吉林省白城医保新政策细则
三、城镇职工生育保险待遇范围和支付标准。
按照《白城市城镇职工生育保险办法》(白政发〔2010〕5号)文件规定执行。城镇职工生育保险待遇支付范围和支付标准可根据经济发展和基金使用情况由市人力资源和社会保障部门会同财政部门适时提出调整意见，报市政府同意后执行。
【统一管理方式】
一、统一参保管理。
1.职工基本医疗保险参保管理。
(1)参保登记。从事生产经营单位自领取营业执照之日起30日内、非生产经营性单位自成立之日起30日内，应当向当地医疗保险经办机构申请办理基本医疗保险参保登记。医疗保险参保实行属地管理，缴费单位在异地有分支机构的，分支机构作为独立的缴费单位，向其所在地的医保经办机构单独申请办理参保登记手续。
用人单位发生解散、破产、撤销、合并以及其他情形，依法终止医疗保险缴费义务或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当在上述情形发生之日起30日内，向原登记机构办理注销或者变更登记手续。
各县(市、区)医保经办机构在办理登记手续时，应当根据本方案的规定进行审核，并及时将用人单位的登记、变更或者注销登记情况报告市社会医疗保险经办机构。
(2)基金征缴管理。实行市级统筹后，医疗保险基金的征缴方式采取征缴制。市、县(市、区)医疗保险经办机构要加强职工基本医疗保险基金征收管理工作。严格执行基本医疗保险的有关政策规定。建立城镇职工基本医疗保险制度后，按规定应参保而未参保的单位，在申办参保时，按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险费申报缴纳管理规定》的有关规定执行。
参保单位应当按月足额缴纳医疗保险费。参保单位未按规定缴纳医疗保险费的，应在自接到补缴通知单后五日内一次性补缴所欠医疗保险费。逾期仍不缴纳的，除补缴全部欠缴数额外，并应自欠费之日起，按日缴纳万分之五滞纳金，滞纳金并入医疗保险基金。灵活就业人员应在每年12月31日前，以白城市上年度的在岗职工平均工资为基数，一次性缴纳下年度医疗保险费。
2.城镇居民基本医疗保险参保管理。
(1)已参加城镇居民医疗保险的居民在续缴(补缴)医疗保险费时，凭身份证或医保卡到本市、县(市、区)行政区域内由医疗保险经办机构确定的商业银行网点直接缴费。中断缴费人员在补缴费用时，应享受的政府补助由个人承担。居民参保缴费后，所缴费用不予退还。
(2)未参加城镇居民医疗保险的居民办理参保手续时，需携带身份证(非本市行政区域内户籍的常住人口携带暂住证)、1寸彩色免冠近照两张到居住地医疗保险经办机构办理参保登记，然后到医疗保险经办机构指定的银行网点缴纳当年费用。
(3)在校学生每年9月份以学校为单位到学校所在地医疗保险经办机构办理参保登记，新参保学校需携带办学许可证、组织机构代码证复印件及在校学生学籍证明材料。
3.城镇职工补充医疗保险参保管理。
每年6月30日前由单位代扣代缴。经参保人员本人同意可通过用人单位委托医疗保险经办机构从参保人员的个人帐户中代扣代缴。破产(并轨)国企退休人员实行社会化管理，由所在街道(社区)负责征收。不缴纳补充医疗保险费不享受补充医疗保险待遇。
4.医疗保险关系转移接续。
市级统筹范围内流动就业人员医保关系，可随就业地点转移接续;跨统筹地区转移接续，按照《吉林省人力资源和社会保障厅等部门关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续(暂行)办法的.通知》(吉人社联字〔2010〕57号)规定执行。
二、统一基金管理。
1.医疗保险基金实行收支两条线管理，分别存入市、县(市、区)基本医疗保险基金财政专户，专款专用。各县(市、区)要严格执行《社会保险征缴条例》和《社会保险费申报缴纳管理规定》规定。要强化基金监督的内控机制，建立防范欺诈的长效机制，确保基金安全运行。具体内控制度由市医保经办机构负责根据国家、省有关规定并结合本方案另行制定。
2.建立统一的基本医疗保险基金预决算制度。市、县(市、区)医疗保险经办机构根据年度预算和每月资金支付实际需要按月分别向各自财政部门申报用款计划，财政部门审核后将资金分别拨付到各自医保经办机构的医疗保险基金支出账户。
3.建立市级统筹调剂金制度。
(1)市级统筹调剂金上缴。市级统筹调剂金按当年基本医疗保险费征缴计划的15%提取，由市级医保经办机构统一管理，在全市范围内调剂使用。市医保经办机构应于每季度第一个月10日前，将所提取的上季度调剂金，上缴到市财政局医疗保险统筹调剂金专户。具体额度根据年度基金征缴计划确定，一年一定。
(2)市级统筹调剂金使用。实行市级统筹后，历年滚存的统筹基金用完后，对统筹基金缺口予以调剂，全市当年度调剂总金额一般不超过当年筹集的调剂金总额的80%，调剂总金额中预留20%用于突发事件的应急处理。使用市级调剂金进行调剂时，要坚持有条件调剂，即先缴后调，不缴不调，坚持有限度调剂，即对参保覆盖率和基金征缴率均达到规定标准且累计结余基金用完后，仍存在支出缺口的，缺口部分由市级调剂解决，调剂最高额度原则上不超过上缴调剂金的2倍。未完成当年扩面及征缴任务的县(市、区)，统筹基金缺口由县(市、区)政府自行承担。市级调剂金按规定调剂后仍有缺口的，由各县(市、区)同级财政自行弥补。
三、统一医疗服务管理。
1.三个目录的管理。
城镇职工、居民基本医疗保险、城镇职工补充医疗保险医疗服务管理按照全省统一的基本医疗保险《药品目录》《诊疗项目目录》《医疗服务设施范围和支付标准》(简称“三个目录”)规定的范围和标准执行。
城镇居民大病医疗保险合规医疗费用范围为基本医疗保险目录加新农合目录一并执行。
2.定点医疗机构、零售药店管理。
(1)全市定点医疗机构、定点零售药店准入、退出，由市、县(市、区)人力资源和社会保障部门按照属地管理的原则批准确定，颁发白城市医疗保险定点医疗机构、定点零售药店资格证书，引入准入退出机制实行定期考核换证制度，动态管理。
(2)定点医疗机构和定点零售药店按行政区域由所在地医保经办机构负责日常监督管理。
(3)医保经办机构与定点医疗机构和定点零售药店签订基本医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务。实行全市统一的服务协议文本。
(4)市人力资源和社会保障部门和市医疗保险经办机构可对各县(市、区)定点医疗机构和定点零售药店管理情况进行监督。
3.医疗费用结算管理。
(1)凡参加城镇职工和居民医疗保险的人员，持社会保障卡可选择本行政区域范围内的任何一家定点医疗机构和定点零售药店就医购药。在本统筹区内就医的参保人员，应到定点医院就医，未按规定到非定点医院就医发生的医疗费统筹基金不予支付。
(2)各级医保经办机构统一按“总量控制、人头付费、病种付费”的结算方式与定点医疗机构结算住院医疗费用。全市确定统一的各级别定点医疗机构结算标准。
(3)参保人员就医时所发生的符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，个人负担的部分，由定点医疗机构直接收取。属于统筹基金支付的住院医疗费用，由定点医疗机构按月与医保经办机构直接结算。
(4)需要转院的，须经定点医疗机构同意，医保经办机构批准。异地治疗住院医疗费在实施异地就医即时结算前暂由个人垫付，医疗终结后，到市直、各县(市、区)医保经办机构报销应由基本医疗保险基金支付的医疗费用。
(5)城镇基本医疗保险统筹基金不予支付下列费用：应当从工伤保险基金中支付的，应当由第三人负担的，应当由公共卫生负担的，在境外就医的。
(6)参保单位按时足额缴纳基本医疗保险费的，参保职工可以享受基本医疗保险待遇;参保单位欠缴基本医疗保险费的，参保职工及退休人员不能享受基本医疗保险待遇。
4.异地就医管理。
转院应按先省内定点医院，后省外定点医院逐级转院的原则。参保人员病情符合转诊要求的，要填报《白城市医疗保险转诊转院审批表》，经有转诊资格的定点医疗机构审核，报所在市、县(市、区)医疗保险经办机构审批后，方可转诊就医。参加城镇职工医疗保险的退休人员需在统筹地区以外居住的，须到所在市、县(市、区)医疗保险经办机构办理异地居住手续。职工、居民基本医疗保险的参保人员，因公出差或探亲突发疾病急需治疗的，可选择一家公立医院就医，并在七个工作日内将住院信息通知所在市、县(市、区)医疗保险经办机构备案。如省内医院诊治有困难的，应由省内定点医疗机构出具证明，经医保经办机构审批后方可转入上一级医院治疗。
未经审批自行转院就诊或转院就诊后办理转院审批的、审批后未到指定医疗机构就诊的、超出转诊有效时间未办延期手续的、突发疾病、急诊转诊后，没有按规定备案或补办转诊转院审批手续的，所发生的医疗费医疗保险基金不予支付。
5.异地就医结算管理。
异地就医结算管理严格按照《人力资源和社会保障部关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》(人社部〔2009〕190号)和吉林省人社厅、财政厅《关于完善医疗生育保险异地就医管理工作的意见》(吉人社联字〔2012〕66号)提出的异地就医结算管理意见认真落实，做好异地就医结算服务工作。
四、统一经办管理。
实行市级统筹后，各级医保经办机构要统一经办机构名称。名称统一后，各级医保经办机构隶属关系不变，医疗保险业务实行同级人力资源和社会保障部门领导，市、县分级经办，市本级负责对县(市、区)的业务指导和监督检查，统一医疗保险经办业务程序，完善管理办法。
全市统一经办业务程序，规范经办业务管理制度、规范财务会计制度、规范统计制度、规范办事程序，统一制定使用相关的账、表、卡、册。市直、县(市、区)实现计算机联网，实行统一的计算机管理系统，医疗保险数据中心由市医保经办机构统一管理。
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