医院内部控制制度

时间：2024-04-26 09:52:52 偲颖制度我要投稿

医院内部控制制度（精选10篇）

　　现如今，很多场合都离不了制度，制度就是在人类社会当中人们行为的准则。什么样的制度才是有效的呢？下面是小编精心整理的医院内部控制制度，仅供参考，欢迎大家阅读。

医院内部控制制度（精选10篇）

　　医院内部控制制度 1

　　为了加强会计基础工作，建立健全内部会计管理制度，保证单位会计工作有序进行，根据《会计法》、《会计基础工作规范》和《内部会计控制规范》，结合我院实际制订本制度。

　　一、内部控制制度的原则：

　　1、所有会计事项必须经两人以上经办；

　　2、审批与经办分管；

　　3、钱与账分管；

　　4、账与物分管；

　　5、钱与物分管；

　　6、对各项会计业务的处理必须进行稽核。

　　二、各会计岗位设置、职责和权限划分应遵守以上各原则。

　　三、凡涉及现金、银行存款的收支及转账业务，在会计处理手续上必须做到：

　　1、上级审批、下级经办，使上下级之间相互监督与牵制。

　　2、主管部门审批，有关部门经办，使部门之间受到监督与牵制。

　　3、一个岗位经办，另一个岗位复核，使岗位之间受到监督与牵制。

　　四、凡涉及材料、物资设备的进出业务，在经办手续上必须做到：

　　1、审批、购买、验收各环节独立进行，专人负责，使各环节之间相互监督与牵制。

　　2、保管、领用、核算、财产清查各环节独立进行，专人负责，使各环节之间相互监督与牵制。

　　五、出纳岗位人员不得兼管稽核、会计档案保管和收入、费用、债权、债务账目的登记工作。

　　六、审核结算岗位不得兼任工资、公积金和各项收费的管理工作。

　　七、会计电算化系统的维护和开发岗位人员不得从事前台会计账务处理系统的'操作。

　　八、单位领导人的直系亲属不得担任本单位的会计机构负责人和会计主管人员。会计机构负责人、会计主管人员的直系亲属不得在本单位机构中担任出纳工作。

　　九、各会计岗位严格履行其岗位责任制，严守工作纪律，按照会计法规制度和工作程序办理会计业务，不得超越岗位职责权限。一人多岗或一岗多医院财务内部控制制度人的情况下，必须符合上述各项原则。

　　十、会计人员依法行使财务监督权，对违反国家财经法规和纪律的行为，应当制止和纠正，对不真实不合法的原始凭证，不予办理。对记载不准确不完整的原始凭证予以退回，要求更正补充。

　　医院内部控制制度 2

　　一、手术室的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术室医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，严格执行有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。

　　二、建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则，周围环境清洁，无污染源。功能分区应当包括：工作人员生活办公区；无菌物品储存区；医护人员刷手、患者手术区域；污物处理区域。各区标志明确，设专用通道，区域之间有实际屏障，避免交叉污染。

　　三、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，每一手术间限置一张手术台；

　　隔离手术间应靠近手术室入口处。

　　四、配备流动水等洗手设施，严格手卫生管理。洗手刷/海绵、擦手毛巾一人一用一灭菌，戴手套前后应洗手及手消毒。

　　五、手术室的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好。

　　六、手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2—2.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。

　　七、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹面应当是不易掉纤维的织物材料。

　　八、手术部应当选用环保型中、高效化学消毒剂，根据消毒灭菌效果监测资料选择有效的消毒剂，周期性更换，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。

　　九、接送手术病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。

　　十、进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区活动，手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩等物品，应当放入指定位置后方可离开手术室。

　　十一、实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域。

　　十二、在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染；

　　不得在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的'器械、物品应视为污染。

　　十三、严格限制进入手术间的人员数，手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。

　　十四、患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应暂时限制进入手术室工作。

　　十五、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品应当存放于无菌物品储存区域。

　　十六、一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用。

　　十七、医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包括不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用。

　　十八、获准进入手术室的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用。

　　十九、进入手术室无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。

　　二十、病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应当一人一用一消毒或者灭菌，干燥或无菌保存。

　　二十一、手术室工作人员应掌握器械清洗、消毒相关知识，对可重复使用的医疗器械应按正确的器械清洗、保养以及灭菌的方法进行。耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，备用刀、剪刀等器具可采用小包装进行压力蒸汽灭菌，避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌；特殊污染（炭疽、破伤风、气性坏疽等）器械按高水平消毒—清洗—灭菌程序进行。

　　医院内部控制制度 3

　　1、进入手术室人员，必须严格遵守手术室规章制度及无菌技术操作规程；服从手术室护士长的管理。除参加手术的医生、护士及手术有关人员外，其他人员不得入内。

　　2、进入手术室按照入手术室流程，凭有效证件在入口处领取钥匙，更换手术室专用衣、裤、鞋、帽、口罩。手术中需短时外出时，应更换专用外出衣、鞋。手术结束，应脱去手术衣帽、更换鞋，并放入指定位置，将钥匙还原，离开手术室。

　　3、手术室科学划分限制区、半限制区、非限制区，并有醒目的提示。

　　4、合理安排手术的'区域与台次：无菌手术与有菌手术应分室进行；同一手术间先安排感染风险低的手术，后安排感染风险高的手术，连台手术手术间层流自净30分钟；感染手术安排在单独的负压手术间。

　　5、病人须更换清洁病人服后入手术室。

　　6、参加手术人员，必须严格遵守无菌原则，凡呼吸道带菌者必须参加手术时，需带双层口罩，手术时间超过4小时者，需请巡回护士更换口罩，上肢皮肤病及感染者不得参加手术。

　　7、手术室对每月手术类别作详细登记，并统计上报。对特殊感染的手术病人，及时筛查、登记和上报，并及时采取防范措施。

　　8、手术室每季度做一次生物监测(包括空气、物表、无菌物品、消毒液、外科洗手、高压灭菌器等)，并鉴定监测效果。发现异常及时查找原因和处理。

　　医院内部控制制度 4

　　一、工作期间必须穿工作服、工作鞋、戴手套必要时戴口罩、帽子。并保持工作服干净、整洁（每周至少更换工作服一次）如有污染立即更换，并做好消毒处理。

　　二、每次做完保洁工作或接触污物后，必须认真洗手或手消毒，按以下步骤进行：

　　1、在流动水下，使双手充分淋湿。

　　2、取适量洗手液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。

　　3、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：

　　（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓。

　　（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。

　　（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。

　　（4）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

　　（5）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。

　　（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

　　（7）在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。

　　4、洗手时应彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及佩戴饰物的'部位等。

　　1、掌心相对

　　2、手指交叉

　　3、手指交叉，揉搓掌心对手背揉搓掌心相对揉搓

　　4、弯曲手指关节

　　5、拇指在掌中揉搓

　　6、指尖在掌心中揉搓

　　三、接触血液、体液、分泌物、排泄物或皮肤发生破损时必须戴手套，戴手套不能代替洗手。

　　四、禁止用手直接接触脏痰盂、便盆和直接用手扭干墩布。

　　五、禁止用手直接接触使用后的针头、刀片、玻璃安瓿等锐利物，避免刺伤。

　　六、被锐器刺伤或血液等污染性物质飞溅到粘膜上，应立即采取以下局部处理措施：

　　（一）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

　　（二）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

　　（三）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

　　七、发生职业暴露后立即上报保洁负责人、科室负责人，填写“锐器刺伤上报表”报送感染管理科。根据具体情况作相应的化验检查、接种疫苗或预防用药、定期跟踪检查。

　　医院内部控制制度 5

　　为加强收费票据的管理，根据国家财政部、许昌市财政局票据管理的有关规定，结合我院的实际情况，制定本制度。

　　一、本制度所称票据是指医院进行各种经济活动时，对外出据的收款凭证。收费票据是医院财务收支的法定凭证和会计核算的原始凭证。

　　二、收费票据由医院财务部门统一管理，医院其他部门不得自行领购、使用未经财务部门批准的票据。

　　三、医院应使用财政部门监制的.各种票据。并按财政部门规定的使用办法、范围使用。严格区分各种票据，不得混用。

　　四、财务科要明确专人负责收费票据的领购、保管、稽核、核销。出纳、收费人员不得兼管票据的管理、稽核等不相容工作。

　　五、医院应建立收费票据专用帐簿，分种类登记票据的领购、结存数量，并登记起止号码。

　　六、票据领用时，经管人和领用人要核对数量、号码后签字。医院要根据票据的实际使用量，制定领用票据的数量，交旧领新。

　　七、分支机构领用票据，要经财务部门同意。票据使用完，经财务部门核销后，才可领用新票据。

　　八、收费票据不得转让、代开。开出的收费票据要加盖医院专用章，内容要完整真实。

　　九、票据使用完后，要有专人稽核。存根应按会计档案要求妥善保管，保管期满后，要按市财政局订的《财政票据存根核销工作程序》核销。

　　十、经管人员变更后要按会计移交制度，对票据进行盘点、移交，写出移交清册，经交接双方及监交人签字。

　　医院内部控制制度 6

　　1、普通病房医院感染管理制度

　　①、患者安置原则是感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，气性坏疽和朊毒体感染病人或突发不明原因感染病人应单独安置。

　　②、严格执行医务人员手卫生管理制度。

　　③、严格遵守无菌技术操作原则。凡进入人体无菌组织、器官或接触人体破损皮肤、黏膜的诊疗物品必须一人一用一灭菌；接触完整皮肤、黏膜的诊疗物品必须一人一用一消毒。餐具、便器、毛巾等生活卫生用品个人专用，不得交叉使用。

　　④、病人被服应保持清洁，应一人一更换，住院时间长时应每周更换，遇污染时及时更换；被褥、枕芯、隔帘、床垫应定期清洗、消毒，污染后及时更换清洗消毒；禁止在病房、走廊清点污染被服。

　　⑤、对床单元（含床栏、床头柜等）的物体表面每天清洁，遇污染时先去除可见污染物，然后再清洁消毒；病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

　　⑥、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、面罩等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水,且每24小时更换。

　　⑦、患者手术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或其他需要隔离患者的手术应当在隔离手术间进行。

　　⑧、认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。医疗废物严禁与生活垃圾混放。确诊传染病病人或疑似传染性疾病病人的生活垃圾按照医疗废物处置，应用双层黄色包装袋盛放。

　　⑨、病室内应定时通风换气，遇污染时进行空气消毒；地面湿式清洁，当受到明显血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。擦拭不同患者单元的物品之间应更换布巾。各种擦拭布巾、拖把及保洁手套应分区域使用，每次用后统一清洗消毒，干燥备用。

　　2、治疗室、换药室、处置室医院感染管理制度

　　①、室内布局合理，清洁区、污染区划分明确。物品固定放置，保持整洁。

　　②、医护人员进入室内应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规范和手卫生管理制度。

　　③、无菌物品与非无菌物品分开存放，专柜存放。无菌物品包标识清楚、正确，按灭菌日期由远至近依次放入专柜，有效期内使用。

　　④、一次性使用医疗用品存放时应去除中包装，分类码放在防尘良好的柜内，有效期内使用，不得重复使用；使用后应按规定分类处置。

　　⑤、科室使用一次性医疗用品前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。对不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用，及时报告医学装备科和院感办。使用中若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须留取样本送检，按规定详细记录，报告院感办和医学装备科及时处理。

　　⑥、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录(如次氯酸钠等每日监测)，有效期内使用；小瓶装碘伏、酒精注明开启时间，有效期7天。使用中的碘伏棉球、酒精棉球等每周更换2次，同时灭菌容器，尽量现用现配。

　　⑦、注射、治疗时铺无菌盘。抽出的药液、开启的静脉输入无菌溶液超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用，并注明开启时间；提倡使用小包装。

　　⑧、凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。

　　⑨、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车、护理车等应配有快速手消毒剂。

　　⑩、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子；操作完毕应认真洗手或卫生手消毒、规范处置医疗废物，坚持就地分类原则，避免二次分类。医疗废物严禁与生活垃圾混放、坚持每日清洁、消毒制度(含空气、地面、物体表面等)，地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。

　　3、眼科手术室医院感染管理制度

　　①、手术室的管理人员、工作人员和实施手术的'医师，应当具备手术部医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，严格执行有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。

　　②、各区标志明确，设专用通道，区域之间有实际屏障，避免交叉污染。

　　③、手术室内设置洁净手术间、一般手术间、隔离手术间；应根据病人手术类别安置手术房间。

　　④、环境卫生学管理基本要求：

　　a、配备流动水、手消毒剂等洗手设施，干手毛巾一人一用一灭菌。

　　b、手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日清晨和手术结束后采取湿式清洁消毒方法，墙体表面的擦拭高度为2-2.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。

　　c、不同区域及不同手术用房的洁具应当分开使用、标志清楚，应为抗纤维的织物材料。

　　d、接送手术病人平车应用交换车，并保持清洁。

　　e、按照要求做好环境卫生学监测工作，资料保存齐全。如有问题随时监测，监测方法正确。

　　⑤、医务人员管理基本要求：

　　a、工作人员应当更换专用工作衣、鞋帽、外科口罩；参与手术人员更衣前应摘除耳环、戒指、手镯等饰物，不宜化妆。

　　b、洗手上衣应系入裤装内，手术帽应遮盖全部头发及发迹。鞋子保持清洁干燥，每日清洁消毒。

　　c、穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动，手术结束后脱下的手术衣、洗手衣、鞋帽、口罩等物品，应当放入指定位置后方可离开手术室。

　　d、严格限制进入手术间的人员数量，手术室的门在手术过程中应当关闭，术中避免人员频繁走动、高声喧哗，不应随意出入手术间。与手术无关人员在限制范围内活动，参观人员与术者距离应在30cm以上，不应超过3人/间。

　　⑥、无菌技术操作管理基本要求：

　　a、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须一人一用一灭菌，缝线不得重复灭菌使用，无菌物品应当存放于无菌物品储存区域；一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用，须拆除外包装方能进入存放间贮存。

　　b、医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包内外化学监测标识符合要求并留存于护理记录单上。对可疑污染或灭菌不合格器械、敷料和物品不得使用，并标记后退回消毒供应室。

　　c、无菌器械台铺设符合要求，明确无菌区范围，遵循无菌技术原则，超过4小时未用应视为污染。术中及时擦净器械上的血迹等，须保持器械台干燥。

　　d、医务人员应严格执行无菌技术操作原则和手卫生管理制度。

　　e、术者各项操作应面向无菌区域，需调换位置时应采取背对背方式进行。

　　f、术中使用无菌持物钳、无菌溶液等应一台次手术一更换。消毒剂有效期内使用，术中现用现取。

　　⑦、仪器设备器械管理基本要求：

　　a、仪器设备应去除外包装、彻底清洁后方可进入手术室，每次使用前应检查调试并彻底清洁消毒

　　b、病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管、面罩及螺纹管等器具应当一人一用一消毒或者灭菌，干燥或无菌保存；

　　c、喉镜与喉罩的消毒处理应按生产厂家提供的方法达到高水平消毒。

　　d、重复使用的器械等包括内镜、外来器械等应送交消毒供应室集中清洗灭菌，做好交接工作。连台手术的内镜在手术室内清洗消毒灭菌应符合要求，做好记录。

　　e、消毒灭菌设备使用符合要求，做好使用监测和记录。

　　⑧、手术室应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物等。

　　⑨、严格处理医疗废物，规范分类交接处置，登记资料保存3年。胎盘及死胎等规范处理并做好记录。

　　⑩、患者手术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或者其他需要隔离患者的手术应当在隔离手术间进行。实施手术时，遵循标准预防，并根据不同传播途径采取相应隔离措施，手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。疑似或确诊朊毒体、气性坏疽和突发原因不明病原体感染病人宜用一次性诊疗器械、器具和物品，使用后双层密闭封装焚烧、配备防渗透的手术衣、防护眼镜、面罩、外科口罩、医用防护口罩等防护用品，方便取用。医务人员应熟练掌握各种穿刺方法及锐利器械的操作、传递方法，遵守操作规程，防止职业暴露、洁净手术室管理基本要求：

　　a、洁净手术室房间的门应当保持关闭状态，不可同时打开出、入门；

　　b、医务人员应当在气流的上风侧进行无菌技术操作，有对空气产生污染的操作选择在回风口侧进行；

　　c、净化空调系统应当在手术前30分钟开启，手术过程中连续运行，直至清洁、消毒工作完成。Ⅰ级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后20分钟，Ⅲ级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后30分钟；

　　d、每周定期对设备层的新风机组设备进行彻底清洁，每两周对净化机组设备进行彻底清洁，并进行记录；新风机组粗效过滤器，每1-2月更换；中效过滤器每周检查，3个月更换；高效过滤器每年检查一次，当已经使用3年以上时更换。排风机组中的中效过滤器每年更换，发现污染和堵塞及时更换。

　　e、对洁净区域内的非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口，应当每周进行清洁，若有污染时应随时清洁。回风口每天擦拭清洁1次，每周清洁过滤网，如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。

　　f、对空调器内部加湿器和表冷器下的水盘和水塔，应当每周进行清洗去除污垢，并保持干燥清洁。

　　g、每月对空气净化效果监测并记录，结果符合要求。

　　医院内部控制制度 7

　　为了加强我院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》、《突发公共卫生事件应急条例》等相关文件的规定，制定本制度。

　　（一）医院感染管理组织机构

　　医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会；委员会下设医院感染管理科，配备感染预防和控制兼职人员(主要由医生、护士组成)；各临床医技科室成立医院感染管理小组，由科主任或副主任担任监控小组组长，监控成员由护长、一名医师和一名护士组成。

　　（二）医院感染管理工作制度

　　1.消毒产品的管理

　　消毒产品包括消毒剂、灭菌剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，医院感染管理科参与使用和用后处理的监督指导，包括产品购入的验证及质量控制，使用中的监测和一次性医疗用品用后处理的检查、监督和指导。

　　2.医务人员的手卫生管理

　　手卫生是预防和控制医院感染、保障病人和医务人员安全最重要、最简单、最有效、最经济的措施，我院应采取各种积极有效的措施来促进医务人员手卫生，以预防和降低医院感染的发生，提高医疗质量

　　（1）洗手与卫生手消毒的原则

　　1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。

　　2）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

　　（2）在下列情况下应根据上述原则，选择洗手或使用速干手消毒剂。

　　1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

　　2）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

　　3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。

　　4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。

　　5）接触患者周围环境及物品后。

　　6）处理药物或配餐前。

　　(3)在下列情况下应先洗手，然后进行卫生手消毒。

　　1)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

　　2）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

　　3.消毒与灭菌的管理

　　我院须执行国家有关规范、标准和规定，定期开展消毒与灭菌效果检测工作。有关工作人员应当接受消毒技术培训，掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒、隔离制度。

　　（1）诊疗器械、器具与物品必须符合以下要求：进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品进行灭菌；

　　接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品进行消毒。

　　（2）重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行消毒或灭菌。

　　（3）被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行本规程相关规定。

　　（4）耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒或灭菌。

　　（5）环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；

　　当受到患者血液、体液等污染时，应先去除污染物，再清洁与消毒。

　　（6）医疗机构消毒工作中使用的消毒产品应经卫生行政部门批准或符合相应标准技术规范，并应遵循批准使用的范围、方法和注意事项。

　　（7）内镜与微创器械的消毒和灭菌应按照卫生部《内镜与微创器械消毒灭菌质量评价指南(201l年试行)》的要求进行。

　　4.不同传播途径的疾病的隔离和预防

　　（l）在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径(接触传播、飞沫传播、空气传播和其它途径传播)，结合实际情况，制定相应的隔离与预防措施。

　　（2）一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应的传播途径的隔离与预防。

　　（3）隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。

　　（4）传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。

　　（5）受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室。

　　（6）建筑布局符合相关规定。

　　5.职业卫生防护管理

　　医院各级领导及全体医务人员应充分认识职业伤害的危险和做好职业防护的重要性，增强职业防护意识。同时我院应建立和完善职业安全监测制度。

　　（1）明确造成医务人员职业伤害的主要危险因素。

　　（2）医务人员在日常工作中要认真防范各种可能的危险因素，正确使用和处理各种消毒产品。采取包括手部卫生、标准预防、着装防护等在内的科学有效防护措施。

　　（3）医务人员发生职业暴露，应按照我院相关规定进行暴露后的处理、登记，接受指导。

　　（4）医务人员要重视个人保健，进行各类免疫预防接种，提高自身身体素质。

　　（5）医院各级领导要把医务人员的职业防护当成重要工作，在政策、技术、人力、物力上予以全力支持，切实保障医务人员的工作、健康安全。

　　6.抗菌药物的应用管理

　　合理使用抗菌药物的目的是既要有效地治疗和控制感染，又要防止宿主体内菌群失衡、毒副反应和细菌耐药性的产生。临床医务人员应当遵循用药原则应用抗菌药物。

　　(1)加强病原微生物检测和耐药性监测

　　抗菌药物的不合理应用是导致耐药菌产生过快、抗菌药物使用寿命缩短的重要原因，要求抗菌药物应用以病原学监测为基础。

　　(2)医院感染管理科协助药械科、医务科，对临床抗菌药物合理应用进行督导。

　　(3)医院院感染管理科定期检查临床科室抗菌药物应用的情况，反馈检查结果，并根据病原体对抗菌药物的耐药情况及时向药事委员会提出合理化的建议，采取限用或轮换使用的方法，以减少耐药菌的产生。

　　(4)临床科室应根据国家有关抗菌药物合理应用的指导原则和规范要求，结合本科室的具体情况制定本科室的抗菌药物合理应用细则，接受医院抗菌药物合理应用指导小组的监督、检查和指导。

　　7.多重耐药菌感染的预防和控制

　　多重耐药菌感染是医院感染治疗困难、药费昂贵和病死率高的主要原因，必须加强对多重耐药菌感染的预防和控制工作。

　　(1)加强医务人员手卫生。

　　(2)严格实施隔离措施，必须进行接触隔离，医生要下接触隔离医嘱，护士在单间隔离病房或床牌上挂接触隔离标识。

　　(3)首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。

　　(4)不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。

　　(5)切实遵守无菌技术操作规程。

　　(6)加强医院环境卫生管理。卫生洁具、医疗护理物品单独使用。

　　(7)加强抗菌药物的合理应用。

　　(8)加强对医务人员的教育和培训。

　　8.医院感染的监测和报告

　　(1)管理要求

　　1)建立有效的医院感染监测与报告制度，及时诊断并报告医院感染病例，针对导致医院感染的重点环节、重点人群、高危险因素，采用监控指标管理，控制或降低医院感染的风险。并将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。

　　2)培养医院感染管理兼职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。临床科室交班时应将本科有感染病例作为交班内容之一，在查房和护理病人时，应对易感人群进行重点观察。发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。

　　3)制定切实可行的医院感染监测计划，主要包括人员、方法、对象、时间等。

　　4)发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的'规定进行报告和处理。

　　5)按以下要求开展全院综合性监测和目标性监测，及时发现医院感染暴发倾向和隐患：

　　①开展全院综合性监测。

　　②开展目标性监测，目标性监测持续时间连续6个月以上。

　　③医院感染患病率调查每年至少开展1次。

　　6)人员与设施要求

　　①人员要求

　　按100张实际使用病床，配备1名医院感染兼职人员；兼职人员接受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练。

　　②设施要求

　　在医院信息系统建设中，不断完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。

　　(2)医院感染监测

　　①医院感染监测方法：根据监测范围，分为全院综合性监测和目标性监测。

　　②医院感染调查。

　　（3）医院感染报告

　　①按《医院感染报告制度》进行报告。

　　②各科室院感监控医师应承担本科室与医院感染病例诊断、预防与控制工作，做好相关登记。

　　③医院感染管理科每日对科室上报病例情况进行核实，每月进行统计、分析。

　　④医院感染管理兼职人员通过前瞻性调查和目标性监测，查阅各科室住院病历等，发现医院感染病例并督促报告。

　　9.各科室/部门环境卫生和消毒灭菌效果监测

　　(1)消毒灭菌是预防医院感染的重要措施之一，为了评价我院消毒设备运转是否正常、消毒药剂是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否达标，在我院开展必要的消毒、灭菌效果监测。

　　(2)医院消毒效果监测时需遵循以下原则：监测人员需经过专业培训，掌握一定的消毒知识，熟悉消毒设备和药剂性能，具备熟练的检验技能；选择合理的采样时间(消毒后、使用前)；严格遵循无菌操作。

　　10.医疗废物的管理

　　为了防止疾病传播，保护环境，保障人体健康，我院须加强医疗废物的安全管理。

　　(1)各科室或部门应遵照卫生部和国家环保总局发布的《医疗废物管理条例(20xx)》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法(20xx)》、《医疗废物管理行政处罚办法(20xx)》、《医疗废物分类目录(20xx)》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定(20xx)》、《医院污水处理技术指南（20xx）》等相关规定，对医疗废物进行分类、收集、运送。医院感染管理部门定期或不定期检查和监督垃圾的分类收集运送情况。

　　（2）污水的处理：污水的消毒、净化工作由总务部具体实施，医院感染管理科定期检查其工作记录、排放水的抽检结果。

　　11.医院感染相关知识和技能的培训。

　　（1）医院感染管理科负责全院性医院感染预防和控制知识的培训。

　　（2）内容包括管理知识和专业知识。

　　1）管理知识：医院感染管理相关的法律法规、规章、规范等。

　　2）专业知识：根据专业、职业特点决定，主要有无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒产品正确使用和标准预防、多重耐药菌感染预防和控制，控制医院感染的基础卫生学、手卫生规范、职业暴露的预防等知识。

　　(3)培训的方式

　　1)由专职人员以继续教育形式进行培训后进行考核。

　　2)发放相关学习资料，由各科室/部门组织学习后进行考核。

　　12.工作质量与安全的管理

　　将医院感染管理纳入总体工作规划和质量与安全管理目标。

　　13.各项措施的落实管理

　　(1)全体员工应学习并熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度和要求并执行，将医院感染的预防和控制贯彻到医疗服务中去。

　　(2)各科室应该根据本管理制度制定自身的医院感染预防与控制工作实施计划并落实。

　　(3)院级、科级医院感染管理组织应经常监督检查相关制度的落实情况，对发现的问题和缺陷应及时反馈，持续改进。

　　14.医院感染管理信息发布的形式和渠道

　　我院医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组等通过以下形式和渠道发布医院感染管理信息。

　　(1)发布形式

　　1)口头形式，包括当面、电话等。

　　2)书面形式，包括文件、宣传字画、条幅等。

　　3)网络形式，包括即时消息、电子邮件等。

　　4)会议形式，根据实际工作需要召开的各类会议。

　　（2）发布渠道

　　1）医院办公网（OA办公系统）。

　　2）微信平台。

　　3）院务公开宣传栏、电子屏幕公告栏、院刊、简报等图文信息发布工具。

　　4）院务会、中层干部部、科内会议、职工代表大会等会议。

　　15.紫外线灯消毒管理制度

　　31、紫外线安装规范，按每1.5w/m规格安装。

　　2、在使用过程中，应保持紫外线灯表面的清洁，一般每周用酒精棉球擦试一次，发现灯管表面有灰尘、油污时，应随时擦试。

　　3、房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾。

　　4、用紫外线消毒物品时，应直接照射物品表面，且应达到足够的照射剂量。新灯管≥2290uw/cm，旧灯管≥70uw/cm，否则不得使用。

　　5、不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。

　　6、每日照射一次，每次30分钟。

　　7、每次照射要做好登记，累计好使用时间，超过1000小时即报废。记上日期、消毒时间、签名。

　　医院内部控制制度 8

　　一、根据审核后的原始凭证，正确地编制记账凭证。首先要重视填制记账凭证工作，杜绝不附原始凭证的记账凭证。往来账的许多问题都是从记账凭证开始的。无论是冲账、更正，还是转账调整，都应有外来或自制的原始凭证，哪怕是公函、协议、说明等，要求能正确、全面反映该项账务处理的原因和根据。

　　二、及时、准确地登记往来明细帐簿，往来科目的设置要灵活掌握，避免相同的业务和单位记到不同往来账中，而造成对账的不便和统计数据的遗漏。

　　三、往来金额不要随意捏合，应按会计制度要求，每笔经济业务做一笔会计分录，为单位之间核对往来账打下良好的基础。应杜绝数笔经济业务合做一笔会计分录的现象，以保证按记账凭证登记的是名符其实的明细账。

　　四、定期核对往来账，做好对账记录。对账是往来账管理的'重要方面。会计要定期对账，认真填制《余额调节表》，通过核对账目，如有不符，应查明原因，及时处理。而且通过交流，达到往来账核算方法的相互照应，使双方核算更准确、对账更方便。

　　五、加强往来账的分析。按会计制度规定，应收和预付款项是医院资产的一个重要组成部分，它包括发生的各项债权。而应付和预收款项又是负债的重要方面，是发生的各种债务。从往来账的核算来看，可以反映企业的债权、债务情况。通过往来账的分析，可深刻揭示企业债权、债务所存在的问题，评价其是否合理、是否存在不良资产、遵照一贯性原则、合理确定坏账准备的计提方法和比例。建立坏账审批制度，严格地避免和控制“呆账”。对于逾期的应收款及时督促催收。对长期无人追索的应付款项进行调查，确属不需付的帐款，应报有关领导部门批准，及时进行帐务调整。为改善经营管理，提出合理化建议。往来账的管理对加速资金回笼、提高资金使用效率有着极其重要的作用。