绩效考核是运用一定的评价方法、量化指标及评价标准，对组织为实现其职能所确定的绩效目标的实现程度，及为实现这一目标所安排预算的执行结果所进行的综合性评价。一般来说，影响绩效的因素主要包括医疗服务市场、患者选择、利益集团和政府监管等外部因素以及医院组织机构、管理体制和激励机制等内部因素。医院绩效考核包括外部绩效考核和内部绩效考核两个层面：外部绩效考核一般是有关评估机构对医院整体绩效的考核;内部绩效考核是对医院各工作条线、各部门和各级各类人员绩效的考核。本文以内部绩效考核为主要研究对象。
1 改革前上海市级医院内部绩效考核和分配存在的主要问题
1.1 考核方法有待进一步完善
改革前，市级医院对临床科室的考核相对成熟，但对职能科室、医技科室、护理单元等考核比较粗放。对医护人员的考核与分配一般由各科室开展，在医院层面缺乏有力的规范指导;疾病疑难程度与风险等关键要素缺乏科学的测量手段，岗位工作量的评价尚未能全面反映医护人员的劳动价值。
1.2 经济效益激励过大，科研教学激励和不良医疗行为约束不足
医务人员奖金主要取决于工作量、工龄职称以及调整后的医院收支结余。 研究数据显示，市级医院奖金总额中，与经济效益相关的分配比例高达90%，其中与收支结余相关的奖金比例超过50%。与此相对，市级医院科教奖励占奖金总额比例低于2%，部分医院没有独立的科研奖励，远远不能满足医教研发展的需要。同时，对医疗质量与精神文明、医德等方面的奖惩多采用扣款方式，多数医院尚无法体现对医疗质量、医疗安全的有效考核。
1.3 绩效考核与薪酬分配存在脱钩现象
分配体系与绩效考核联系不够紧密，考核分配对医院发展的导向作用不强，对精英骨干的凝聚力量不够。部分医院考核结果未应用于收入分配，或仅根据少量考核指标对分配进行微调。
综上所述，市级医院内部绩效与分配制度改革，需要解决的问题包括：如何改进考核方法、如何优化考核内容和考核体系、如何处理好绩效考核与薪酬分配之间的关系等。
2 内部绩效考核主要方法
国际上使用较多的内部绩效考核方法主要包括目标管理法(MBO)、关键绩效指标法(KPI)、360度绩效考核、平衡计分卡、卓越绩效模式等。不同考核方法各有优缺，关注角度也有所不同。其中，关键绩效指标法指标体系精炼，能够集中反映医院的关键绩效，因此在实践中具有很强的可操作性;平衡计分卡方法因为突破了财务作为惟一指标的衡量工具，做到了多个方面平衡，在境内外医院绩效考核中得到了广泛应用。如果能够将多种思想相互融合，构建出来的评价体系将会具有严谨的结构和较强的适应能力。
3 公立医院内部绩效考核体系构建
3.1 考核指标确定
确定考核指标是开展内部绩效考核的基础。一般来说，不同类型、不同服务重点的医院，各类科室(部门)，各级各类医院员工的考核指标确定都有所不同。在选择考核指标时，往往结合考核对象特点，综合采取多种方法。常用考核方法包括专家咨询法、基本统计量法、聚类分析法、主成分分析法、变异系数法等。
3.2 考核权重设定
指标确定后，需要对每个指标确定一个权重系数，用来权衡指标在体系中的重要程度。一般分为主观赋权法和客观赋权法两种。主观赋权法充分反映专家对评估对象在长期工作中总结出来的经验，主要有经验定权法、德尔菲法、定性排序和定量转化法、对比排序定权法、灰色定权法、模糊定权法和层次分析法等。实际中使用较多的是层次分析法。客观赋权法是从实际数据出发，对数据分布和各指标实际水平之间进行调整，主要方法有因子分析法、相关系数法、TOPSIS法和秩和比法等。一般认为，采用主、客观结合的赋权法确定赋权值既考虑了人们主观上对各项指标的重视程度，又考虑了各项指标原始数据之问的相互联系及它们对总体评价指标的影响，适用性好。
3.3 公立医院内部绩效考核核心要素
3.3.1 岗位工作量。岗位工作量是核定岗位工资的基础要素。鉴于当前全成本核算绩效分配模式下简单岗位工作量测量方法未能有效结合不同医疗服务所需的技术含量、风险因素等资源投入情况，难以反映实际工作量和服务质量，将绩效率(风险系数)引进到岗位工作量的考核中，逐步建立起较为科学的岗位工作量测算方法是提升内部绩效考核的科学化、专业化、精细化水平的必然要求。测算绩效率的主要方法有RBRVS(以资源为基础的相对价值体系)和DRGs(相关疾病诊断分组)。根据两种方法各自特点，RBRVS主用于手术科室疾病和医疗处置项目的绩效率测定，DRGs主要用于内科非手术科室疾病的绩效率测定。
3.3.2 服务质量。医疗服务质量管理体系绩效是医疗服务组织以患者为中心，通过管理职责的明确、医疗资源的管理、医疗服务的实现、医疗服务质量的测量分析和改进等活动，增加和创造医疗服务社会效益和经济效益的总和。医疗质量评价方法可以分为定性评价方法和定量评价方法。其中，定量评价以其效度及敏感度高、客观性强以及操作简便等成为医疗质量评价的主要方法。评价指标从内容上可分为诊断质量指标和治疗质量指标，前者主要包括门诊与出院诊断符合率、入院与出院诊断符合率等;后者则主要包括治愈率、好转率、病死率等终末指标。
3.3.3 患者满意度。患者满意度是医护服务满足患者需要程度的评价指标。满意度评价内容可分为两个层面：一是患者对就诊医院满意程度的评价;二是患者对直接接受治疗服务及后续服务的评价。医院对患者满意度的评价方法包括问卷调查、现场调查和电话回访等形式。问卷调查一般分为对门诊患者问卷调查和对住院患者问卷调查，针对从患者中反馈的各种信息，医院对患者满意度进行评价，并及时反馈相关科室和医务人员。现场调查是由医院工作人员主动和患者进行面对面交流，了解患者入院后的真实感受以及医院服务中存在的缺陷，面对面的交流方式增加了医院人性化服务的内涵，取得的效果好于问卷调查，但实施更费时、费力。电话回访常用于对出院患者进行满意度调查，对每个出院患者在其出院后两周内进行电话随访，了解病情恢复情况，做必要的健康指导，并进行满意度调查。
4 内部绩效考核与收入分配关联模式
4.1 传统关联模式
传统模式主要包括计件绩效分配模式、综合绩效考核分配模式、收支结余计奖模式三种。计件绩效分配模式是确定每项服务的计件工资率，将员工收入和服务量直接挂钩。该模式有助于激励工作量的提升，体现了多劳多得与风险价值相结合原则，但无法反映各科室或病种的劳动价值差异，医务人员可能淡化医疗质量，忽略成本控制。综合绩效考核分配模式，从服务效率、服务质量、经济效率等三个方面构建指标进行考核。该模式综合考核多种要素，兼顾不同科室和病种的劳动价值差异，反映科室的综合运行效率，但指标选择难度较大，同时受到信息化水平的制约。收支结余计奖模式，以医院成本核算为前提，各科室为分配单元，强调经济指标，该模式有助于推进医院精细化的经济管理，奖金核算更为直观、可操作，但科室的劳动价值单纯以经济指标为依据，导致部分医院和科室片面追求收支结余，同时也忽视了不同科室的特点差异。
4.2 以岗位工作量为基础的考核分配模式
以岗位工作量为基础的考核分配模式能够打破不合理价格体系的束缚，解决传统分配模式中的一些问题，具体方法包括点数法和模块法两种。点数法以结合岗位特点计算的工作量积点作为分配主要依据，遵循按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量取酬和按工作绩效取酬的基本改革思路，体现质量、效率、效益优先，同时兼顾公平。该模式下不同的考核指标可以通过点数统一度量，考核可以在科室的基础上细化到医疗组，对效率激励明显，但是对于医护质量或其他难以用点数体现的考核要素可能会体现不足，对科主任或学科带头人的管理权威可能有一定削弱。模块法将考核体系分为月度、季度和年度考核：月度考核以工作量为基础，以KPI指标考核结果为系数，注重效率和效益;季度以质量和效率为主，包括质控、满意度、成本控制，有增量奖;年度考核内容中提炼了月度和季度有偏差关键指标，如药占比、平均住院日、均次费用等，再加上科教情况。该模式方法设计和操作简单，可以依据绩效指标的特点采用不同的量化方式，但考核目标容易分散，可能造成导向不清晰。
综上所述，构建医院内部绩效考核评估体系的方法有多种，具体方法的选择需要按照医院的实际情况确定。绩效考核体系本身并无优劣之分，考核效果最终取决于方案的适宜性和具体实施。