城镇职工基本医疗保险政策解读

关于城镇职工基本医疗保险政策解读

　　1、城镇职工基本医疗保险缴费比例是多少？

　　城镇职工基本医疗保险单位按工资总额的8%;个人按工资总额的2%。国家公务员医疗补助按用人单位在职人员工资总额、退休人员养老金的3%征缴。医疗保险救助基金按用人单位在职人员工资总额、退休人员养老金的1%征缴。

　　2、城镇职工基本医疗保险缴费标准是多少？

　　2016年城镇职工基本医疗保险最低缴费：用人单位、个体劳动者为每人每月343.98元；下岗职工为每人每月243元。最高缴费为每人每月1214.05元。补缴往年医疗保险费为每人每月404.69元。补足缴费年限标准为每人每月242.81元。大额医疗费用补充保险为每人每月12元（其中：个人账户划转10元）。

　　3、城镇职工基本医疗保险个人账户划入比例是多少？

　　备注：以本人缴费工资总额、养老金为基数

　　4、城镇职工基本医疗保险医疗待遇如何支付？

　　统筹基金当年最高支付限额：6.2万元。

　　5、城镇职工基本医疗保险异地费用报销（含转院转诊、异地安置、外出急诊）提供什么材料？

　　提供材料：（1）加盖医院公章的出院小结；（2）加盖医院公章的长短期医嘱单复印件；（3）加盖医院公章的正式财政或税务监制的住院收费原始票据；（4）加盖医院公章的医疗费用（住院 、特殊门诊）汇总清单；（5）参保人员住院核对表；（6）社会保障卡；（7）填写报销单；（8）医疗费的报销金额可直接转入参保人员的社会保障卡银行账户，对于尚未启用社会保障卡金融功能的参保人员，应尽快启用社会保障卡金融功能。报销时需提供报销人的社会保障卡及身份证复印件；如委托代理，还需提供代理人的身份证复印件。

　　注意事项：

　　（1）报销日期截至12月20日止,当年的费用来不及报销的可于第二年补报，须未超上年度统筹基金支付限额的范围，并列入第二年度统筹。（2）参保人员当年统筹基金支付超限额，进入商保未报销的医疗费用，应于次年1月底前到商保服务中心按规定报销。（3）参保人员报销材料如需他用，请先行复印。

　　6、城镇职工基本医疗保险输血单项费用报销提供什么材料？

　　（1）加盖公章的医疗机构输血费用发票（原件）；（2）加盖医院公章的医疗费用汇总清单；（3）加盖公章的医疗机构病历资料复印件；（4）加盖公章的输血前的血液检验报告单复印件；（5）加盖公章的输血记录单或配血报告单复印件；（6）社会保障卡；（7）填写报销单；（8）报销时需提供报销人已开通银行卡功能的社会保障卡及身份证复印件，如委托代理还需提供代理人的身份证复印件。

　　7、城镇职工基本医疗保险转诊转院提供什么材料？

　　提供材料：二级以上定点医疗机构填写的《福建省南平市基本医疗保险参保人员转外就医审批表》，并遵循逐级转院的原则。

　　注意事项：（1）每次转院转诊必须提供《福建省南平市基本医疗保险参保人员转外就医审批表》，该表由医院副主任以上医师提出，医务科盖章、分管副院长审核签字；（2）要说明转往的医院。（3）未办转诊转院备案手续的参保人员，在南平以外福建省以内医院就诊发生的医疗费用，其统筹基金支付部分的20%需由个人承担，省外医院的其统筹基金支付部分的30%由个人承担；按规定办理转诊转院备案手续参加城镇职工基本医疗保险人员，在报销医疗费时个人需承担统筹基金支付部分的5%。

　　8、城镇职工基本医疗保险申请门诊特殊病种提供什么材料？

　　申请特殊门诊均须提供二级以上（含二级）定点医院的专科副主任以上职称（或科主任）医师填写的《门诊特殊病种和治疗项目申请表》，并加盖公章。

　　提供材料：（以下由医院提供的材料均需加盖医院公章）：

　　（1）恶性肿瘤（5年内）放疗、化疗、免疫、内分泌治疗：首次明确诊断的出院小结或病理报告单及社会保障卡。

　　（2）重症尿毒症透析治疗：肾功能报告单、病历或出院小结、社会保障卡。（3）结核病规范治疗：胸片和痰培养报告单或出院小结、社会保障卡。

　　（4）器官移植抗排斥反应治疗：出院小结、社会保障卡。

　　（5）重性精神病：上一年门诊病历或出院小结、社会保障卡。

　　（6）危重病抢救：抢救病历及检查报告单、社会保障卡。

　　（7）高血压：胸片、心电图或心脏彩超的报告单，门诊病历或出院小结、社会保障卡。

　　（8）糖尿病：（三个月前的`）血糖报告或糖化血红蛋白报告单、出院小结、社会保障卡。胰岛素依赖型：出院小结或门诊病历、社会保障卡。

　　（9）再生障碍性贫血：上一年血液和骨髓检验报告单和出院小结、社会保障卡。（10）慢性心功能衰竭：（三个月以上的病史）心电图、心彩超、胸片、肝、肾功报告单或出院小结、社会保障卡。

　　（11）系统性红斑狼疮：出院小结、社会保障卡。

　　（12）血友病：凝血功能检查，FVIII、FIX检查或出院小结，社会保障卡。

　　（13）帕金森病：门诊病历或出院小结、社会保障卡。

　　（14）重症肌无力：药物试验、肌电图或出院小结、社会保障卡。

　　（15）肝硬化失代偿期：肝功检查、B超或内镜检查；肝活细胞检查；出院小结、社会保障卡。

　　（16）强直性脊柱炎：骶髂关节影像学检查或出院小结、社会保障卡。

　　（17）白内障门诊手术治疗：裂隙灯检查和需要手术的门诊病历记录。

　　注意事项：

　　（1）结核病规范治疗；重性精神病；再生障碍性贫血，原已办理以上特殊病种的参保人员，必须每年重新申请登记。首次申请上述门诊特殊病种的参保人员，经批准后方可享受相应的待遇；原已办理上述门诊特殊病种人员，在次年重新申请登记前若有发生特殊门诊费用，具备申请登记条件的，经审核后统筹基金予以支付；若不具备申请登记条件，已发生的费用统筹基金不予支付。

　　（2）重症尿毒症透析；器官移植抗排斥反应治疗；高血压病；糖尿病；慢性心功能衰竭；系统性红斑狼疮；血友病；帕金森病；重症肌无力；肝硬化失代偿期；强直性脊柱炎,原有申请以上特殊病种的参保人员不须再申请登记。

　　（3）门诊危重病抢救可临时申请登记。

　　（4）白内障门诊手术治疗登记有效期限为1个月。

　　（5）恶性肿瘤（5年内）放疗、化疗、免疫、内分泌治疗登记一次有效期限5年（有效期起算时间以确诊时间为准）。

　　9、城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种的起付线是多少？

　　门诊特殊病种的起付线有700元、1203元两个标准。

　　起付线700元的病种有：结核病规范治疗；重性精神病；危重病抢救（危重病抢救与其余门诊特殊病种同时使用时，分别计算统筹基金和起付线）；高血压病；糖尿病；慢性心功能衰竭；血友病；帕金森病；重症肌无力；强直性脊柱炎；肝硬化失代偿期；白内障门诊手术治疗。

　　起付线1203元的病种有：恶性肿瘤（5年内）放化疗、免疫、内分泌治疗；重症尿毒症透析；器官移植抗排异反应治疗；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮。

　　10、城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种的支付限额分别是多少？

　　（1）重性精神病；危重病抢救；结核病规范治疗年度内最高门诊统筹基金支付2000元。

　　危重病抢救可以与其余门诊特殊病种（除恶性肿瘤放化疗；重症尿毒症透析；器官移植抗排斥反应治疗；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮外）支付限额累加。其余同时申请二种及以上的门诊特殊病种统筹基金按最高标准的病种限额支付。

　　（2）单纯高血压病；单纯糖尿病；慢性心功能衰竭；重症肌无力；强直性脊柱炎年度内最高门诊统筹基金支付3000元。

　　（3）白内障门诊手术治疗年度内最高门诊统筹基金支付4000元。

　　(4）血友病；帕金森病；肝硬化失代偿期；胰岛素依赖型糖尿病；慢性心功能衰竭并发高血压及同时患有糖尿病、高血压病年度内最高门诊统筹基金支付5000元。

　　(5）恶性肿瘤（5年内）放化疗、免疫、内分泌治疗；系统性红斑狼疮；再生障碍性贫血年度内最高门诊统筹基金支付10000元。

　　（6）器官移植抗排异反应治疗费用限额：

　　a.器官移植手术当年(术后的第1年），患者门诊特殊病种发生的医疗费用不设具体限额，但年度内住院和门诊特殊病种医疗费用累计报销不超过统筹基金和大病医疗费用补充保险最高支付限额之和。

　　b.器官移植术后的第2-4年（以自然年划分），患者门诊特殊病种发生的医疗费用，年度内统筹基金和大额医疗费用补充保险合计最高支付不超过8万元（其中，统筹基金支付5.5万元，其余部分由大额医疗费用补充保险支付，且以后年度不随统筹基金最高支付限额的调整而调整。下同）

　　c.器官移植术第5-6年，患者门诊特殊病种发生的医疗费用，年度内统筹基金和大额医疗费用补充保险合计最高支付不超过7万元。

　　d.器官移植术后的第7-8年，患者门诊特殊病种发生的医疗费用，年度内统筹基金和大额医疗费用补充保险合计最高支付不超过6万元。

　　e.器官移植术后9年以上，患者门诊特殊病种发生的医疗费用，年度内统筹基金最高支付不超过5.5万元。

　　（7）重症尿毒症透析年度内统筹基金最高支付62000元。

　　11、城镇职工基本医疗保险单位参保提供什么材料？

　　用人单位在取得营业执照或获准成立后30日内，须提供以下材料办理基本医疗保险参保登记，并为所有用工人员办理医疗保险参保或转移手续。

　　（1）单位成立批文或机构编制批文、《事业单位法人证书》、营业执照原件及复印件；（2）组织机构代码证原件及复印件；（3）银行开户许可证原件及复印件；（4）地税电脑编码（没有地税电脑编码的应先到地税机关申请获取地税电脑编码）；（5）法人代表身份证复印件；（6）《基本医疗保险单位登记表》（1式2份）；提供所有复印件必须加盖单位公章。

　　12、城镇职工基本医疗保险单位变更登记提供什么材料？

　　参保单位办理参保登记后,以下基本医疗保险登记事项发生变化时，必须在30日内到所在地医疗保险经办机构办理基本医疗保险变更登记手续：

　　（1）单位名称；（2）住所或地址；（3）法定代表人或负责人；（4）单位类型；（5）组织机构代码证；（6）开户银行、账号及户名；（7）缴费单位专管员；（8）联系电话号码。提供《基本医疗保险变更登记表》及上述材料复印件（复印件必须加盖单位公章）办理变更手续。

　　以下基本医疗保险登记事项发生变化时，必须在10日内到地税机关办理变更登记手续：（1）缴费开户银行；（2）缴费银行账号。

　　13、城镇职工基本医疗保险职工新参保提供什么材料

　　（1）调令或劳动合同原件及复印件；

　　（2）身份证复印件2份；

　　（3）免冠一寸彩照2张；

　　（4）《基本医疗保险参保人员登记表》1式2份；

　　（5）跨地区转移新增人员附参保地开具的《医疗保险参保凭证》。提供所有复印件必须加盖单位公章。

　　14、城镇职工基本医疗保险基金如何征缴？

　　地税部门按月代征医疗保险费，参保单位按照地税部门规定的缴费方式按月缴纳医疗保险费。

　　凡未按时足额缴纳基本医疗保险费的参保单位，从次月起对该单位进行欠费冻结，欠费期间该单位参保人员暂停享受统筹基金支付待遇，欠费未超过三个月的单位补缴所欠医疗保险费后，欠费期间所发生的医疗费用统筹基金按规定予以报销；欠费超过三个月单位的参保人员医疗保险费统筹支付待遇将按规定重新计算。

　　15、城镇职工基本医疗保险缴费基数的申报时间是何时？

　　我市基本医疗保险的缴费基数申报为每年一次。

　　（1）行政事业单位为每年12月申报次年缴费基数。

　　（2）企业单位为每年6月申报当年7月至次年6月的缴费基数。

　　16、城镇职工基本医疗保险参保人员办理医保退休提供什么材料？

　　需填报《南平市基本医疗保险参保人员退休申报表》，并提供以下材料的原件及复印件（复印件必须加盖单位公章）：

　　（1）行政机关、事业单位参保人员应携带审批的《机关事业单位工作人员退休呈批表》原件及复印件、工资基金核减单。

　　（2）行业管理的单位参保人员应携带《福建省退休人员审批表》、《行业单位基本养老金待遇申报表》、《基本养老退休待遇计算表》。

　　（3）除上述两条以外的用人单位参保人员应携带退休人员的个人档案、《退休审批表》原件及复印件。

　　注意事项：

　　（1）参保人员达到法定退休年龄时，参保单位经办人应及时到所在地医疗保险经办机构办理医疗保险退休手续，在办妥医疗保险退休手续后，单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，并享受基本医疗保险退休待遇。

　　（2）根据南平市政府文件规定，退休时缴费年限（含视同缴费年限）应满25年以上的，方可享受退休后的基本医疗保险待遇；缴费年限不足25年的，按办理医疗保险退休手续时当地上年职工平均工资的60%为缴费基数（不划入个人账户），补足规定年限的基本医疗保险后，凭补缴的银行转账单办理医疗保险退休手续；未按规定补足缴费年限的参保人员，暂停享受基本医疗保险待遇。

　　17、城镇职工基本医疗保险参保单位人员增减申报提供什么材料？

　　填写《南平市医疗保险参保人员增减变更申报表》，并提供以下材料（复印件必须加盖单位公章）：

　　（1）增员（指统筹区范围内转入，有南平市社会保障卡）。提供材料：调令或劳动合同原件及复印件；县（市）区转入的，应提供《南平市城镇职工医疗保险个人账户资金转移单》；行政、事业单位须附《机关事业单位工作人员工资审批表》。（2）减员（指劳动关系转出、开除、除名、辞职、解除劳动关系、死亡）。提供材料：减员材料复印件；死亡减员的，应提供死亡证明材料（死亡证明书或户口注销证明）。

　　（3）增减变更在受理后次月起执行。

　　18、个体参保提供什么材料？

　　提供材料：

　　（1）身份证复印件一张，免冠一寸彩照二张；

　　（2）《城镇个体劳动者基本医疗保险登记表》；

　　（3）跨地区转入人员提供原参保地开具的《医疗保险参保凭证》。

　　注意事项：

　　（1）缴纳基本医疗保险费时间为：每年的1月和6月，半年缴纳一次。（2）缴费方式：对已办理“城镇个体劳动者参加基本医疗保险缴费协议”的，由工行延平支行于每年1月20日和7月20日（节假日顺延），从参保人提供的个人活期储蓄账户划转医疗保险费；自行缴费的参保人员，将缴纳医疗保险费的凭证及时交到当地医疗保险经办机构窗口开具发票，以便核对。欠费期间医疗费用自理。（3）参加个体劳动者基本医疗保险的人员达到国家法定退休年龄，实际缴费年限满25年的，可享受退休人员基本医疗保险待遇，实际缴费年限不足25年的，应补足到25年后，方可享受相应待遇。

　　19、如何办理跨统筹地医疗保险关系转移手续？

　　（1）南平市县（市）之间转移的参保人员，由本人或单位到原参保地医保经办机构开具《基本医疗保险关系转移接续联系函》，到新参保地医保经办机构办理医疗保险关系转移手续。

　　（2）跨地市之间转移参保人员，由本人或单位到原参保地医保经办机构开具《医疗保险参保凭证》，到新就业地医保经办机构办理参保，新就业地医保经办机构开具《基本医疗保险关系转移接续联系函》，原就业地医保经办机构收到联系函后，办理医疗保险关系转移手续。

　　20、异地工作、长期居住异地的退休人员如何申请办理异地就医手续？

　　（1）长期驻外工作的人员应提交工作单位的证明材料在每年第一季度申请办理异地就医登记手续。

　　（2）户口迁移到安置地的退休人员携带安置地户籍证明；未迁移户口的退休人员携带安置地户籍部门提供的《暂住证》或《居住证》办理异地安置登记手续。

　　（3）参保人员办理异地就医手续后，在参保地暂停使用社会保障卡。如要转回参保地就诊、购药，需到参保地医疗保险中心恢复社会保障卡参保地的使用功能。

　　21、参保人员享受统筹待遇水平如何与连续缴费时间相挂钩？

　　（1）首次参加职工基本医疗保险的参保人员，连续参保时间不满12个月的，统筹基金支付的待遇最高限额不超过正常职工基本医疗保险参保人员医保待遇的40%（大额医疗费用补充保险也按此标准执行，下同）。连续参保时间满12个月及以上的，按正常参保人员享受医保待遇。

　　（2）参保人员职工基本医疗保险中断时间未超过3个月，以本人当期医疗保险缴费工资为基数补缴后，中断缴费期间发生的医疗费用医保统筹基金按规定予以支付。

　　（3）参保人员职工基本医疗保险关系中断时间超过3个月，中断缴费期间发生的医疗费用医保统筹基金不予支付。重新参保缴费时，补足中断期间的医疗保险费后12个月内，由统筹基金支付待遇最高限额为正常职工基本医疗保险参保人员医保待遇的40%。

　　（4）参保人员职工基本医疗保险关系中断时间超过3个月，本人不愿补缴中断期间的基本医疗保险费，在重新参保24个月内，由统筹基金支付的待遇最高限额为正常职工基本医疗保险人员医保待遇的40%。

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