外科主治医师章节考点：肾积水病因
由于泌尿系统的梗阻导致肾盂与肾盏扩张，其中潴留尿液，统称为肾积水。因为肾内尿液积聚，压力升高，使肾盂与肾盏扩大和肾实质萎缩。如潴留的尿液发生感染，则称为感染性肾积水;当肾组织因感染而坏死失去功能，肾盂充满脓液，称为肾积脓或脓肾。造成肾积水的最主要的病因是肾盂输尿管交界处梗阻。
病因
肾积水的原因分先天性与后天性两种，以及泌尿系外与下尿路病因造成的肾积水。
1.先天性的梗阻病因
(1)节段性的无功能 由于肾盂输尿管交界处或上段输尿管有节段性的肌肉缺如、发育不全或解剖结构紊乱，影响了此段输尿管的正常蠕动，造成动力性的梗阻。此种病变如发生在输尿管膀胱入口处，则形成先天性巨输尿管，后果为肾、输尿管扩张与积水。
(2)内在性输尿管狭窄 大多发生在肾盂输尿管交界处，狭窄段通常为1～2mm，也可长达1～3cm，产生不完全的梗阻和继发性扭曲。在电子显微镜下可见在梗阻段的肌细胞周围及细胞中间有过度的胶原纤维，久之肌肉细胞被损害，形成以胶原纤维为主的无弹性的狭窄段阻碍了尿液的传送而形成肾积水。
(3)输尿管扭曲、粘连、束带或瓣膜橛结构 此可为先天性也可能为后天获得，常发生在肾盂输尿管交界处、输尿管腰段，儿童与婴儿几乎占2/3。
(4)异位血管压迫 位于肾盂输尿管交界处的前方，其他有蹄铁形肾和胚胎发育时肾脏旋转受阻等。
(5)输尿管高位开口 可以是先天性的，也可因肾盂周围纤维化或膀胱输尿管回流等引起无症状肾盂扩张，导致肾盂输尿管交界部位相对向上迁移，在术中不能发现狭窄。
(6)先天性输尿管异位、囊肿、双输尿管等。
2.后天获得性梗阻
(1)炎症后或缺血性的瘢痕导致局部固定。
(2)膀胱输尿管回流造成输尿管扭曲，加之输尿管周围纤维化后，最终形成肾盂输尿管交界处或输尿管的梗阻。
(3)肾盂与输尿管的肿瘤、息肉等新生物，可为原发也可能为转移性。
(4)异位肾脏。
(5)结石和外伤及外伤后的瘢痕狭窄。
3.外来病因造成的梗阻
主要包括动脉、静脉的病灶;女性生殖系统病变;盆腔的肿瘤、炎症;胃肠道病变;腹膜后病变(包括腹膜后纤维化、脓肿、出血、肿瘤等)。
4.下尿路的各种疾病造成的梗阻
如前列腺增生、膀胱颈部挛缩、尿道狭窄、肿瘤、结石甚至于包茎等，也都会造成上尿路排空困难而形成肾积水。
先天性病因（考试重点，占比约 40%）
1. 肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）
核心考点：最常见的先天性肾积水病因（约占 50%），多为单侧发病。
病理机制：
肾盂输尿管连接部（UPJ）肌层发育不良、纤维组织增生，导致管腔狭窄；
迷走血管压迫（如肾下极动脉横跨 UPJ）；
输尿管高位开口、折叠或扭曲。
临床关联：胎儿期超声即可发现，出生后可能表现为腹部包块、血尿、尿路感染，成人可出现腰部胀痛。
2. 输尿管膀胱连接部梗阻（UVJO）
病理机制：输尿管末端肌层肥厚、瓣膜样结构形成，或膀胱壁内段输尿管过短，导致尿液排出受阻。
鉴别要点：常合并膀胱输尿管反流，需与神经源性膀胱鉴别。
3. 输尿管囊肿（输尿管膨出）
病理机制：输尿管末端向膀胱内呈囊性膨出，导致输尿管口狭窄，尿液淤积。
考试要点：多合并重复肾、重复输尿管畸形，可出现排尿中断、尿频、尿路感染。
4. 先天性输尿管狭窄
特点：全段输尿管或节段性肌层发育不良，管腔均匀狭窄，常双侧发病，进展缓慢。
5. 其他先天性畸形
多囊肾、髓质海绵肾：压迫集合系统导致梗阻；
输尿管异位开口：尿液引流至阴道、尿道括约肌外，导致功能性梗阻；
先天性巨输尿管：输尿管蠕动功能障碍，尿液潴留（需与梗阻性巨输尿管鉴别）。
后天性病因（临床最常见，考试高频）
1. 结石梗阻（占后天性病因首位）
部位：肾结石、输尿管结石（输尿管上段、下段狭窄处多见）。
考试要点：突发腰腹部绞痛、血尿，梗阻可急性发作或慢性迁延，常合并感染。
2. 肿瘤性梗阻
泌尿系统肿瘤：
输尿管癌、膀胱癌（侵犯输尿管口）；
肾癌、肾盂癌（压迫或侵犯集合系统）。
邻近器官肿瘤：前列腺癌、宫颈癌、直肠癌、淋巴瘤等压迫输尿管。
鉴别要点：多为无痛性血尿、进行性腰部胀痛，肿瘤标志物可能升高（如前列腺癌 PSA 升高）。
3. 炎性狭窄或瘢痕形成
病因：
尿路感染（慢性肾盂肾炎、结核性输尿管炎）；
输尿管镜检查、碎石术等医源性损伤后瘢痕狭窄；
腹膜后纤维化（特发性或继发于自身免疫病、放疗后）。
考试重点：腹膜后纤维化常双侧侵犯输尿管中段，表现为进行性双侧肾积水，需与肿瘤压迫鉴别。
4. 前列腺相关梗阻
良性前列腺增生（BPH）：中老年男性最常见病因，前列腺增大压迫尿道，导致膀胱出口梗阻，进而引起双侧肾积水（尿液反流至输尿管、肾盂）。
前列腺癌：晚期侵犯或压迫尿道、输尿管下段。
5. 其他后天性因素
输尿管损伤（外伤、手术误扎或结扎）；
膀胱功能障碍（神经源性膀胱、膀胱颈硬化）：导致尿液潴留，继发输尿管反流和肾积水；
妊娠：增大子宫压迫输尿管下段（右侧多见），多为生理性，产后可缓解。
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