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微创切口胆囊切除术常见并发症的探讨
【摘要】 目的 分析微创胆囊切除术并发症，探讨防治措施。方法 对1997—2009年本院胆囊切除术(LC、MC)中1510例出现并发症的21例病例进行分析。结果 其中胆道损伤、胆漏15例，出血3例，残余结石2例，肺栓塞1例。15例胆道损伤、胆漏，2例术中发现及时处理，术后出现黄疸1例发现胆道损伤，行二次手术胆总管空肠吻合，1例LC术后行二次手术胆管修补T管引流后好转后出院，1例术后拔除负压球出现腹痛低热，予以B超定位下穿刺引流后痊愈。其余10例保守治疗后带负压球出院1个月后拔管痊愈(最迟1例6个月后拔管)。2例出血病例经保守治疗好转，1例出血病例二次手术止血后痊愈。2例胆道残余结石术后均经B超和MRCP确诊，其中1例行ERCP，1例开腹手术。1例病例术后并发肺栓塞(出院后1周死亡)。结论 胆道损伤、胆漏、出血是微切口胆囊切除术的常见并发症，解剖不清，操作不当，局部炎症粘连及个体差异是主要原因。适时中转开腹，适当延长切口，重视Calot三角解剖及胆管变异是主要预防手段。
【关键词】 胆囊切除术;并发症;预防
我院施行小切口胆囊切除术1510例，21例出现并发症，现分析如下。
1 临床资料
本组资料1510例，男697例，女813例，平均年龄54.9岁。本组择期手术1102例，急诊手术408例，合并高血压病793例，糖尿病 123例。所有病例均随机选择行LC或MC，切口LC均为3孔，MC均3.5～5.0cm。其中术中出现1例胆道损伤，术中发现行端端吻合+T管引流;术中出现1例胆道小损伤，术中发现直接羊肠线修补;术后出现黄疸1例,MRCP证实胆道损伤，行二次手术胆总管空肠吻合;1例LC术后出现间歇性剧烈腹痛行二次手术胆管修补T管引流后好转后出院;另外1例术后1周拔除负压球，出现剧烈腹痛(后B超定位穿刺证实为胆漏)，予以B超定位引流出胆汁后痊愈;术后出现负压球引流出胆汁10例，10例中1例是术后4天拔除负压球有低热伴间歇性腹痛，引流出大量(超过1000ml)浅白色液体1例(考虑为胆汁刺激致大量渗液或淋巴瘘)，后带负压球引流，低脂饮食1个月后逐渐好转拔除引流管。其余9例均带引流管出院于术后1～6个月成功拔管痊愈。术后出现负压球引流出血液3例，其中2例出血病例经保守好转，1例出血病例二次手术止血后痊愈。残余结石2例，均经B超和MRCP确诊，其中1例行ERCP，1例开腹行胆总管切开取石手术。1例胆囊术后痊愈出院，出院1周后死亡(肺栓塞)。
2 讨论
随着人民生活水平的提高，胆囊结石症病例逐年增多，成为基层医院的常见疾病。而外科手术治疗往往通过三种方式进行传统开腹胆囊切除术(OC)、经腹腔镜胆囊切除术(LC)、小切口开腹胆囊切除术(MC)。腹腔镜胆囊切除术，胆道损伤发生率最低，但费用最高。传统开腹胆囊切除术(OC)切口较长(8.0～15.0cm)，对生活质量高、注重美观的现代人往往不适应故逐渐淘汰。而小切口开腹胆囊切除术及腹腔镜胆囊切除术因其创伤小，恢复快，深受广大基层医院病人的欢迎。微创胆囊切除术胆道损伤发生率有报道约在0.1%～0.5%[1]，国外文献报道胆囊切除术出现严重胆管损伤的发生率为0.3%～0.55%[2]，故术前选择及术中及时判断是否延长切口有非常重要的意义。
2.1 MC与LC比较并发症基本互存 (1)胆管损伤型胆漏。胆道解剖关系原本复杂，变异较多，临床经验尤其重要。本组资料1例即是副肝管直接开口胆囊上，将其误认为胆囊管切断后发现，胆囊管绕过胆总管左侧。1例副肝管损伤术中胆漏探查胆总管有左右肝管开口故予结扎副肝管。1例LC钛夹脱落致胆漏。本资料中12例均在术后4～7天出现腹痛，剧烈或阵发性，伴或不伴发热。及时处理(通畅引流)、准确用药(抗生素及抑酸抑制胰腺分泌药物)是关键。症状无好转及时二次手术。(2)毛细胆管漏。急性期胆囊三角粘连致胆囊解剖不清，往往是主要原因。手术及麻醉中由于动脉断流等因素致毛细胆管不分泌胆汁，术后胃肠饮食刺激后出现胆漏。所以胆囊切除术后出现剧烈胆痛，无论有无伴发热均应考虑胆漏可能及残余结石可能。胆漏液体不多时，腹膜刺激征可能不明显，B超也难以检查出少量液体。腹穿，核磁共振可协助诊断。
2.2 出血 胆囊床、胆囊动脉出血。动脉出血以结扎缝扎为妥，胆囊床渗血可以电凝、氩气止血、纱布止血。
2.3 残余结石 术前未发现或术中挤压致胆管残余结石是主要原因。必要的检查(B超、MRCP)、准确的处理、轻柔操作是预防的关键。笔者体会有几点：(1)LC、MC，常规应放置负压引流管，尤其胆囊炎症严重者必须放置。(2)即使胆囊三角解剖清晰，胆囊床分离胆囊时仍须紧靠胆囊，残余的胆囊床必要时还是以结扎或钳夹为妥，胆囊床尽量缝合关闭创面。一旦胆囊床渗血，电凝止血或氩气止血效果不显，须中转开腹或扩大切口彻底止血，而不应盲目追求微创而草率关腹。胆囊动脉出血须及时钳夹、结扎或缝扎止血，胆囊床渗血应该重视尤其是肝硬化患者，电凝止血往往不能解决，局部压迫，明胶海绵、止血纱布、氩气止血及放置负压引流有助于解决。淋巴漏临床报道较少，所以往往为术者所忽视，在遇到临床胆囊炎症患者伴胆囊壶腹部有淋巴结肿大者。笔者的体会是胆囊从胆囊床分离时，边切边结扎，防止毛细胆管漏及出血。分离胆囊颈部淋巴结时，也边分边结扎，防止淋巴漏。尽量将隐患消除于无形。对于术后负压引流有出血者密切观察量、色及血压变化。持续大量出血并影响血压应及早二次手术，否则可以保守治疗，包括补液加入止血药物及引流管注入去甲肾上腺素止血。(3)牵拉胆囊须注意勿用力，以防动脉、胆管损伤及解剖畸形。另外年龄大且合并高血压病的病例术后应用止血药物须谨慎，同时重视适当体位活动，避免血管栓塞性疾病的发生。胆囊切除术后近期饮食也须重视，避免暴饮暴食致急性胰腺炎等疾病的发生。总之，MC、LC具有创伤小、疼痛轻、恢复快的优点，注意选择适当的病例,手术遇到困难及时开腹延长切口，请资深医师指导，以减少或避免并发症的发生，保障病员的生命安全。
【参考文献】
1 黄志强.医源性胆管损伤:老问题新意义.中国实用外科杂志,1999,19(8):541.
2 Ahrendt SA，Pitt HA.Surgical therapy of introgenic Lesions of biliary.Worls J Surg，2001，25:1360-1365.
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