探索机械通气患者唤醒期间的护理
1、临床资料
1.1 一般资料本组男19例，女14例，年龄19—84岁，平均(62.73±14.51)岁，APACHE II评分为18～24分。其中，脑梗死6例，脑出血3例，蛛网膜下腔出血7例，脑外伤6例，中枢神经系统感染11例。经口气管插管21例，气管切开12例。本组均使用机械通气治疗并静脉滴注镇静剂.镇静治疗时间≥24h。本组均不存在癫痫持续状态、哮喘持续状态、严重低氧状态、心肌缺血及严重肝、肾功能衰竭。本组患者及家属均知情同意。
1.2 唤醒方法及效果 每日唤醒由医护人员共同协作完成.医护人员均经过专业培训。医生负责病情的评估与决策.护士负责具体的操作和整个唤醒过程中病情的监测。具体方法如下。① 每日早交班后，医生对镇静治疗的机械通气患者进行详细评估。②符合唤醒指征的患者于8：30停止镇静药物输注，直至患者达到唤醒目标。③ 唤醒后的患者，医生进一步评价是否可以撤机及是否需要继续镇静治疗。④在整个唤醒过程中，护士除配合医生完成停药、给药、撤机和病情监测外.鼓励和协助唤醒后的患者自主活动和咳嗽。本组33例均达到唤醒目标，其中24例停药后能正确回答34个简单问题，如姓名、性别、年龄、职业等;完成一些简单的指令性动作，如睁眼、闭眼、握拳、伸舌等。9例生命体征有明显变化，如出现血压升高、心率加快，≥安静时基础状态的20% ，或不自主运动增加，无意识的剧烈肢体或躯干运动 。本组患者在唤醒期间未发生严重并发症和不良事件。
2、护理
2.1 每日唤醒前评估病情 每El唤醒前由主治医生评估患者病情，排除低氧血症、低血糖、低血压等，以保证唤醒的顺利实施。唤醒期间保持环境安静，光线柔和，各项护理操作集中进行;合理设置呼吸机、监护仪的报警，减少仪器设备不必要的噪音.尽量使患者感到舒适。协助患者在床上进行肢体活动和自主咳痰.避免因长时间的镇静使患者关节和肌肉活动减少。增加深静脉血栓形成和肺部感染的发生。本组未出现并发症，唤醒实施顺利。其中1例84岁的多发性脑梗死患者，同时合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)并发Ⅱ型呼吸衰竭、糖尿病、冠心病、房颤等多种基础疾病。每日唤醒前30—60min.护士测量患者生命体征、末梢血糖、中心静脉压(CVP)、尿量、血氧饱和度(SpO )、动脉血气等，当测得数据波动≥正常值或基础值的20% ，及时汇报医生进一步评估是否适于唤醒。该病例有2次唤醒前评估出现血压和CVP下降、尿量减少.遵医嘱充分补充血容量，30min后再次测量，血压、CVP、尿量恢复正常后行唤醒治疗，唤醒过程顺利，未出现病情变化。该病例合并COPD，唤醒后护士除指导并协助其主动咳痰和床上运动外.同时进一步指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼。
2.2 密切观察生命体征 患者躁动时体循环压力升高将直接导致脑血流增加.脑血容量增多，进而导致颅内压明显升高。因此.唤醒期间密切观察下列内容。① 患者意识、瞳孔的变化。②有条件者进行持续颅内压监测。③ 当患者出现无法唤醒、瞳孔异常改变、血压增高等症状时，立即终止唤醒，本组未发生上述现象。④ 对于脑损伤患者，结合格拉斯哥昏迷量表对患者的意识状态进行评估。本组9例，停药后出现明显生命体征波动和躁动，结合格拉斯哥评分≤7分，即可判定达到唤醒目标。⑤ 当患者无法唤醒时，仔细观察瞳孔并进行神经系统的体格检查. 以鉴别是镇静剂的作用还是病理性昏迷。本组全部达到唤醒目标，在唤醒期间未出现无法唤醒现象。本组5例在脑室穿刺引流的同时持续监测有创颅内压，在唤醒过程中未发现明显颅内压增高(波动<安静状态基础值的10%),28例因病情无需进行有创颅内压监测，因此在唤醒过程中加强意识、瞳孔、生命体征等病情观察，患者均未出现颅内压增高。
2.3 人机对抗的护理 人机对抗是呼吸机和自主呼吸不同步，即当呼吸机送气时，患者正在呼气，呼吸机停止供气时患者还处在吸气状态。患者因不耐受气管插管及机械通气或因恐惧：紧张导致自主呼吸频率过快与呼吸机的通气频率不协调，使患者的代谢和耗氧增加，循环和呼吸负担加重，心肌缺血诱发患者出现急性左心衰竭。同时，气道压力增高可造成气压伤，可能并发张力性气胸、纵隔气肿、气体栓塞等，严重者可发生休克或窒息。唤醒期间护士密切观察患者是否出现躁动不安、呼吸和心率加快、血压升高、SpO下降、呼吸机高压或低压报警等人机对抗表现。发现人机对抗时仔细分析原因，针对原因给予相应处理 。① 心理因素导致自主呼吸频率过快者采取心理安慰。本组6例停用镇静剂后出现自主呼吸增快>35次/min、SpO 降到90%，经言语安慰后缓解。② 因为停用镇静剂后自主呼吸增强患者的遵医嘱重新调节触发灵敏度、气体流速、潮气量、呼吸频率等参数。③ 支气管痉挛患者遵医嘱联合使用B 受体激动剂和糖皮质激素，改用压力控制通气(PCV)模式，并适当加大给氧浓度。本组2例合并支气管哮喘.唤醒后出现人机对抗，予沙丁胺醇2-4mg/min静脉泵人与甲泼尼龙琥珀酸钠80mg静脉推注，并将给氧浓度由40%上调至60% ，10min后缓解。④注意加强气道湿化，保持呼吸道通畅。给清醒患者吸痰前向患者解释，取得配合，以免因其紧张导致呼吸道痉挛、气道阻力增加。⑤ 每15—30min检查固定呼吸机管路的位置。以防气管插管受到牵拉。⑥观察气管插管深度并听诊两肺呼吸音，评估插管位置是否适当，调节呼吸机舒适的气流和灵敏度，减少人一机对抗。本组1例，停用镇静剂后出现烦躁不安、呼吸困难、SpO 下降、心率增快、血压升高、呼吸机高压报警、潮气量显示忽大忽小，考虑为人一机对抗所致。护士在加强心理安慰、调高吸人氧浓度的同时 逐一排除气道痰痂堵塞、呼吸机管路扭曲、受压或漏气、集水杯过满、气管插管移位、气道痉挛等原因，均未发现异常。汇报医生后予暂停呼吸机，简易呼吸囊辅助呼吸，进一步检查呼吸机未发生故障，待患者症状好转、SpO，上升至95%以上后重新接呼吸机，并将呼吸机模式由同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持通气(PSV)模式改为双水平正压通气(BiPAP)模式后好转。
2.4 应激性高血压的护理躁动导致血压升高、心率加快，氧耗增加，组织氧供需失衡，对机体产生进一步伤害，影响疾病转归。采取如下护理。①唤醒时密切观察患者心率、血压的波动，当心率或血压升高大于安静状态下基础值的20%时，提高警惕。②患者出现血压升高，首先判断是否由躁动引起，切忌盲目给予降压处理，以防再次镇静后出现血压下降。③对于应激性高血压.首先安慰患者。排除其他引起身体不适的因素.如膀胱充盈等，使患者保持安静，无效时及时再次镇静治疗 本组在唤醒过程中均出现心率增快、血压升高，但均未超过镇静时基础值的20% ，未予特殊处理。
2.5 躁动和意外拔管的护理 Mehta等 的研究表明，70%以上ICU患者存在焦虑和躁动。在ICU治疗过程中，气管插管、机械通气和各种有创性操作均会给患者带来不适和疼痛。加上环境嘈杂、睡眠剥夺、对病情的担忧等多种因素，使ICU清醒患者产生焦虑、恐惧、烦躁等心理应激状态。由此产生的心理障碍会导致患者对治疗不配合，甚至情绪失控，从而自行拔除气管插管、静脉导管、胃管、导尿管、引流管，或试图挣脱约束带掉下病床等.发生医疗意外。因此，唤醒期间做好如下措施。①妥善固定好各种导管，使用“乒乓球拍”式的手部约束带可在一定范围内限制手指活动，对预防拔管起到一定的作用。② 躁动明显的患者除约束好手部以外，同时约束双肩，以防止患者坐起拔管或头部引流管牵拉过长脱出。③约束带的松紧以能放入1—2指为宜，每小时观察患者末梢循环和局部皮肤情况。④为防止患者坠床或被床栏夹伤，将气垫床放气以免患者从床栏上翻下，并用被套纵向卷起置于床栏和床垫之间。防止患者被床栏挤压造成伤害。⑤对气管插管的患者在唤醒前检查气管插管是否妥善固定，发现胶布被汗液、唾液浸透而致松脱时及时更换。⑥ 在唤醒期间护士在床旁监护，及时处理患者的身体不适，并告知患者所有的治疗都是在医护人员的监护下进行。本组未发生意外拔管，有2例发生气管插管移位，经及时发现，重新固定气管插管，患者病情未发生变化。
2.6 心理护理建立人工气道的患者，其语言功能暂时丧失。患者在清醒期间，虽然患者还不能说话，但却能听到医护人员的说话，护士加强与患者沟通。①安慰患者，减少患者不必要的.思想负担，向其解释目前的病情、环境，消除患者对机械通气治疗时的恐惧心理，取得患者配合。② 护士握住患者的手或抚摸患者额头，让患者感到安静及安全，在身心上给予其支持，以减轻患者的焦虑和不适。③ 护士教会患者用非语言沟通表达自己的需求。同时仔细观察患者的行为表现，判断患者的需求。，④根据患者常见的急需表达的问题，制做沟通小卡片，随时与患者交流，了解其身体状况及心理需求。⑤做好邻床患者的病情处理，以避免或减少邻床患者间不良的相互影响。本组13例，唤醒后出现紧张、焦虑、恐惧等不良心理反应，经言语安慰、加强沟通等措施后缓解;1例加强心理护理后仍表现惊恐，遵医嘱重新给予镇静治疗。本组1例73岁的男性患者，其妻去世多年.其儿子、儿媳患有癌症住院治疗，由其孙子照顾患者。患者入院后不久其重孙就出生了，患者的孙子既要照顾自己的父母、爷爷，又要照顾刚出生的婴儿，不能天天来医院，常常间隔数天才能来探望患者1次。最初几天唤醒后，患者情绪很低落，不配合治疗。护士通过文字交流后了解到患者担心自己疾病预后差，会加重家庭负担。
护士利用成功的病例鼓励患者树立战胜疾病的信心，嘱家属将一些亲情、温馨的话语及婴儿的哭声录制下来.在唤醒后反复播放给患者听，及时反馈其儿子、儿媳好的治疗信息，以重新燃起患者生存的信念，并在唤醒后通过手机为患者和家属建立信息沟通，满足患者情感的需求。经针对性的心理护理后，患者能积极配合治疗，半个月后病情好转，转入普通病区进一步治疗。
3、小结
每日唤醒在ICU持续镇静患者中的应用价值越来越受广泛的关注。但唤醒后引起的应激和躁动，可能会给患者的后续治疗带来不可估量的危害。我科的经验表明.尽管采取针对性的预防措施，人机对抗、躁动拔管等并发症仍无法完全避免。护士在为患者实施每日唤醒期间要密切观察病情变化，发现异常及时处理，以减少对患者的不良影响，确保患者治疗安全。目前，对于每日唤醒的研究报道较少.且缺乏基础研究方面内容，有待进一步探讨研究。
【探索机械通气患者唤醒期间的护理】相关文章：
4.唤醒护理读后感
7.如何护理哮喘患者
8.中风患者如何护理