茶叶收购合同

时间:2024-04-18 13:12:31 其他合同范本 我要投稿

茶叶收购合同

  随着法律观念的深入人心,合同的类型越来越多,合同能够促使双方正确行使权力,严格履行义务。那么合同书的格式,你掌握了吗?下面是小编精心整理的茶叶收购合同,欢迎阅读,希望大家能够喜欢。

茶叶收购合同

茶叶收购合同1

  甲方:_________

  乙方:_________

  根据国家现行的农副产品(茶叶)的收购政策、经双方商定,签订以下条款,以共同遵守执行。

  一、乙方向甲方交售茶叶品名,数量如下:

  品名项目 名茶鲜叶 春毛茶 夏、秋毛茶 细茶小计 粗茶 合计(粗、细茶)

  二、结算办法:

  批货批款、当天兑现。

  三、交售地点:

  _________茶叶收购站或甲方所属收购站、点。

  四、甲乙双方必须严格执行国家的样价政策;在各基层收购站张榜公布国家规定的评茶等级标准、价格和样茶;坚持对样评茶,按质论价,不得压级压价和提级提价。

  五、乙方交售的茶叶,不得掺杂使假、要表里合一。

  六、乙方向甲方按合同交售名茶原料和春毛茶,甲方将保证收购乙方生产的'低档茶,如乙方不按合同执行,向它方交售茶叶,甲方可不收乙方的低档茶叶。

  七、除不可抗拒的原因外,任何一方都不得违反本合同,如有违反按民法典有关规定,罚违约方未履行合同部分金额_________%的违约金。

  八、本合同一式四份,甲乙方各执一份。乡政府和当地工商部门各一份。本合同自双方签字生效。_________年_________月_________日终止。

  甲方(盖章):_________乙方(盖章):_________

  代表(签字):_________代表(签字):_________

  _________年____月____日_________年____月____日

茶叶收购合同2

  收购方(甲方):____________________

  种植方(乙方):____________________

  根据《中华人民共和国民法典》及其他有关法律法规的规定,甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上,就杨梅种植收购的有关事宜达成如下协议。

  第一条基本情况

  第二条质量要求:________________________________。

  第三条甲方负责提供无偿技术指导培训。乙方应按照甲方提出的技术要求和指导方法进行种植管理,不得使用国家禁止使用的农药,并在采摘前_______天停止使用任何药物,确保杨梅无农药残留。

  第四条交(提)货及验收方式:______________;地点:______________;运输方式及费用承担:______________。

  第五条双方凭收购凭证现金结算,期限为______________。

  交货时市场收购价格低于保护价的,以保护价收购;若市场收购价格高于保护价的,按市场价收购。

  第六条违约责任

  1.一方迟延交货或迟延支付收购款的,应当每日按照迟延部分价款_____%的标准向对方支付违约金。

  2.乙方交付的杨梅不符合约定要求的,甲方有权要求补足、换货或退货,由此发生的费用或造成的损失由乙方承担,但甲方应在验收时书面通知乙方。

  3.乙方故意不交付杨梅或擅自将杨梅出售给他人的,应按照每亩_______元的标准支付违约金。

  4.甲方提供的技术指导或提出的种植要求存在差误等问题的,或未按照约定收购符合要求的'杨梅的,应按照每亩_______元的标准支付违约金。

  5.一方无正当理由中止履行或单方变更、解除合同的,应赔偿由此给对方造成的损失。

  6._____________________。

  第七条因发生自然灾害等不可抗力的,经核实可全部或部分免除责任,但应当及时通知对方,并在合理期限内提供证明。

  第八条合同解除的条件_____________________。

  第九条本合同在履行过程中发生的争议,由双方当事人协商解决;协商不成的,按下述第_______种方式解决:

  1.提交______________仲裁委员会仲裁。

  2.依法向______________人民法院起诉。

  第十条本合同自双方签字盖章之日起生效,履行期限至_______年_______月_______日止。未尽事宜,由双方共同协商签订补充协议。

  本合同一式_______份,甲方_______份,乙方_______份,具有同等法律效力。

  第十一条其他约定:_____________________。

  收购方(签章):______________

  种植方(签章):______________

  住所:________________________

  住所:________________________

  法定代表人:__________________

  委托代理人:__________________

  电话:________________________

  电话:________________________

  ____________年______月______日

  ____________年______月______日

茶叶收购合同3

  甲方:________

  乙方:________

  为了繁荣我国旅游事业,发扬我国的茶文化,提高宾馆、酒店创收能力,满足客人的需求,甲乙双方本着平等、互惠、共同发展的.原则,就乙方代销甲方茶叶达成如下协议:

  一、甲方责任和义务

  1、甲方交乙方销售的茶叶其相关标准符合国家相关要求。如不符合,由甲方承担全部责任。

  2、甲方交乙方销售的茶叶,如有质量及包装问题,由甲方承担全部责任。

  3、甲方必须向乙方提供足够的产品数量作为销售。

  4、乙方在销售过程中若遇客人将包装拆封但内包装完好,甲方给予调换。

  5、甲方在茶叶保质期满之前三个月提前更换。

  二、乙方责任和义务

  1、乙方尽可能多向客人介绍和推荐甲方产品的作用和功效或活动。

  2、乙方应为甲方产品提供较好的陈列位置。

  3、乙方应每日做好甲方产品正常陈列的美观及卫生。

  4、乙方要保证产品的零售价不得低于甲方提供的最低建议零售价。

  三、执行日期

  1、甲方自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日为乙方提供_____系列产品。

  四、货款结算方式

  1。按每月实际销售额结算□按单月结算□现单现结算□

  2。结算方式:转账□现金□

  五、公司账户资料

  单位:__________

  开户银行:__________

  账号:__________

  六、违约责任

  1。除不可抗力或国家政策规定外,无论哪一方违约,都应由违约方赔偿因此给对方造成的经济损失。

  甲方:__________

  乙方:__________

  日期:_____年_____月_____日

茶叶收购合同4

  收购方(甲方):________________________________________

  种植方(乙方):_________________________________________

  为了促进茶叶加工企业的生产发展和农民增收,维护双方合法权益,根据有关法律法规的规定,甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上,就茶叶种植、收购的有关事宜达成如下协议:

  第一条产品基本要求:产品:___________名称:___________品种:___________规格:___________等级:___________单位:___________数量:___________价格:___________(保护价)合计:___________交货日期:___________第二条质量要求:

  1、内在质量:应符合_____________的无公害要求。

  2、外观质量:芽头整齐、无茶籽、无黄叶。

  3、其他要求:______________________________________________。

  第三条

  种苗提供方式为:

  1、乙方自备;

  2、甲方提供,提供种苗的'数量、时间和方式为:_______________。种苗应满足的条件为:_________________。对种苗验收的方式为:______________________。种苗的价格为:_______,合计:______元。种苗价款结算方式为:____________。

  第四条种植具体要求及甲方的技术指导与培训:____________。

  第五条交货地点:________________________________。

  第六条检验方法:甲方在收购现场对乙方的茶叶进行当场检验,剔除不符合质量要求的产品后计算重量;检验时间:与交货时间相同;检验地点:与交货地点相同。

  第七条

  结算方式及期限:甲方在收进乙方茶叶后_______日内现金支付货款。双方约定保护价的,当市场收购价低于保护价时,以保护价为准,当市场收购价高于保护价时,双方可协商上调价格。

  第八条本合同解除的条件:_______________________________________。

  第九条违约责任:

  1、乙方迟延交货或甲方迟延支付收购款的,应当每日按照迟延部分价款___%的标准向对方支付违约金。

  2、乙方交付的产品不符合约定要求的,甲方有权要求补足、换货或退货,由此产生的费用由乙方承担;但甲方应在_____日内通知乙方,否则乙方有权拒绝甲方的要求。

  3、甲方未按约定收购乙方符合要求的产品的,应承担由此给乙方造成的损失。

  4、______________________________________________________________。

  第十条

  不可抗力:如发生自然灾害或其他不可抗力的原因,致使当事人一方不能履行合同的,经核实可全部或部分免除责任,但应及时通知对方,并在合理期限内提供证明。

  第十一条

  合同争议的解决办法:本合同在履行过程中发生的争议,由双方当事人协商或申请有关部门调解解决;协商或调解解决不成时,按下列第____种方式解决:

  1、依法向_______________人民法院提起诉讼

  2、提交_____________________仲裁委员会仲裁。

  本合同自双方签字盖章之日起生效。

  本合同一式二份,甲、乙双方各执一份,本合同于___________________终止。

  第十二条其他约定事项:_________________________________________。

  收购方(盖章):住所:___________电话:___________种植方(盖章):

  住所:___________电话:___________

  签订日期:_______

  签订地点:_______

茶叶收购合同5

  供货方(以下简称甲方):__________

  代销方(以下简称乙方):__________

  商南县金丝茶业发展有限公司因市场拓展需要,通过市场考察,认为乙方在市场区域内有一定的组织能力和社会影响力,现同意乙方作为甲方产品在该区域的代销商。经甲、乙双方平等协商,就乙方代理销售甲方产品事宜,达成如下协议条款:

  一、代销产品及品牌

  商南县金丝茶业发展有限公司所生产的“秦露”牌金丝系列茶叶产品及土特产品。

  二、年销售任务:扁形茶_____公斤,毛尖_____公斤,乌龙_____公斤,炒青_____公斤。

  三、供货价格:按甲方统一制定的出厂价供货。

  四、供货方式:甲方统一送货到乙方门店或当地车站。

  五、代销薪酬兑付方式

  按销售额返利,实行多销多得。

  1、甲方按乙方销售额的实际回款的`%实行返利;

  2、乙方完成年度代销任务,甲方按年度回款总额的%,进行返点;

  3、乙方未完成年度代销任务,销售业绩每下降年度任务10%(不足10%按10%计算),在全年总返点_____%的基础上,返点下降1%点,以此类推;

  4、乙方超额完成年度任务的超额部分,甲方奖励乙方1%的返点;

  5、所有返利及返点均以实物形式兑现,即以甲方产品形式兑现。

  六、货款结算办法

  1、按送货批次结算货款。即第二次送货时,乙方必须结清上批已售产品的货款;

  2、结算时,甲方不提供正式发票,如乙方确需甲方提供发票的,由乙方承担4%的税款。

  七、甲、乙双方的权利和义务

  1、甲方必须为乙方提供合格产品,甲方运送途中货物损坏有甲方负责;

  2、甲方有权在乙方代销区域内开展各项产品营销和宣传活动,提升产品品牌影响;

  3、甲方可视乙方信誉情况为乙方铺货,但不超过年度任务额的30%;

  4、乙方必须保证在经营甲方产品过程中,要诚实守信,不得掺杂使假,危害甲方声誉;

  5、乙方有义务及时反馈产品市场销售信息给甲方,及时提出改进建议;

  6、乙方在经营过程中出现损坏、鼠咬、霉变等造成损失的,均由乙方负责。

  7、乙方必须按照甲方的要求及时回款,不得拖欠;

  8、如需补货,乙方必须提前3天通知甲方供货;

  9、甲方所发出产品,一律不予退货,但可根据市场销售情况,调剂不同品种。

  八、违约责任

  1、乙方在经营甲方产品过程中,不得低于甲方产品出厂价销售;如发现一起,由乙方按照出厂价和销售价的差价的10倍赔偿甲方;

  2、乙方在经营过程中掺杂使假危害甲方产品声誉的,甲方有权立即终止合同,并追究乙方经济、法律责任。

  九、本合同未尽事宜,由双方协商解决。

  本合同一式二份,甲乙双方各执一份,双方签字盖章生效。合同有效期限为1年,即自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。

  供货方:商南县金丝茶业发展有限公司(盖章)

  代表:__________

  代销方:__________

  日期:_____年_____月_____日

茶叶收购合同6

  合同编号:

  收购方(甲方):_________________________________________

  种植方(乙方):_________________________________________

  为了促进茶叶加工企业的生产发展和农民增收,维护双方合法权益,根据《中华人民共和国合同法》及其他有关法律法规的规定,甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上,就茶叶种植、收购的有关事宜达成如下协议:

  第一条 产品基本要求:

  产品

  名称

  品种

  规格

  等级

  单位

  数量

  价 格

  (保护价)

  合计

  交货日期

  年 月 日至 年 月 日

  年 月 日至 年 月 日

  年 月 日至 年 月 日

  年 月 日至 年 月 日

  第二条 质量要求:

  1、内在质量:应符合GB18406—20xx《农产品安全质量》标准提出的无公害要求,。

  2、外观质量:芽头整齐、无茶籽、无黄叶。

  3、其他要求:___________________________________________________。

  第三条 种苗提供方式为:1、乙方自备;2、甲方提供,提供种苗的数量、时间和方式为:_______________。种苗应满足的条件为:_________________。对种苗验收的方式为:______________________。种苗的价格为:__________,合计:_________元。种苗价款结算方式为:____________________。

  第四条 种植具体要求及甲方的技术指导与培训:____________________。

  第五条 交货地点:______________________________________________。

  第六条 检验方法:甲方在收购现场对乙方的茶叶进行当场检验,剔除不符合质量要求的产品后计算重量;检验时间:与交货时间相同;检验地点:与交货地点相同。

  第七条 结算方式及期限:甲方在收进乙方茶叶后_______日内现金支付货款。双方约定保护价的,当市场收购价低于保护价时,以保护价为准,当市场收购价高于保护价时,双方可协商上调价格。

  第八条 本合同解除的条件:_______________________________________。

  第九条 违约责任:

  1、乙方迟延交货或甲方迟延支付收购款的,应当每日按照迟延部分价款___%的标准向对方支付违约金。

  2、乙方交付的产品不符合约定要求的,甲方有权要求补足、换货或退货,由此产生的费用由乙方承担;但甲方应在_____日内通知乙方,否则乙方有权拒绝甲方的`要求。

  3、甲方未按约定收购乙方符合要求的产品的,应承担由此给乙方造成的损失。

  4、______________________________________________________________。

  第十条 不可抗力:如发生自然灾害或其他不可抗力的原因,致使当事人一方不能履行合同的,经核实可全部或部分免除责任,但应及时通知对方,并在合理期限内提供证明。

  第十一条 合同争议的解决办法:本合同在履行过程中发生的争议,由双方当事人协商或申请有关部门调解解决;协商或调解解决不成时,按下列第____种方式解决:

  1、依法向_______________人民法院提起诉讼;

  2、提交_____________________仲裁委员会仲裁。

  本合同自双方签字盖章之日起生效。本合同一式二份,甲、乙双方各执一份,本合同于___________________终止。

  第十二条 其他约定事项:_________________________________________。

  收购方(盖章):

  种植方(盖章):

  住所:

  住所:

  法定代表人:

  电话:

  电话:

  签订日期: 年 月 日

  签订日期: 年 月 日

  签订地点:

  签订地点:

茶叶收购合同7

  甲方: 乙方:

  为了带动凌云白毫茶叶产业发展,服务茶农,提高凌云白毫茶品质和知名度,创凌春茶叶品牌。甲乙双方在平等互利、协商一致的基础上,根据《中华人民共和国民法典》等相关法律、法规,就茶叶鲜叶订购事宜达成如下合同条款:

  一、 收购标准及质量要求:

  1、单芽毛尖质量要求及收购标准,单芽长 厘米以上(含 厘米),不带叶片,不带芽根,不含初展的叶芽,不含病虫危害的芽,不含紫叶,不含杂物( 元/斤)

  2、一芽一叶、一芽二叶质量要求及收购标准:大小长短基本一致,匀净,不含杂物,不带鱼叶、老梗、老叶,不含病虫危害的芽叶,不含紫叶。( 元/斤)

  3、收购鲜叶数量:

  单芽(毛尖) 元/斤,一级(一芽一叶) 元/斤,二级(一芽二叶) 元/斤,计生(未超生)户每斤提高 元。

  4、价格执行办法,有甲方根据市场鲜叶季节时差等定价,随行就市,价格变动以甲方的文字或电话通知为准。

  二、鲜叶交售地点及收购要求:

  1、交售地点:广西凌云县凌春农业商贸有限责任公司生产厂区。

  2、收购要求:收购的鲜叶,按甲方的等级要求标准,分别摊放在家里的地板或凉席上,同时注意卫生安全,不得装在塑料袋内造成鲜叶损伤发烧等。

  3、乙方在收购时,严格按照甲方规定的《茶叶鲜叶收购标准》执行。达不到标准的,单芽超过 %,一芽一叶不超过 %的,甲方可降低价格收购或拒绝收购。单芽超过 %不超过 %,每斤降价 元,一芽一叶超过 %不超过 %的,每斤降价 元。

  4、收购时间:鲜叶一天收购两次,上午为12:00-14:00以前,下午为15:00-21:00,超过规定时间的甲方有权拒绝收购或降低一个时间段的价格收购(即上午按下午价格执行,下午按次日价格执行)。

  三、甲方责任

  1、及时安排收购指标,发送收购凭单,按合同约定收购卖方所提供的茶叶鲜叶;

  2、应当于收购当天自行对茶叶鲜叶质量进行检测;

  3、以质论价,按收购标准进行验收,不压价、不少斤缺两。

  4、定期派员无偿提供必要的茶叶田间管理、采收技术和病虫害防治等知识(包括发放宣传资料,集中培训,送科技下乡活动等)。

  5、不得拖欠卖方的茶叶鲜叶款,按当天验收凭单足额发放茶青款(如遇特殊情况,其付款方式及期限由双方协商确定)。

  四、乙方责任

  1、不得在茶叶生产中使用国家禁止使用的'高残留农药。

  2、不得在采收前十天施下肥料、喷施叶面肥等。

  3、按标准要求于当天上午09:00后至下午16:30前手工采摘鲜叶,并在采摘后两小时内送达买方指定的地点。不得向买方提供雨天采收的茶叶鲜叶和隔天采摘的茶叶鲜叶。

  4、乙方必须严格按照等级标准、质量要求收购,执行甲方的标准。

  五、本合同一式两份,甲乙双方签字为生效,同具法律效力。

  甲方: 乙方:

  年 月 日 年 月 日

茶叶收购合同8

  合同编号:

  收购方(甲方):_________________________________________

  种植方(乙方):_________________________________________

  为了促进茶叶加工企业的生产发展和农民增收,维护双方合法权益,根据《中华人民共和国合同法》及其他有关法律法规的规定,甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上,就茶叶种植、收购的有关事宜达成如下协议:

  第一条 产品基本要求:

  产品

  名称

  品种

  规格

  等级

  单位

  数量

  价 格

  (保护价)

  合计

  交货日期

  200 年 月 日

  至 年 月 日

  200 年 月 日

  至 年 月 日

  200 年 月 日

  至 年 月 日

  200 年 月 日

  至 年 月 日

  第二条 质量要求:1、内在质量:应符合gb18406—XX《农产品安全质量》标准提出的无公害要求,。

  2、外观质量:芽头整齐、无茶籽、无黄叶。

  3、其他要求:___________________________________________________。

  第三条 种苗提供方式为:1、乙方自备;2、甲方提供,提供种苗的数量、时间和方式为:_______________。种苗应满足的.条件为:_________________。对种苗验收的方式为:______________________。种苗的价格为:__________,合计:_________元。种苗价款结算方式为:____________________。

  第四条 种植具体要求及甲方的技术指导与培训:____________________。

  第五条 交货地点:______________________________________________。

  第六条 检验方法:甲方在收购现场对乙方的茶叶进行当场检验,剔除不符合质量要求的产品后计算重量;检验时间:与交货时间相同;检验地点:与交货地点相同。

  第七条 结算方式及期限:甲方在收进乙方茶叶后_______日内现金支付货款。双方约定保护价的,当市场收购价低于保护价时,以保护价为准,当市场收购价高于保护价时,双方可协商上调价格。

  第八条 本合同解除的条件:_______________________________________。

  第九条 违约责任:

  1、乙方迟延交货或甲方迟延支付收购款的,应当每日按照迟延部分价款___%的标准向对方支付违约金。

  2、乙方交付的产品不符合约定要求的,甲方有权要求补足、换货或退货,由此产生的费用由乙方承担;但甲方应在_____日内通知乙方,否则乙方有权拒绝甲方的要求。

  3、甲方未按约定收购乙方符合要求的产品的,应承担由此给乙方造成的损失。

  4、______________________________________________________________。

  第十条 不可抗力:如发生自然灾害或其他不可抗力的原因,致使当事人一方不能履行合同的,经核实可全部或部分免除责任,但应及时通知对方,并在合理期限内提供证明。

  第十一条 合同争议的解决办法:本合同在履行过程中发生的争议,由双方当事人协商或申请有关部门调解解决;协商或调解解决不成时,按下列第____种方式解决:

  1、依法向_______________人民法院提起诉讼;

  2、提交_____________________仲裁委员会仲裁。

  本合同自双方签字盖章之日起生效。本合同一式二份,甲、乙双方各执一份,本合同于___________________终止。

  第十二条 其他约定事项:_________________________________________。

  收购方(盖章): 种植方(盖章):

  住所: 住所:

  法定代表人:

  电话: 电话:

  签订日期: 年 月 日 签订日期: 年 月 日

  签订地点: 签订地点:

茶叶收购合同9

  甲方:________

  乙方:_________

  甲方是依法组成并有效存续的企业法人。根据乙方的申请,甲方授权其为甲方的代理商,按甲方委托范围帮助甲方推销产品,为顾客提供服务。经协商一致,达成以下协议,以明确双方权利义务。

  一、销售规章制度:

  本合同所称甲方的销售规章制度是指甲方公布及不定期修订的涉及乙方从事茶叶销售业务所有遵守的业务准则和纪律规范的总称。

  二、保证条款:

  1.甲方保证其为依法存续,有权签订本合同的法人组织

  2.乙方保证其对茶道有良好认识,并年满24周岁的守法公民,或合法销售法人。乙方保证所提供的资料真实。

  3.乙方保证在其所在的区或县行政区域内销售。

  三、期限:

  自本合同签订之日起至次年的对应日止。

  四、乙方受托范围:

  经甲方核准后,乙方可成为甲方代理商。

  乙方从事下列受托事宜:

  1.努力学习产品知识及销售技巧,避免给不适合饮用的客户使用。

  2.为客户提供售前服务,只能将产品直接推销给用户

  3.按甲方规定的零售价推销产品。

  五、乙方计酬方法:

  1.乙方收益按其直接推销的产品金额计算。

  2.乙方可以每月的销售总额为基数,按甲方规定的比率计酬。

  六、乙方收益的支付方法和税务责任:

  1.收益按月以人民币结算,每月5日左右,拨入乙方指定的银行

  帐户内,乙方对其指定帐号的行为承担法律责任。

  2.乙方收益的税赋全部由甲方代扣代缴。

  七、双方权利与义务:

  甲方权利与义务:

  1.依合同规定向乙方发放收益。

  2.监督乙方依本合同及甲方的销售规章制度,充分履行本合同

  3.根据实际需要制定和修改有关的销售规章制度。

  4.如乙方违反本合同的约定及甲方的销售规章制度,甲方有权提前终止本合同。

  乙方权利与义务:

  1.依本合同规定按时获得报酬。

  2.亲自订立本合同并依本合同充分履行本合同规定的义务,并接受甲方的监督。

  3.遵守国家法律、法规,并组手甲方所有适用于乙方的销售规章制度和有关的补充修订。

  4.乙方不得诋毁甲方及其他代理商,不得扰乱甲方及其他代理商的`正常经营秩序。

  八、合同的解除或续期:

  1.合同期限届满,双方不再续约的,本合同自然终止。

  2.如甲方不能按时支付收益的,乙方有权随时同甲方终止合同并结清已产生的收益。乙方欲提前终止本合同的,甲方应予允许,但乙方仍有与甲方清洁因履行本合同而产生的债权债务。

  3.乙方不能履行本合同义务,或违反销售规章制度的,甲方有权提前终止其合同,并与乙方结清因履行本合同而产生的债权债务。因乙方违约给甲方造成损失的。甲方有权追究乙方的法律责任。

  4.合同期满,乙方应按甲方规定办理续约申请,甲方对是否接受乙方申请保留最终审核权。

  九、纠纷的解决和法律适用:

  1.本合同适用中华人民共和国有关法律,受中华人民共和国法律管辖。

  2.本合同各方当事人对本合同有关条款的解释或履行发生争议时,应通过友好协商的方式予以解决。双方约定,凡因本合同发生的一切争议,当和解或调解不成时,选择下列第种方式解决:

  (1)将争议提交仲裁委员会仲裁;

  (2)依法向人民法院提起诉讼。

  十、提示:本合同一式两份,甲乙双方各执一份。

  甲方:______

  乙方:_________

  ____年____月____日

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