诊所医保内部的管理制度（通用17篇）
在快速变化和不断变革的今天，我们每个人都可能会接触到制度，制度是一种要求大家共同遵守的规章或准则。到底应如何拟定制度呢？以下是小编精心整理的诊所医保内部的管理制度，希望能够帮助到大家。
诊所医保内部的管理制度 1
一、总则
为加强诊所医疗保险管理工作，保障参保人员合法权益，规范医疗服务行为，确保医保基金安全合理使用，根据国家和地方有关医疗保险政策法规，结合本诊所实际情况，制定本制度。
诊所医保管理工作遵循 “以病人为中心、因病施治、合理检查、合理用药、合理收费” 的原则，将医保服务纳入诊所日常管理工作的重要内容，严格执行医保相关规定，接受医保部门的监督检查。
二、医保管理组织与职责
成立医保管理小组
诊所设立医保管理小组，由诊所负责人担任组长，成员包括医疗业务骨干、财务人员、药剂人员等。医保管理小组负责诊所医保管理工作的组织领导、协调和监督。
医保管理小组职责
学习、宣传和贯彻执行医保政策法规，制定诊所医保内部管理制度和工作流程，并组织实施和监督检查。
负责与医保经办机构的沟通协调，及时处理医保工作中的各类问题，如医保信息变更、费用结算申报等。
组织开展诊所医保业务培训，包括医保政策解读、诊疗规范培训、报销流程培训等，提高全体员工的医保服务意识和业务水平。
对诊所医保服务质量进行定期评估和考核，建立医保服务质量考核档案，将考核结果与员工绩效挂钩，激励员工提高医保服务质量。
监督检查诊所医保报销凭证的真实性、完整性和合规性，防止欺诈骗保行为的发生，对违规行为及时进行纠正和处理，并向医保经办机构报告。
三、医保服务管理
参保人员就医管理
诊所工作人员在接诊参保人员时，应认真核对参保人员的医保卡或医保电子凭证、身份证等有效证件，确认参保人员身份信息无误后，进行挂号登记。
详细询问参保人员的病情，如实记录病历，按照医保规定的诊疗项目、药品目录和医疗服务设施范围进行诊治，因病施治，合理用药，合理检查，合理收费。不得为参保人员提供与病情无关的检查、治疗和药品。
严格掌握住院指征，对于符合住院条件的参保人员，应及时办理住院手续，并按照医保住院管理规定进行管理。对于不符合住院条件的参保人员，不得违规收治住院。
诊疗项目管理
诊所开展的诊疗项目应符合医保规定的诊疗项目目录范围。对于新增诊疗项目，应及时向医保经办机构申报，经审核批准后方可纳入医保报销范围。
严格按照诊疗项目的.操作规程和收费标准进行操作和收费，不得分解收费、重复收费、超标准收费。对于医保报销范围内的诊疗项目，应按照规定的报销比例进行报销；对于医保报销范围外的诊疗项目，应事先告知参保人员，并征得其同意后方可实施，费用由参保人员自付。
药品管理
诊所配备的药品应符合医保规定的药品目录范围。按照药品集中采购制度的要求，从合法的药品供应渠道采购药品，并建立药品采购验收记录。
严格执行药品处方管理制度，医生开具处方应符合医保用药规定，合理用药，不得开具大处方、人情方。处方应书写规范，内容完整，包括患者姓名、性别、年龄、病历号、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名等信息。
药师应按照处方调配药品，认真审核处方的合理性和合法性，对不符合医保用药规定的处方，应及时与医生沟通并予以纠正。发药时应向患者详细交代药品的用法用量、注意事项等信息。
对医保报销范围内的药品，应按照规定的报销比例进行报销；对于医保报销范围外的药品，应事先告知参保人员，并征得其同意后方可销售，费用由参保人员自付。
四、医保费用结算管理
费用结算流程
参保人员在诊所就医结束后，凭医保卡或医保电子凭证、病历、处方、检查检验报告等相关资料到收费处进行费用结算。收费人员应按照医保规定的报销比例和报销范围，准确计算参保人员的自付费用和医保报销费用，并开具正规的收费票据。
医保报销费用由诊所定期向医保经办机构申报结算。诊所应按照医保经办机构规定的结算周期和结算方式，如实填写费用结算申请表，附上相关的费用明细清单、发票等资料，报送医保经办机构审核。医保经办机构审核通过后，将医保报销费用拨付给诊所。
费用审核与控制
诊所医保管理小组应定期对医保费用结算情况进行审核，检查费用结算的准确性和合规性，发现问题及时予以纠正。重点审核医保报销凭证的真实性、完整性，诊疗项目和药品的使用是否符合医保规定，报销比例和报销金额是否计算正确等。
建立医保费用预警机制，对医保费用的增长情况进行实时监控。当医保费用出现异常增长时，应及时分析原因，采取相应的控制措施，如调整诊疗方案、规范用药行为、加强费用审核等，确保医保费用的合理使用。
五、医保信息管理
信息系统建设与维护
诊所应建立完善的医保信息管理系统，实现与医保经办机构信息系统的互联互通，确保医保数据的及时传输和准确共享。信息系统应具备挂号登记、诊疗收费、费用结算、医保报销申报、信息查询统计等功能，满足医保管理工作的需要。
安排专人负责医保信息系统的日常维护和管理，定期对信息系统进行升级更新，保障信息系统的安全稳定运行。做好数据备份工作，防止数据丢失。
信息录入与管理
诊所工作人员在为参保人员提供医疗服务过程中，应准确、完整地将参保人员的基本信息、诊疗信息、费用信息等录入医保信息系统。信息录入应遵循及时性、准确性和完整性原则，不得随意篡改或删除医保数据。
加强对医保信息的保密管理，妥善保管参保人员的医保信息资料，防止信息泄露。未经授权，不得向任何单位和个人提供参保人员的医保信息。
六、医保监督与考核
内部监督检查
诊所医保管理小组应定期或不定期对医保服务工作进行内部监督检查，检查内容包括医保政策执行情况、诊疗服务规范情况、费用结算情况、信息管理情况等。检查方式可采用现场检查、病历抽查、数据分析等。
对内部监督检查中发现的问题，应及时下达整改通知书，要求相关部门或人员限期整改。对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到有效解决。对屡教不改或造成严重后果的违规行为，应按照诊所相关规定进行严肃处理，并追究相关人员的责任。
接受外部监督
诊所应积极配合医保经办机构、卫生健康行政部门等上级部门的监督检查，如实提供医保相关资料和数据，不得隐瞒、拒绝或阻碍检查。对上级部门检查中发现的问题，应认真落实整改措施，并及时反馈整改情况。
设立医保投诉举报电话和邮箱，接受参保人员和社会各界的监督。对参保人员的投诉举报，应及时进行调查处理，并将处理结果反馈给投诉举报人。对涉及欺诈骗保等违法违规行为的投诉举报，应及时向医保经办机构或相关部门报告。
七、违规处理
对于诊所工作人员违反医保政策法规和诊所内部管理制度的行为，根据情节轻重，给予批评教育、警告、罚款、暂停医保服务资格、解除劳动合同等处理措施。构成犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任。
违规行为包括但不限于以下几种：
伪造、变造医保报销凭证，骗取医保基金的；
为参保人员提供虚假医疗服务，虚记费用、串换项目、分解收费等；
违反医保用药规定，超范围用药、滥用抗生素、过度输液等；
违反医保住院管理规定，挂床住院、分解住院、将不符合住院条件的参保人员收治住院等；
泄露参保人员医保信息，造成不良后果的；
拒绝为参保人员提供医保服务或推诿参保患者的；
其他违反医保政策法规和诊所内部管理制度的行为。
八、附则
本制度由诊所医保管理小组负责解释。
本制度自发布之日起施行。如有与国家和地方医保政策法规相抵触的，以国家和地方政策法规为准，并及时修订本制度。
诊所医保内部的管理制度 2
一、总则
为规范诊所医疗保险服务行为，确保医保基金安全合理使用，保障参保人员的合法权益，根据国家、省、市有关医疗保险政策法规，结合本诊所实际情况，特制定本管理制度。
本制度适用于诊所内所有涉及医疗保险服务的部门、岗位及工作人员。
二、医保管理组织架构与职责
成立医保管理领导小组，由诊所负责人担任组长，成员包括医疗业务骨干、财务人员等。医保管理领导小组全面负责诊所医保工作的领导、组织、协调和监督。
制定诊所医保工作的发展规划、年度计划和工作目标，并组织实施。
定期召开医保工作会议，研究解决医保工作中存在的重大问题。
组织开展医保政策法规培训和宣传教育活动，提高全体工作人员的医保意识和业务水平。
负责与医保经办机构的沟通协调，及时处理医保工作中的各类事务。
设立医保管理办公室，作为医保管理领导小组的日常办事机构，配备专职医保管理人员。医保管理办公室具体负责诊所医保工作的日常管理和业务操作。
贯彻执行国家、省、市医保政策法规和诊所医保管理制度，制定并完善内部医保工作流程和操作规范。
负责医保患者的就医管理，包括身份审核、挂号、就诊、结算等环节的规范操作。
对诊所医保费用的使用情况进行实时监控和统计分析，定期向医保管理领导小组汇报医保费用结算情况和费用控制指标完成情况。
组织开展医保病历质量检查和评估，确保医保病历书写规范、完整、准确，符合医保报销要求。
处理医保患者的投诉和举报，及时反馈处理结果，维护诊所的良好形象和参保人员的合法权益。
各科室负责人为本科室医保工作的第一责任人，负责本科室医保政策法规的贯彻落实和医保服务质量的管理。
组织本科室医务人员学习医保政策法规和业务知识，提高医保服务意识和业务水平。
监督本科室医务人员严格按照医保政策法规和诊所医保管理制度开展医疗服务活动，规范医疗行为，杜绝违规现象发生。
负责本科室医保费用的合理控制，按照诊所下达的`医保费用控制指标，合理安排医疗资源，优化诊疗方案，降低医疗成本。
配合医保管理办公室做好本科室医保工作的日常管理和监督检查，及时整改存在的问题。
三、医保患者就医管理
医保患者就医时，应主动出示本人医保卡或医保电子凭证，经挂号处工作人员认真核对身份信息无误后，办理挂号手续，并在病历上加盖 “医保” 专用章。
接诊医生应首先询问患者是否为医保参保人员，并再次核对患者身份信息与医保卡或医保电子凭证是否一致。在诊疗过程中，严格按照医保 “三个目录”（药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录）的规定，合理检查、合理治疗、合理用药，严禁超范围、超标准诊疗。
医生开具处方和检查、检验申请单时，应注明医保报销类别（甲类、乙类、自费等），并向患者告知相关医保政策和自付费用情况，征得患者同意并签字确认。对于自费药品、诊疗项目和医疗服务设施，应事先向患者说明，并签订自费项目知情同意书。
医保患者的住院管理应严格按照医保部门的规定执行。住院患者需在入院 24 小时内持医保卡或医保电子凭证办理住院登记手续，医保管理办公室工作人员应及时将患者信息录入医保信息系统，并核实患者的医保待遇资格。住院期间，医生应根据患者病情合理安排治疗方案，严格控制住院天数和费用。患者出院时，医生应及时开具出院小结和出院带药处方，医保管理办公室工作人员按照医保报销政策为患者办理出院结算手续，打印医保结算清单，患者或其家属签字确认。
四、医保费用结算管理
诊所应严格按照医保部门规定的结算方式和结算周期，与医保经办机构进行医保费用结算。医保管理办公室应及时、准确地向医保经办机构报送医保费用结算报表和相关资料，确保医保费用结算工作的顺利进行。
医保费用结算实行 “总量控制、定额管理、超支分担、结余留用” 的原则。诊所应根据医保部门下达的医保费用控制指标，合理控制医保费用支出，确保医保费用不超支。对于医保费用超支部分，诊所应按照医保部门规定的分担比例承担相应费用；对于医保费用结余部分，诊所可按照规定提取一定比例的奖励基金，用于奖励医保工作成绩突出的科室和个人。
医保管理办公室应建立健全医保费用结算台账，对医保费用的收入、支出、结算等情况进行详细记录和统计分析，定期与财务部门核对账目，确保医保费用结算数据的准确性和一致性。
加强医保费用结算的审核和监督工作。医保管理办公室应定期对医保费用结算情况进行自查自纠，发现问题及时整改。同时，积极配合医保经办机构的审核和检查工作，如实提供相关资料和数据，自觉接受医保部门的监督管理。
五、医保药品与诊疗项目管理
诊所应严格按照医保药品目录和诊疗项目目录的规定，采购、使用药品和诊疗项目。医保管理办公室应建立医保药品和诊疗项目数据库，对医保药品和诊疗项目的信息进行动态管理，及时更新目录内容，确保诊所使用的药品和诊疗项目符合医保报销要求。
药品采购部门应优先选择医保定点供应商采购医保药品，并严格按照药品采购流程和规范进行操作。在药品入库验收时，应认真核对药品的名称、规格、剂型、产地、价格等信息，确保与医保药品目录一致。对于非医保药品，应单独存放，明确标识，严禁与医保药品混淆使用。
医生在开具处方和检查、检验申请单时，应严格按照医保药品目录和诊疗项目目录的规定选择药品和诊疗项目，不得开具目录外药品和诊疗项目。如因病情需要使用目录外药品或诊疗项目，应按照医保部门规定的审批程序办理审批手续，并向患者说明情况，征得患者同意。
医保管理办公室应定期对医保药品和诊疗项目的使用情况进行统计分析，监测医保药品和诊疗项目的费用占比、使用频率等指标，及时发现异常情况并进行调查处理。对于不合理使用医保药品和诊疗项目的行为，应按照诊所相关规定进行严肃处理。
六、医保信息系统管理
诊所应建立健全医保信息系统安全管理制度，加强医保信息系统的硬件设备、软件系统、网络通信等方面的安全防护，确保医保信息系统的稳定运行和数据安全。
医保管理办公室应指定专人负责医保信息系统的日常维护和管理工作，包括系统数据备份、恢复、更新、优化等操作，及时处理系统故障和异常情况，保障医保信息系统的正常运行。
严格遵守医保信息系统的操作权限管理规定，按照不同岗位的工作职责和业务需求，合理设置系统操作权限，严禁越权操作。工作人员应妥善保管自己的系统登录账号和密码，定期更换密码，防止账号密码泄露。
医保信息系统应与医保经办机构的信息系统实现实时联网对接，确保医保数据的及时传输和共享。医保管理办公室应按照医保部门的要求，准确、完整地采集和上传医保患者的就医信息、费用明细等数据，同时及时下载医保政策法规、报销标准等信息，保证医保信息系统数据的准确性和时效性。
七、医保政策法规培训与宣传
诊所应定期组织全体工作人员开展医保政策法规培训活动，培训内容包括医保政策法规解读、医保报销流程、医保服务规范、医保费用控制等方面。培训形式可采用集中授课、专题讲座、案例分析、在线学习等多种方式，确保培训效果。
新入职员工应在上岗前接受医保政策法规培训，经考核合格后方可上岗。在职员工应每年至少参加一次医保政策法规培训，不断更新知识，提高业务水平。
加强医保政策法规的宣传教育工作，通过诊所宣传栏、宣传手册、电子显示屏、微信公众号等多种渠道，向参保人员宣传医保政策法规、就医流程、报销标准等信息，提高参保人员的医保知晓率和满意度。
医保管理办公室应设立咨询电话和投诉邮箱，及时解答参保人员的医保咨询，处理参保人员的投诉和举报，接受社会监督。
八、监督与考核
医保管理领导小组应定期对诊所医保工作进行监督检查，检查内容包括医保管理制度的执行情况、医保服务质量、医保费用控制情况、医保信息系统运行情况等方面。检查方式可采用定期检查与不定期抽查相结合、内部检查与外部检查相结合的方式，确保监督检查工作的全面性和有效性。
建立健全医保工作考核机制，将医保工作纳入诊所内部绩效考核体系，对各科室及工作人员的医保工作业绩进行量化考核。考核指标包括医保政策法规执行情况、医保服务质量评价、医保费用控制指标完成情况、医保病历质量等方面。考核结果与科室及工作人员的绩效奖金、评先评优、职称晋升等挂钩，激励全体工作人员积极做好医保工作。
对违反医保政策法规和诊所医保管理制度的科室及个人，应按照诊所相关规定进行严肃处理。情节较轻的，给予批评教育、警告、罚款等处分；情节严重的，暂停医保服务资格、解除劳动合同，并依法追究相关法律责任。同时，对违规行为涉及的医保费用，应按照医保部门的要求予以追回。
九、附则
本管理制度如与国家、省、市医保政策法规相抵触，以国家、省、市医保政策法规为准，并及时对本管理制度进行修订和完善。
本管理制度由诊所医保管理领导小组负责解释。
本管理制度自发布之日起施行。
诊所医保内部的管理制度 3
本制度旨在规范诊所的医保服务行为，确保医保基金的安全、合理使用，保障参保患者的合法权益，提高医保服务质量和管理水平。依据国家及地方相关医保法律法规、政策规定，并结合本诊所实际情况制定。
一、医保管理组织架构
医保管理领导小组
由诊所负责人担任组长，全面负责医保管理工作的决策与领导。
成员包括医疗科室主任、护士长、财务主管、药房负责人等。领导小组定期召开会议，研究解决医保工作中的重大问题，制定医保管理策略与工作计划。
医保管理办公室
具体执行医保政策法规在诊所的落实，制定相关实施细则和操作流程。
与医保经办机构保持密切联系，及时处理医保业务往来，如参保信息变更、费用申报、审核反馈等。
组织开展医保业务培训与宣传活动，提高全体员工的医保意识和业务技能。
对诊所医保服务进行日常监督检查，收集、整理和分析医保数据，定期向领导小组汇报医保工作情况。
设立专门的医保管理办公室，配备专职医保管理人员。其职责包括：
二、医保服务规范
参保患者接诊流程
患者挂号时，前台工作人员应首先询问患者是否为参保人员，并认真核对医保卡或医保电子凭证、身份证等有效证件信息，确保信息准确无误后进行挂号登记，并在病历上注明参保类别。
接诊医生应再次核实患者参保身份，详细询问病史、症状等，进行全面的体格检查，按照医保规定的诊疗范围和临床路径制定合理的诊疗方案。
医生开具检查、检验、治疗和用药医嘱时，应严格遵循医保目录规定，优先选用医保报销范围内的`项目和药品。对于自费项目和药品，必须事先向患者或家属详细说明，并征得其书面同意。
诊疗服务质量管理
诊所应建立健全医疗质量管理制度，确保医保参保患者能够享受到安全、有效、规范的医疗服务。
严格执行医疗技术操作规程，规范病历书写，病历应完整记录患者的病情、诊断、治疗过程、检查检验结果等信息，以备医保审核。
加强对检查、检验项目的质量控制，确保检查检验结果的准确性和可靠性。合理安排患者的检查检验顺序，避免不必要的重复检查。
按照医保规定的住院标准收治患者，不得将不符合住院条件的患者收治住院，不得分解住院或挂床住院。住院患者应接受规范的住院治疗和护理服务，医生应根据患者病情变化及时调整诊疗方案。
三、医保药品与诊疗项目管理
医保药品管理
诊所药房应严格按照医保药品目录配备药品，建立药品采购、验收、储存、调配、发放等管理制度。
采购药品时，应从合法的药品配送企业进货，并留存相关票据和记录。确保药品的质量和供应，不得采购和使用假冒伪劣药品。
医生开具处方时，应根据患者病情合理用药，严格控制药品的用法用量、用药疗程。不得开具与患者病情无关的药品，不得超剂量、超范围用药。
药师应认真审核处方，对不符合医保规定的处方应及时与医生沟通并予以纠正。调配药品时，应严格按照操作规程进行，确保药品发放准确无误。
医保诊疗项目管理
诊所开展的诊疗项目应在医保规定的诊疗项目目录范围内。新增诊疗项目应按照医保部门的规定进行申报和审批，未经批准不得擅自开展。
严格按照诊疗项目的收费标准收费，不得分解收费、重复收费或提高收费标准。对诊疗设备应定期进行维护和校准，确保设备的正常运行和检查结果的准确性。
医生在选择诊疗项目时，应根据患者的病情和实际需要，遵循合理检查、合理治疗的原则。不得为谋取私利而过度检查或过度治疗。
四、医保费用结算管理
门诊费用结算
参保患者在门诊就医结束后，持医保卡或医保电子凭证到收费处结算。收费人员应按照医保政策规定，准确计算患者的自付费用和医保报销费用。
医保报销费用应即时结算，直接从医保基金中扣除，患者只需支付自付部分。收费处应开具正规的医疗收费票据，票据上应注明医保报销金额、自付金额等信息。
每日门诊结算结束后，收费人员应将医保报销数据及时上传至医保信息系统，并整理好相关票据和结算报表，交医保管理办公室审核存档。
住院费用结算
参保患者住院时，应缴纳一定数额的住院押金。住院期间，费用按照实际发生情况进行记账。
患者出院时，收费人员应根据医保政策规定，计算患者的住院总费用、医保报销金额和自付金额。医保报销金额由医保经办机构审核后拨付给诊所，患者结清自付部分后即可办理出院手续。
医保管理办公室应在患者出院后规定时间内，将住院费用结算资料报送医保经办机构审核。审核过程中，如发现问题应及时与医保经办机构沟通解决。
五、医保信息管理
医保信息系统建设与维护
诊所应配备符合医保要求的信息系统，实现与医保经办机构信息系统的互联互通。信息系统应具备患者信息管理、诊疗项目收费管理、医保结算管理、数据统计分析等功能。
安排专业的信息管理人员负责医保信息系统的日常维护和管理，定期对系统进行升级和优化，确保系统的安全稳定运行。做好数据备份工作，防止数据丢失或损坏。
医保信息录入与保密
诊所工作人员在为参保患者提供医疗服务过程中，应准确、及时地将患者信息、诊疗信息、费用信息等录入医保信息系统。信息录入应遵循规范、完整、准确的原则，不得随意篡改或删除数据。
加强对医保信息的保密管理，制定信息保密制度。未经授权，任何人不得泄露参保患者的医保信息。对违反信息保密规定的人员，应依法追究其责任。
六、医保监督与考核
内部监督检查机制
医保管理办公室应定期或不定期对诊所的医保服务工作进行监督检查。检查内容包括医保政策执行情况、诊疗服务规范情况、药品和诊疗项目管理情况、费用结算情况、信息管理情况等。
检查方式可采用现场检查、病历抽查、数据分析等。对检查中发现的问题，应及时下达整改通知书，要求相关部门或人员限期整改。整改情况应进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决。
建立医保服务质量考核制度，将医保服务质量与员工绩效挂钩。考核指标包括医保政策知晓率、医保报销准确率、患者满意度等。对考核优秀的员工给予奖励，对考核不合格的员工进行培训或处罚。
外部监督与投诉处理
诊所应积极配合医保经办机构、卫生健康行政部门等上级部门的监督检查，如实提供相关资料和数据，不得隐瞒、拒绝或阻碍检查。对上级部门检查中提出的问题，应认真整改并及时反馈整改情况。
设立医保投诉举报电话和邮箱，方便参保患者和社会各界对诊所医保服务进行监督。对投诉举报应及时受理并进行调查处理，将处理结果反馈给投诉举报人。对涉及欺诈骗保等违法违规行为的投诉举报，应及时移交相关部门处理。
七、违规处理
对于诊所工作人员违反医保政策法规和本管理制度的行为，视情节轻重给予相应的处罚。处罚措施包括警告、罚款、暂停医保服务资格、解除劳动合同等。构成犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任。
常见的违规行为包括但不限于：
伪造、变造医保报销凭证，骗取医保基金。
为参保患者提供虚假医疗服务，如虚记费用、串换药品或诊疗项目、分解住院等。
违反医保用药规定，超范围用药、滥用抗生素、过度输液等。
未按规定核对参保患者身份信息，导致医保基金错误支付。
泄露参保患者医保信息，造成不良后果。
八、附则
本制度由诊所医保管理领导小组负责解释和修订。
本制度自发布之日起施行。如遇国家或地方医保政策法规调整，本制度应及时进行相应修改。
诊所医保内部的管理制度 4
一、诊所医保内部管理制度
1.制度执行与内部审查
建立科学合理的医保内部管理制度，是保障诊所医保正常运作的前提之一。因此，必须贯彻制度并加强内部审查。首先，应明确医保管理的各个环节，如前台信息登记、医生开具处方、药房发药等，制定相应的操作规程，并建立记录和查询机制，这样才能确保医保资金的合理使用和监管。其次，应每年对诊所医保经办人员的工作作出评价，对不符合规定要求的人员进行明确评估和考核。
2.建立完善的档案管理制度
目前医保事项繁多，病人信息量大，建立完善的档案管理制度，是诊所医保管理的重要环节。包括病人的证件信息、住址、电话等，而且在医保报销工作中还需诊疗记录、处方明细代，中药饮片质量及有效成分分析，以及抗生素使用偏多的分析等方面记录完整，以便于病人来急诊时能够及时找到其病历资料，并对诊所的救治质量进行及时的调查和反馈。
二、诊所财务制度
1.严格控制门诊收费及医保报销业务
对于门诊收费和医保报销业务，必须保证其合法、规范，严格控制诊所财务风险。在门诊收费方面，要规范行为，遵守政策措施，正确开票，避免乱收费、重复收费等情况的'出现。在医保报销方面，要遵守政策，严格按照规定的医保项目进行操作。诊所还应定期对医保报销业务进行盘点，确保数据的准确性。
2.建立科学合理的财务管理制度
在财务管理方面，诊所要建立科学合理的财务管理制度，包括工资、福利、税费等方面的财务管理制度，这将有助于规范诊所的财务管理行为，确保财务的安全性和稳定性。同时，诊所还应通过提高经济效益，优化资源配置等措施，提高诊所的经济效益水平，为诊所的稳定发展提供保障。
诊所医保内部的管理制度 5
患者管理制度：
注册和信息管理：患者的基本信息收集、存档和维护。
病历管理：确保医疗记录的准确性和完整性，遵循隐私保护规定。
医保报销流程：
报销申请：明确报销条件、流程和所需材料。
审核机制：设立专门的审核小组，确保报销申请的合规性和真实性。
医疗服务质量管理：
医疗质量控制：定期评估医疗服务质量，确保符合标准。
患者满意度调查：收集患者反馈，持续改进服务。
财务管理制度：
预算管理：合理制定和控制诊所的预算。
支出监控：确保医保资金的合理使用，定期审计财务报表。
人员培训与管理：
医疗人员培训：定期开展政策法规、医疗技能和服务流程的培训。
绩效考核：建立科学的`考核体系，提高员工工作积极性。
合规与监督机制：
内部审计：定期检查各项制度的执行情况。
纠错机制：发现问题及时纠正，确保合规性。
诊所医保内部的管理制度 6
1、医保政策遵循：确保所有工作人员了解并遵守国家和地方的医疗保险政策，包括相关法规、标准和流程。
2、患者信息管理：建立患者档案管理系统，妥善存储和保护患者的个人信息和医疗记录，确保信息的安全和隐私。
3、医保申请流程：明确医保报销申请的流程，包括患者资格审核、申报材料准备和提交、审核时间、结果反馈等。
4、费用管理：制定收费标准，明确就诊项目的.医保支付范围，做好账务管理，对接医保信息系统，方便进行费用结算和报销。
5、培训与督导：定期对员工进行医保相关知识的培训，加强对医保政策的理解和应用，确保工作规范。
6、投诉与反馈机制：建立患者投诉和反馈渠道，及时处理问题，改进服务质量。
7、内部审计与监督：定期进行内部审计，检查医保管理的合规性和效率，确保制度的落实。
诊所医保内部的管理制度 7
1、医保政策遵循：确保诊所的运营符合国家和地方的医保政策，包括患者的资格审查、报销流程和药品目录等。
2、患者管理：
信息登记：患者在诊所就诊时，需进行实名登记，录入医保信息和个人基本资料。
医保资格审核：对前来就诊的患者进行医保资格审核，确保其能够享受相应的医保待遇。
3、医疗服务质量控制：
服务流程标准化：建立标准化的诊疗流程，确保医疗服务的'质量和效率。
定期培训：对医务人员进行定期培训，提升他们对医保政策和服务流程的理解和执行能力。
4、财务管理：
费用明细记录：详细记录所有医保报销项目和费用，确保透明和可追溯。
报销流程管理：设定清晰的报销流程，确保及时、准确地向医保部门申请报销。
5、监督与评估：定期对医保内部管理进行评估和监督，确保制度的有效性，并及时调整以适应政策变化。
6、信息化管理：通过信息系统管理患者数据、费用记录等，提高管理的效率和准确性。
诊所医保内部的管理制度 8
为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：
1、对医保患者要验证卡、证、人。
2、定期对在院患者进行查房，并有记录。
3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。
4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。
5、建立会诊制度，控制收治患者的'转院质量。
6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。
7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。
8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。
9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。
10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。
11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。
诊所医保内部的管理制度 9
一、政策宣传制度
1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。
2、宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，向患者发放医保住院须知；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。
二、医保培训制度
医保办负责全院性社会医疗保险政策法规学习培训工作，对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，医保办应及时组织全院有关人员学习培训。
1、对医保窗口单位进行岗前培训及对医保医务人员进行在职培养培训。岗前培训的内容主要是学习医保规章制度、基本医疗保险流程知识，医保收费操作技能，基本的医疗专业知识，以便较快地适应医保收费工作。
2、医保医务人员在职培训的主要内空容是从实际出发，更新医保专业知识，学习医保业务知识和相关政策。
3、医保工作人员培训要按计划分批分阶段，每季度一次按不同的医保业务知识和医保政策需要进行培训，要结合实际，注重实用性，逐步提高医疗保险工作质量。
4、本院其它人员也应根据本职工作的.实际需要参加相应的医保知识培训。
（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。
（2）每月一次对医保专管员进行培训。
（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。
诊所医保内部的管理制度 10
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的.各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、每天做到登录市医保管理中心QQ群，及时准确掌握医保信息，规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在的问题及时做好整改。
7、每日一次进入《宁波医保中心——内网首页》、《慈溪市医疗申报审核登陆界面》掌握医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额结算、医保结算剔除通知等，针对出现的问题及时提出整改方案。
诊所医保内部的管理制度 11
一、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。
三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的.自查、抽查、考核、监测和分析。
四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。
五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。
六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。
七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。
八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。
九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。
十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。
十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医
十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
诊所医保内部的管理制度 12
1、在院长的领导下负责医院医疗保险管理工作。
2、积极开展医疗保险所涉及的`各项工作。
3、认真履行《基本医疗保险定点服务协议》及各项配套管理规定。
4、主动向院长反馈医保运行情况，积极协调处理临床、门诊、药剂、财务、计算机等相关部门有关医保事宜。
5、及时组织医保相关人员学习医保工作的要求、程序和制度，使其能够熟练的进行工作。
6、定期检查各科室执行医保政策和药品使用情况，定期检查财务部门费用结算情况，并根据检查情况进行月终考核，确保医保工作落实到位。
7、积极组织医保相关科室按时完成市保管理中心布置的各项工作任务。
诊所医保内部的管理制度 13
根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。
三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的.投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。控制抗菌药物和自费药使用
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
诊所医保内部的管理制度 14
1、政策宣传制度
（1）宣传内容主要是医保证策及由政策配套的`实施措施等。
（2）宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。
2、培训制度
（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。
（2）每月一次对医保专管员进行培训。
（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。
诊所医保内部的管理制度 15
1、病案室、统计室工作制度
（1）做好病历保存工作，不得丢失。
（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。
（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。
（4）提供相应统计数据。
2、门诊部工作制度
（1）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。
（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。
（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。
（4）做好医疗保险的宣传及解释工作。
3、结算人员工作制度
（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。
（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。 （3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。
4、药械科工作制度
（1）按照《处方管理办法》进行管理。
（2）认真核对医疗保险处方，分别保存。
（3）药品单价费用超百元或每张处方超 500 元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。
（4）为检查提供相应处方。
5、医务科工作制度
（1）负责医疗保险患者的医疗质量。
（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。
（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作。
（4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。
（5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。
6、计算机室工作制度
（1）负责医疗保险网络的维护工作。
（2）负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的.开发。
（3）负责全院网络的建设工作。
（4）负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。
诊所医保内部的管理制度 16
一 、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
六、病历借阅：
1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。
2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。
4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。
5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。
七、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：
1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：
（1）病员本人或其代理人。
（2）死亡病员近亲属或其代理人。
（3）保险机构。
2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：
（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。
（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料
（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。
（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的'有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。
4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
八、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。
诊所医保内部的管理制度 17
1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的`检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。
6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
【诊所医保内部的管理制度】相关文章：
个体诊所医保内部的管理制度（通用22篇）02-16
口腔诊所医保内部的管理制度（通用8篇）10-11
诊所医保的管理制度（精选13篇）04-01
医保内部的管理制度（精选14篇）04-01
诊所医保人员管理制度（精选13篇）10-11
门诊医保内部的管理制度（精选10篇）01-13
药店医保内部的管理制度（通用14篇）04-04
医院医保内部的管理制度（通用11篇）04-04