城镇医疗保险的情况与问题

城镇医疗保险的情况与问题

　　城镇医疗保险的情况与问题

　　为加强对医疗保险付费总额控制的管理，保障医疗保险基金的合理使用，我站对各定点医院本年度截止到7月底发生的医疗保险费用情况进行了统计，结合日常监管的情况，现通报如下：

　　一、基本情况

　　城镇职工医疗保险本年度4月1日-7月31日发生住院2465人次，住院率9.28%，医疗总费用为1814.68万元，均次费用为7361元，统筹费用支出1145.93万元。

　　城镇居民医疗保险本年度1月1日-7月31日发生住院3575人次，住院率7.94% ，医疗总费用为1970.27万元，均次费用为5511元，统筹费用支出870.11万元。

　　本年度，我县共有10家定点医院纳入付费总额控制管理，大部分定点医院能按照总额控制要求，积极主动提高医疗服务水平、规范医疗服务行为，合理控制医疗费用增长。住院率和均次费用控制较好的有：人民医院、泰康医院；住院率和均次费用超标的有：桂阳县中医医院，其中城镇职工住院医疗费用超总额控制34.83万元，次均住院医疗费用超870元。其他医院总额控制费用和次均住院医疗费用均未超标。

　　二、存在的问题

　　1、部分定点医院的医疗行为欠规范。一是开具的辅助检查项目过多，将部分检验项目例入常规检查，如中医院的血清碱性磷酸酶、血清胱抑素测定；二是使用理疗项目过多，如人民医院、中医院理疗科的电针，隔物炙，穴位注射，芒针等；三是使用费用较高的一次性医用材料及内置材料加重了患者个人负担。如人民医院使用的一次性雾化吸入器等，造成个人自付比例明显增高。

　　2、住院率、均次费用偏高。2015年我县城职医保4个月住院率为9.28%，城居医保7个月住院率为7.94%，均高于郴州市其他县市区。

　　3、参保人员住院就医分布与基金流向不合理，未体现逐级转诊原则，大量本可以在我县县二级医院就医的'参保人员流向县外甚至省外，导致转外就医占用了我县大量的医疗保险基金，也加重了参保患者的医疗费用负担，其中城职医保转外住院531人次（占住院总人次的21.54%），支付基金438.74万元（占基金支付总额的38.29%），均次费用8262.52元；城居医保转外住院845人次（占住院总人次的23.64%），支付基金360.2万元（占基金支付总额的18.28%），均次费用4262.72元。

　　半年来，我县医疗保险付费总额控制情况运行基本平稳，但也有部分定点医院存在一些比较突出的问题，希望各定点医院认真查找问题根源及时进行整改，对问题严重又未及时进行整改的，我站将下达限期整改通知并拒付违规费用。

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