中医执业医师考点：小儿腹泻
小儿腹泻，是多病原、多因素引起的以腹泻为主的一组疾病。主要特点为大便次数增多和性状改变，可伴有发热、呕吐、腹痛等症状及不同程度水、电解质、酸碱平衡紊乱。病原可由病毒(主要为人类轮状病毒及其他肠道病毒)、细菌(致病性大肠杆菌、产毒性大肠杆菌、出血性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌以及鼠伤寒沙门氏菌、空肠弯曲菌、耶氏菌、金葡菌等)、寄生虫、真菌等引起。肠道外感染、滥用抗生素所致的'肠道菌群紊乱、过敏、喂养不当及气候因素也可致病。是2岁以下婴幼儿的常见病。
【小儿腹泻的中西医病因病机】
1.中医病因病机 中医学认为：泄泻之本，无不由于脾胃。小儿脾胃薄弱，运化功能不足，感受外邪，或乳食不当，调护不当。久病久泻，致使宿食停滞，损伤脾胃阳气。脾虚则运化失司，胃弱则不能腐熟水谷，中阳之气下陷而为泄泻。
2.西医病因病机 可分感染因素与非感染因素。
感染因素又分消化道内和消化道外感染，非感染因素主要有内在因素和气候因素。消化道内感染包括细菌、病毒以及原虫感染。常见的细菌感染为大肠杆菌(包括致病性、产毒性和侵袭性大肠杆菌等)，其次为空肠弯曲菌、耶尔森氏菌、沙门氏菌、变形杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌，肠道菌群失调常引起白色念珠菌肠炎，病毒感染则以人类轮状病毒、诺沃克病毒为主要病因，其他如埃可病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、冠状病毒。原虫感染如肠滴虫及肠梨形鞭毛虫、结肠小袋虫可引起急性或慢性肠炎。消化道外感染如呼吸道感染、泌尿道感染、中耳炎及其他急性感染性疾病。内在因素主要是小儿消化系统发育不成熟。气候因素，如寒冷使腹部受凉，肠蠕动亢进。
【小儿腹泻的临床表现】
1.轻型腹泻 多为饮食因素或肠道外感染所致。一般仅有腹泻症状，一日数次或十余次。
2.中等型腹泻 胃肠道症状较重，常伴轻至中度脱水、电解质紊乱及全身中毒症状。
3.重型腹泻 腹泻频繁，每日十余次至数十次，每次量多，常有呕吐，一日数次至数十次。同时伴有不同程度水、电解质紊乱症状。
(1)脱水：因吐泻频繁和摄入量不足使体液总量减少，造成不同程度的脱水。
(2)代谢性酸中毒：腹泻时从肠道丢失大量碱性物质;体内脂肪分解，酮体生成增多，失水血液浓缩，循环缓慢，组织缺氧，乳酸等酸性产物滞留体内;脱水使肾血流不足，尿量减少，酸性代谢产物不能充分排泄。所以中、重脱水时，多伴有不同程度的酸中毒。临床表现为恶心、呕吐，精神萎靡，嗜睡，烦躁，呼吸深快，口唇樱红，重者昏迷。
(3)低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L时，临床表现可出现精神萎靡、嗜睡、食欲低下、全身肌张力低、软弱无力、腱反射减弱、腹胀、肠鸣音减弱，甚至肠麻痹。
(4)低钙和低镁血症：腹泻时间较长，钙、镁吸收不好，使体内钙、镁总量降低。
4.几种不同类型肠炎的特点
(1)大肠杆菌肠炎：多发于夏秋季(5～8月)。可有发热，常先腹泻后出现呕吐。大便有黏液，腥臭，镜检有白细胞。
(2)病毒性肠炎：多发生在9～11月。发病急，多有发热和上感症状，常先呕吐后腹泻。
(3)金黄色葡萄球菌肠炎：常继发于肠道菌群失调之后。腹泻较频繁，中毒症状重。
(4)霉菌性肠炎：多发生在菌群失调之后，常伴有鹅口疮。
【小儿腹泻的诊断及鉴别诊断】
1.病因诊断 可根据喂养情况、发病年龄、季节、临床特点、病情轻重、实验室检查结果等，进行综合分析，作出病因诊断。对腹泻病儿应从轻、中、重三型作出判断。
2.鉴别诊断
(1)生理性腹泻：常于出生后不久出现，大便次数多，无其他症状，食欲好，体重照常增长。
(2)细菌性痢疾：根据临床观察，及大便镜检和细菌培养进行鉴别。
(3)急性坏死性肠炎：腹痛、腹胀，频繁呕吐，可见暗红色血水便，大便隐血试验强阳性，且中毒症状严重，常出现休克。
【小儿腹泻脱水分度】
1.电解质平衡紊乱
(1)代谢性酸中毒：主要原因为吐泻丢失大量碱性物质，进食量少，热卡不足，脂肪分解增加，产生大量酮体，主要临床表现为精神不振，口唇樱红，呼吸深大等症状。
(2)低钾血症：主要原因为吐泻导致大量钾盐丢失;进食少，摄入钾不足等均可致体内缺钾。主要临床表现为精神不振、无力、腹胀、心律不齐等。
(3)低钙和低镁血症：主要原因为进食少，吸收不良，从大便丢失钙、镁，可使体内钙镁减少、脱水、酸中毒纠正后易出现低钙症状(手足搐搦和惊厥);极少数久泻和营养不良患儿输液后出现震颤、抽搐，用钙治疗无效时应考虑低镁血症的可能。
2.脱水程度 见第一单元细目七。
【小儿腹泻的中医分型证治】
(一)常证
1.湿热泻
症状 大便水样，或如蛋花汤样，泻下急迫，量多次频，气味秽臭，或见少许黏液，腹痛时作，食欲不振，或伴呕恶，神疲乏力，或发热烦闹，口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫。
治法 清肠解热，化湿止泻。
方药 葛根黄芩黄连汤加减。
2.风寒泻
症状 大便清稀，夹有泡沫，臭气不甚，肠鸣腹痛，或伴恶寒发热，鼻流清涕，咳嗽，舌质淡，苔薄白，脉浮紧，指纹淡红。
治法 疏风散寒，化湿和中。
方药 藿香正气散加减。
3.伤食泻
症状 大便稀溏，夹有乳凝块或食物残渣，气味酸臭，或如败卵，脘腹胀满，便前腹痛，泻后痛减，腹痛拒按，嗳气酸馊，或有呕吐，不思乳食，夜卧不安，舌苔厚腻，或微黄，脉滑实，指纹滞。
治法 运脾和胃，消食化滞。
方药 保和丸加减。
4.脾虚泻
症状 大便稀溏，色淡不臭，多于食后作泻，时轻时重，面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白，脉缓弱，指纹淡。
治法 健脾益气，助运止泻。
方药 参苓白术散加减。
5.脾肾阳虚泻
症状 久泻不止，大便清稀，澄澈清冷，完谷不化，或见脱肛，形寒肢冷，面白而虚浮，精神萎靡，睡时露睛，舌淡苔白，脉细弱，指纹色淡。
治法 温补脾肾，固涩止泻。
方药 附子理中汤合四神丸加减。
(二)变证
1.气阴两伤
症状 泻下过度，质稀如水，精神萎靡或心烦不安，目眶及囟门凹陷，皮肤干燥或枯瘪，啼哭无泪，口渴引饮，小便短少，甚至无尿，唇红而干，舌红少津，苔少或无苔，脉细数。
治法 健脾益气，酸甘敛阴。
方药 人参乌梅汤加减。
2.阴竭阳脱
症状 泻下不止，次频量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或苍白，哭声微弱，啼哭无泪，尿少或无，四肢厥冷，舌淡无津，脉沉细欲绝。
治法 挽阴回阳，救逆固脱。
方药 生脉散合参附龙牡救逆汤加减。
【小儿腹泻的西医治疗原则】
西医治疗以预防和纠正脱水、调整饮食、合理用药及预防并发症为原则。
【小儿腹泻重度脱水伴休克的补液方法】
有重度脱水或有休克表现需尽快补充血容量，可用等渗含钠液20mL/kg，在30～60分钟内快速输入。累积损失量(扣除扩容液量)应在8～12小时补完，约每小时8～10mL/kg;纠正同时存在的酸中毒，纠正低钾血症并注意其他电解质(钙、镁等)的补充。
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