老年患者上消化道出血的病因分析与诊治体会

老年患者上消化道出血的病因分析与诊治体会

上消化道出血是临床常见的急症，其主要临床表现为呕血和(或)黑便，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。病情严重者如不及时抢救可危及生命。近年来，随着年龄构成比趋向高龄化，上消化道出血成了危害老年人健康的常见病与多发病之一。上消化道出血起病急、症状重、变化快。多伴有不同程度的休克，如不及时抢救可危及生命。因此掌握老年人急性上消化道出血的临床特点，及早确诊并积极，预防和治疗刚能出现的并发症，降低其病死率具有重要意义。
     为探讨老年人上消化道出血的病因，将本院2001~2004年间，年龄≥60岁的上消化道出血患者152例，与同期住院<60岁的上消化道出血患者144例就出血病因进行对比分析，现将结果报告如下: 
        1 资料与方法
        1.1 一般资料 老年人上消化道出血152例，男115例，女37例，男女比为3∶1;年龄60~81岁，平均67岁。老年组伴高血压46例，冠心病42例，慢性支气管炎27例。对照组144例，男116例，女28例，男女比为4∶1;年龄19~58岁，平均40.2岁。
        1.2 诊断方法 所选患者均有呕血或黑便，或两者兼而有之。所选患者均在48h内行胃镜检查，且诊断明确。　
        1.3 统计学方法 运用四格表资料的卡方检验及校正的卡方检验，采用SPSS10.0统计软件进行处理。
        1.4治疗:  
        1.4.1  迅速补充血容量  大出血后的患者血容量不足，可处于休克状态，此时应首先补充血容量。在着手准备输血时，立即静脉输入5%~10%葡萄糖液。强调不要一开始单独输血而不输液，因为患者急性失血后血液浓缩，血液较黏稠，此时输血并不能更有效地改善微循环的缺血、缺氧状态，因此主张先输液，或病情紧急时输液、输血同时进行。当收缩压在6.67 kPa（50 mm Hg）以下时，输液、输血速度要适当加快，甚至需加压输血，以尽快把收缩压升高至10.67~12 kPa（80~90 mm Hg）水平，血压能稳定则减慢输液速度。输入库存血较 时，每600 ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10 ml。对肝硬化或急性胃黏膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止因输液、输血量过多、过快引起的急性肺水肿。因此，必须密切观察患者的一般状况及生命体征变化，血容量已补足的指征有下列几点：四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润；脉搏由快、弱转为正常、有力；收缩压接近正常，脉压>4 kPa（30 mm Hg）；肛温与皮温差从>3 ℃转为<1 ℃；尿量>30 ml/h。
        1.4.2非食管静脉曲张出血的治疗  组胺H2受体拮抗剂和抗酸剂。胃酸在上消化道出血发病中起重要作用，因此抑制胃酸分泌及中和胃酸可达到止血的效果。消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管裂孔疝、食管炎等引起的出血，用该法止血效果较好。组胺H2受体拮抗剂有甲氰咪胍及雷尼替丁等，已在临床广泛应用。
甲氰咪胍口服后小肠吸收快，1~2 h血浓度达高峰，抑酸分泌6 h。一般用口服，禁食者用静脉制剂，每次400 mg，每4~6 h一次。雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍强6倍。每次口服150 mg，早晚各一次。静脉滴入每次50 mg，每8 h一次。抑酸作用最强的新药是质子泵抑制剂洛赛克20 mg，口服每日一次。灌注去甲肾上腺素，去甲肾上腺素可刺激α-肾上腺素能受体，使血管收缩而止血。胃出血时可用去甲肾上腺素8 mg，加入冷生理盐水100~200 ml，经胃管灌注或口服，每30~60 min灌注一次，必要时可重复3~4次。应激性溃疡或出血性胃炎避免使用。        2 结果
        老年组以消化性溃疡占首位，其中胃溃疡占25.0%，十二指肠球部溃疡占25.7%，二者合计占50.7%，其次为胃黏膜糜烂占29.6%，而胃癌占6.6%，为第3位。而食管静脉曲张、食管炎、食管溃疡、Mallory-Weiss撕裂分别占5.9%、2.0%、2.0%、2.0%。对照组亦以消化性溃疡占首位，其中十二指肠球部溃疡占52.8%，胃溃疡占12.5%，其次为胃黏膜糜烂，占18.8%。统计结果显示:老年组胃溃疡、胃癌及胃黏膜糜烂分别高于对照组，两组差异有显著性（分别是P<0.01、P<0.05、P<0.05）。而十二指肠球部溃疡发病率显著低于对照组（P<0.005），其他差异无显著性。 
        3 讨论
        本组老年人以消化性溃疡导致出血占首位，其中以胃溃疡为主。老年人消化性溃疡出血与老年人动脉硬化、胃黏膜血流量减少、影响黏膜细胞再生能力有关，亦可能与NSAID服用有关。老年人常合并有各种慢性疼痛、骨关节病变和冠心病、脑梗死等，常需服用NSAID。每日服用NSAID可使溃疡风险明显增加（相对风险=10~20倍），原因为前列腺素合成抑制。前列腺素是胃黏膜保护剂，能 干扰壁细胞内环磷酸腺苷的生成而减少胃酸分泌。老年组病因急性胃黏膜病变也较多，这与老年人服NSAID、饮食不当、饮酒等关系密切。据报道，药物可通过以下几个方面引起胃黏膜糜烂、溃疡和出血:①对胃黏膜的直接刺激和损伤作用;②抑制内源性前列腺素的合成;③降低胃、十二指肠黏膜血流量;④削弱胃黏膜屏障功能;⑤在多个环节上协同幽门螺杆菌的损伤作用。老年组病因中胃癌较非老年组明显增加，这与老年人消化器官退行性变，腺体萎缩，胃酸、胃蛋白酶分泌减少，防御能力下降，且全身免疫功能低下有关。此外，也可能随着年龄增大，慢性胃炎的和幽门腺向贲门侧移行，同时伴血管硬化，黏膜血流减少，胃黏膜屏障功能减弱，上皮细胞再生较差，溃疡不易愈合，在反复破坏与再生的慢性刺激下发生癌变。
        
        [1]李益农，陆星华.消化内镜学.第二版.北京：出版社，2004.366
        [2]陈灏珠.实用内科学.第十二版.北京：人民卫生出版社，2005.1868

【老年患者上消化道出血的病因分析与诊治体会】相关文章：

113例老年上消化道出血临床分析03-06

上消化道出血结局分析03-16

对老年患者食物误吸的病因分析与护理对策03-19

上消化道出血的健康教育体会03-18

消化道出血患者临床护理探讨03-16

上消化道出血的诊断与治疗03-06

老年性肺结核的诊治分析03-16

老年急腹症在诊治上需要注意的事项03-14

老年糖尿病患者的观察分析及护理体会03-16