外科主治医师章节考点：滑疝修复术
腹股沟斜疝的部分疝囊壁由腹腔内脏本身构成时，即为滑疝。其发生率虽低，但如果处理不当，常损伤内脏或造成复发。手术时，除了要完成一般腹股沟斜疝修复术的手术步骤外，还需将脱出的内脏送回腹腔。对腹股沟滑疝常用的修复方法有腹腔外和经腹腔两种。下面我们来具体了解滑疝修复术。
腹腔外滑疝修复术(Bevan)
此法适用于一般滑疝，脱出肠袢长5cm以上，但不超过10cm者。对有较长肠袢脱出超过10cm以上的滑疝，用此法修复会引起肠折曲而致梗阻或影响血运，应采用经腹腔法修复。
[手术步骤]
1.显露、切开疝囊 皮肤切口与“一般腹股沟斜疝修复术”相同。因脱出的脏器形成疝囊后壁，故疝囊的前侧即是脏器的腹膜反折。纵行切开疝囊前壁后，如见到疝内容物和由结肠(或其他内脏)构成的疝囊后壁，即可诊断为滑疝。
2.剪开结肠两边的腹膜 将精索从疝囊上分离后拉开。铺开疝囊壁，把疝内容物经疝囊颈部送回腹腔，看清构成疝囊后壁的结肠。然后，用几把止血钳夹住并提起结肠旁边的腹膜，在离结肠边缘2cm处剪开结肠两边及顶端的腹膜，直至疝囊颈部。提起脱出的结肠，在结肠后面轻轻分离至内环以上。
3.重建结肠系膜 撤除止血钳，用手提结肠，在结肠后面把两侧的腹膜切开缘拉拢缝合，形成一片新的结肠系膜，再缝合剩余的'疝囊切开缘。
4.高位缝扎疝囊颈 将结肠送回腹腔。在疝囊颈部高位结扎，切除多余的疝囊，或在上半段疝囊作3道荷包缝合，然后自内而外顺次结扎，将疝囊向内翻入。
5.修复腹股沟管 用4号丝线间断缝合腹横筋膜缺损，按“精索皮下移位腹股沟斜疝修复术”修复腹股沟管，最后缝合皮下组织及皮肤。
此法适用于滑脱肠管超过10cm以上的巨大滑疝。多用于左侧。
[手术步骤]
1.显露并切开疝囊 按“一般腹股沟斜疝修复术”的切口及显露。分离、拉开精索后，将疝囊前壁切开线沿距肠壁1.5cm处延长至疝囊颈部，仔细分离脱出的结肠周围，但切勿损伤其血管。
2.另作腹膜切口 再将腹外斜肌腱膜尽量向上拉开，充分显露出腹内斜肌。然后在髂腹下神经走向上方逐层切开腹内斜肌、腹横肌和腹膜。
3.自腹膜切口提出疝内容物 切开腹膜后，术者一手示指自下方上推疝囊，另一手拇、示指在上方拉出滑疝内容物。双手配合操作，将滑出的内容物(部分乙状结肠)送回腹腔，并自上方切口提出。
4.重建乙状结肠系膜 当滑疝被完全送回腹腔，又提出腹腔时，即可看到原来在中所示疝囊前壁切开时的两端方向已完全上下颠倒过来。切除乙状结肠系膜的多余部分，将两侧残留的游离缘用细丝线间断缝合。
5.还纳疝内容物 将乙状结肠送回腹腔。一般情况下，并不需要与壁层腹膜固定。
6.缝合腹膜、修复腹股沟管 用中号丝线分层缝合腹膜、腹横肌和腹内斜肌，完全闭合髂腹下神经上方的切开部分。然后修复内环口的腹横筋膜，并按精索皮下移位腹股沟斜疝修复术修复腹股沟管，缝合皮下组织及皮肤。
随着腹股沟疝修补术的进步，利用腹横筋膜和修复内环口的重要性日益受到重视。而高位结扎疝囊原则已不被过分强调。这一新观点已被许多学者迅速应用于滑疝的修复。Zimmerman等1967年提出了一种简单技术修复滑疝。比LaRoque和Bevan两种方法大为简化，收到相当满意的效果。
[手术步骤]
1.切口、显露内环 同一般腹股沟斜疝修复术。显露疝囊后与精索剥离达内环口水平。在前侧切开疝囊，切除多余的疝囊，不必剥离与肠管紧密粘连的疝囊后壁和进行腹膜化。
2.缝合疝囊 用7-0号丝线仅作一单纯的外荷包缝合，然后缩紧外荷包缝合打结。助手扶持疝囊残端，术者用剥离子仔细把精索从疝囊后壁钝性剥开，达内环口以上。
3.修复内环口 把疝囊残端返纳进内环口的腹膜外间隙。按常规用7-0号丝线间断修复内环口及腹横筋膜裂隙。其余可按Bassini法修复。
[术中注意事项]
1.滑疝的疝囊可大可小，也可没有，因此在未找到疝囊前切口不可开大，以免伤及内脏。对辨认确有困难者，应按经腹腔滑疝修复术切开上方腹膜，待伸入手指检查即可确定。
2.分离结肠时，除应避免分破肠壁外，还应注意在疝囊后面有脱出结肠的供应血管，慎勿损伤。在切除或高位缝扎疝囊颈时，尤应注意。
3.滑疝术后容易复发，除了因术中未能确认，未做恰当处理外，还可由于内环处的腹横筋膜缺损未得妥善修复，未将结肠分离至内口以上就作缝扎，以及残留腹膜突起等原因。
4.脱出的阑尾一般不宜切除，以免增加感染机会。
5.脱出的乙状结肠的脂肪垂不宜切除，以免误切潜在的憩室，造成感染或肠瘘。
6.疝囊内侧缘分离或切开前应试行穿刺，避免误伤膀胱，一旦膀胱被误切开，应立即缝合，并放留置导尿管，引流至拆线后拔除。
[术后处理]
同一般腹股沟斜疝修复术。
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