明显的道德色彩。
(3)痛苦情绪体验持续时间为两个月，未超过三个月。
(4)精神痛苦难以自己解脱，对学习、人际交往有一定程度的影响。
(5)出现了回避行为。
(6)本案例虽有恐惧的症状，但持续时间较短，社会功能受损程度不重，未达到神经症的诊断标准。
最终诊断为“神经症性心理问题”。
六、咨询目标的制定
根据以上的评估与诊断，同来访者协商，确定如下咨询目标：
1．具体目标与近期目标： (1)改变来访者错误的认知观念：“我高考失败说明自己很无能”；“我喜欢男同学是不正经，是坏女孩”。(2)消除来访者的不良情绪：日常学习中的焦虑，对擦黑板的恐惧，提高学习效率。学会在日常生活中适当运用放松技术和积极的自我对话，以降低焦虑水平，应对压力事件。
2．最终目标与长期目标：完善来访者的个性，形成正确的自我观念和认知方式，形成正确的应对方式，提高有效应对各种生活挫折的能力；促进来访者的心理健康发展，达到人格完善。
七、咨询过程
咨询过程分三个阶段，第一阶段是心理评估和诊断阶段，主要是建立咨询关系，收集资料，进行心理诊断，确定咨询目标。第二阶段是咨询阶段，首先帮助来访者分析和解决问题，改变其不适当的认知：其次降低其对擦黑板的焦虑。第三阶段是巩固与结束阶段，使来访者把在咨询中学到的东西运用于今后的生活中，不断完善人格，提高心理健康水平。
1．心理评估和诊断阶段
第一次和第二次咨询：
目标：收集资料，建立咨询关系，进行心理诊断，确定咨询目标。
方法：会谈法，心理测验
过程：在咨询开始时，充分尊重来访者，用开放性问题收集详细资料；通过倾听、共情、无条件地积极关注，让来访者尽情倾诉，建立良好的咨询关系。分析获得的资料，进行初步判断，结合心理测验结果，进行鉴别诊断后，形成诊断结论。商定咨询目标并制定咨询方案。
2．咨询阶段
(1)分析问题，确定问题
第三次咨询：
目标：①加深咨询关系。②认识其不良的认知观念和认知模式。
方法：会谈法
过程：与来访者从生物、社会、心理等方面探讨她产生心理障碍的原因。
运用提问和自我审查技术，把来访者引导到与当前情绪和行为有关的问题范围内。要求来访者集中注意那些具体的问题和可以观察到的事实。引导来访者用自我审查技术说出对自己的看法，并对这些看法进行细致的体验和反省。让来访者认识到导致
“学习效率低，学习成绩下降”的原因正是焦虑等不良情绪。迸一步找到导致痛苦情绪的原因是“自己无能”“喜欢男生是不正经，是坏女孩”这些错误的认知观念。擦黑板的焦虑行为也是由这些错误的观念导致的。
布置家庭作业：①学会运用提问和自我审查技术找出自身存在的不合理的观念，并尝试纠正不合理的观念。②建议来访者回想自己擦黑板时的情景以及当时自己的内心想法及身体、情绪的变化情况，越细越好。③找出五句鼓励自己的话，写在纸上，每天大声朗读5遍，进行积极自我暗示，体会当时的心理感受。
(2)治疗的实施
第四次咨询：
目标：①改变错误的认知，建立积极认知。②学会放松。
方法：会谈法
过程：使用语意分析技术、苏格拉底“产婆术”等方法，引导来访者改变自己错误的认知观念，进行认知重建。同时学习放松训练技术等。
反馈上次布置的家庭作业：来访者说想到擦黑板时，就立刻感到所有同学的眼睛都在看自己，想到“我很无能，同学们在笑话我”“我是个坏女孩”“多丢人呀”。可越想越觉得烦躁不安，心慌，脸热辣辣的，浑身紧张、发抖，越想“千万别紧张”就越紧张。
来访者说找出自己鼓励自己的五句话，大声朗读5遍后感觉挺好的，感到受到了鼓舞，觉得自己有能力战胜现在的挫折。同时让来访者明白，当正确的认知建立后，能很快感受到它的积极作用。
语义分析：如“我很无能”，通过语义分析技术，变成“我没考上大学很无能”。
再用“产婆术”辩论技术：
咨询师：你认为只有考上大学才是有本事？
来访者：是的。
咨询师：那你的父母有没有考上大学？
来访者：没有。
咨询师：那你认为他们是无能的吗？
来访者： （沉默）我不这样认为。
来访者已经认识到自己观念的错误。对于“喜欢男孩子是不正经的，是个坏女孩，是丢人的”错误观念采用同样的方法。 认知重建：帮助来访者识别擦黑板时的上述消极思维，以及其他场合出现相同的消极思维，识别紧随消极思维之后的不适行为，帮助来访者消除这些消极思维，并建立理想的或积极的思维。如“高考失败是暂时的，是下一次成功的开始”“高考失败了已经成为现实，接受现实，才能改变现实”“喜欢男生是青春期的正常现象，说明我心理发育正常，没有什么可丢人的”“我相信我能行”等。
放松训练：在咨询师的'指导下练习肌肉渐进性放松训练，如：坐在椅子上，按手臂、头部、躯干、腿部的顺序，练习先紧张、后放松的方法，通过了解紧张与放松的不同，最终体会全身放松的状态。达到无论何时，当出现紧张状态时，通过肌肉的放松达到心理放松的程度。
布置家庭作业：①认知复习：让来访者练习用语义分析法和“产婆术”辩论法，继续分析自己的错误观念，大声朗诵已经建立的正确的观念并积极体会，记录自己的心理感受和情绪变化。②建议来访者用书写、任务分配等方法，尝试降低焦虑，提高学习效率。③回去后按照咨询师所教的放松方法，每天训练1—2次，以达到2—3分钟内迅速放松全身的目的。
第五次咨询：
目标：①巩固认知重建结果。②建立焦虑事件等级，并开始实施系统脱敏。
方法：会谈法，系统脱敏法
过程：首先反馈家庭作业。然后建立焦虑等级：与来访者共同找出来访者擦黑板过程中感觉焦虑的环节，按各环节的焦虑程度由小到大的顺序排列，焦虑分数根据0—100单位计算。
咨询师：现在使用一张焦虑等级表来测量你对擦黑板的焦虑程度，表上有0—100单位，0是绝对平静，100是极度焦虑。那么你现在的焦虑程度大概是多少呢？
来访者： （想一想）10吧，因为你现在提到“擦黑板”，我听到这三个字，就想起当时的感觉，就有一点紧张。
咨询师：擦黑板的前一天晚上呢？
来访者：（想了想）大约30分吧。
根据同来访者的谈话，共同商定建立的焦虑等级为8级：听到“擦黑板”三个字10，看到别人擦黑板20、自己擦黑板的前一天30、擦黑板的前一天晚上睡觉时40、早上起床50、上早自习60、早自习下课铃响70、走上讲台擦黑板80。
家庭作业：①继续巩固正确的认知观念，使用正确的认知方式，监控自己的情绪反应。②依据设计的焦虑等级，让来访者回家做想象练习，每天1—2次，每次20—30分钟。
第六至十次咨询：系统脱敏治疗
目的：系统脱敏
方法：系统脱敏法
①想象脱敏。通过想象唤起陈某对擦黑板的恐惧状态，评估焦虑水平，然后运用放松技术进入放松状态，再次评估焦虑水平，直至焦虑水平达到来访者可接受的程度为止，每次可进行1—3个等级，视情况而定。
咨询师：现在开始放松，当你感觉全身肌肉已经放松之后，伸出右手食指告诉我。
来访者： （5分钟后伸手示意）
咨询师：现在的焦虑程度是多少？
来访者：0。
咨询师：好，现在我说“擦黑板”三个字，你闭上眼睛感受自己的感觉，之后伸手告诉我。
来访者： （30秒后伸手示意）
咨询师：现在的焦虑程度呢？
来访者：15。
咨询师：现在注意力回到放松上
咨询师：说出“擦黑板”三个字，并描述。
（15秒后，陈某伸手示意）
咨询师：现在你的焦虑是多少？
来访者：大约是10分。
（第一次想象焦虑分数增加了5分，第二次想象增加了0分，处理完等级表中的第一项，进入第二项，以此类推）
按照以上建立的焦虑等级逐步脱敏。一次治疗可以推进几个等级，经过5至6次的脱敏治疗，来访者在擦黑板时不再感觉焦虑紧张。
②实际情景演练。在想象训练达到目的后，由咨询师陪同进行实际情景演练，从以下几个情景观察求助者的恐惧反应：听到擦黑板，看到别人擦黑板、自己擦黑板的前一天、擦黑板的前一天晚上睡觉时、早上起床、上早自习、早自习下课铃响、走上讲台擦黑板。在每一个具体的情景中，如果求助者出现焦虑情绪反应，则就地进行放松训练，达到完全放松状态时再进入下一个情景。
3．巩固与结束阶段
第十一次咨询：
目标：巩固咨询效果，结束咨询。
方法：会谈法，心理测验
施测SCL-90，SDS、SAS，并与咨询前对照。对前面的咨询过程进行总结，请来访者谈自己的体会和感受，并总结整个咨询过程中来访者的成长。
八、咨询效果评估
1．来访者的自我评估：通过系统的咨询，擦黑板时不再感到焦虑不安，非常自然从容，学习状态有了很大的改善，学习效率也提高了，模拟考试的成绩进入全班前十名。能够主动地和同学交流思想和学习方面的问题。
2．爸爸妈妈的评估：情绪变得快乐了，不再乱发脾气。
3．心理咨询师的评估：通过系统规范的心理咨询，再加之改变了过去一些不正确的观念，坚持了放松训练，来访者已经逐渐消除了焦虑等不良情绪，达到预期的咨询目标。
4．咨询后的心理测验结果：
①SCL-90:躯体化1.9，强迫症状1.6，人际敏感1.8，抑郁1.7，焦虑2.1，敌对1.4，恐怖1.9，偏执1.0，精神病性1.6，其他1.6；总分133；阳性项目数34个，除焦虑外，其他各因子分在常模范围。
②SAS:粗分38分，标准分47，提示没有焦虑。
③SDS:粗分36分，标准分45，提示没有抑郁。
（稿件编号：100426004）
（作者单位：山东省章丘市章丘中学，250200）<br /
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