临时居民身份证申领登记表
序号：
| 姓 名 | 性 别 | 民 族 |
照 片 （盖章） |
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| 出生日期 | 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||
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公 民 身份号码 |
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常住户口 所在地住址 |
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| 服务处所 | 职 业 | ||||||||||||||||||||||
| 申领原因 | |||||||||||||||||||||||
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户口登记机 关领导意见 |
二 代 证 是否办理 |
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领证人 签 字 |
年 月 日 |
联 系 电 话 |
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签发单位(盖章)：
| 姓 名 | ||||||||||||||||||
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公 民 身份号码 |
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| 承 办 人 | 联系电话 | |||||||||||||||||
| 受理时间 | 领证时间 | |||||||||||||||||