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原发性闭角型青光眼的房角关闭机制
作者：李思珍 梁远波 王宁利
【关键词】 青光眼；房角关闭；综述
原发性闭角型青光眼（PACG）是严重的致盲性眼病，其视神经损害是由于房角关闭导致眼压升高的结果。多年来，人们对原发性闭角型青光眼房角关闭的机制进行了大量研究，本文对其可能机制综述如下。
1 瞳孔阻滞
是指晶状体相对位置前移达到一定程度，使瞳孔括约肌所在的区域晶状体的前表面超过虹膜根部附着点，造成瞳孔括约肌、瞳孔开大肌向晶状体方向的分力增加，房水从后房经瞳孔流向前房的阻力增加，这种情况称之为相对性瞳孔阻滞[1]。瞳孔阻滞的存在使后房的房水经瞳孔向前房流动阻力增加，当后房压力逐渐超过前房压力但又不能克服瞳孔阻滞时引起周边虹膜向前膨隆，导致房角狭窄。当后房压力增加到一定程度会导致周边虹膜与功能部小梁相贴引起房角关闭。
瞳孔阻滞的影响因素很多，包括角膜直径、前房深度、瞳孔直径、虹膜弹性和厚度、瞳孔开大肌及括约肌的功能、晶状体的稳定性及厚度等。另外，SILVER等[2]研究结果显示，晶状体虹膜间隙的距离与前后房眼压波动密切相关，当房水生成量为2.2 μL/min、瞳孔直径为1 mm时，如果虹膜晶状体距离达到 10 μm，眼压差波动小于0.133 kPa；虹膜晶状体距离由7 μm下降到3 μm，前后房压力差上升幅度为0.12～1.33 kPa。可见虹膜晶状体间距离与前后房的眼压波动密切相关，距离越小压力差越大。
瞳孔阻滞机制已得到证实并被广泛接受。绝大多数原发性闭角型青光眼存在瞳孔阻滞。在美国50岁以上的人群中，原发性房角关闭大约90%是由于瞳孔阻滞引起[3]。中国人原发性闭角型青光眼病人92.8%存在瞳孔阻滞因素，单纯瞳孔阻滞引起的房角关闭占38.1%[4]。
虹膜周边切除术可有效地解除瞳孔阻滞，但除瞳孔阻滞外，其他机制也可和瞳孔阻滞一起或单独引起房角关闭。
2 高褶虹膜
高褶虹膜是指正常前房深度、虹膜面相对平坦、窄房角或房角关闭；高褶虹膜综合征是具有高褶虹膜构型的病人在虹膜周切术后仍可能因为自发或散瞳引起房角关闭、眼压升高的一组闭角型青光眼。
高褶虹膜最初由房角镜检查发现，在眼科超声生物显微镜（UBM）应用之后对高褶虹膜引起房角关闭的机制有了更加深入的认识。高褶虹膜在解剖上具有虹膜根部短、周边虹膜肥厚、虹膜附着点靠前、睫状体及睫状突位置靠前等特点。高褶虹膜引起房角关闭的机制可分为两种情况：①附着靠前、肥厚的周边虹膜在散瞳后堆积，阻塞小梁网引起房角关闭；②睫状突前移会将周边虹膜推向房角，引起房角关闭。上述两个因素可单独或联合引起房角关闭，因此又可进一步分为：单纯虹膜周边肥厚、单纯睫状体前位、虹膜肥厚和睫状体前位共存3种构型，这3型在房角镜检查下都表现为虹膜高褶和周边部的堆积，UBM检查可以明确区分它们的差别。周边虹膜切除术对高褶虹膜的治疗效果不明显，由于术后房角结构、睫状体的位置无改变，因此术后激发试验仍会出现眼压升高。缩瞳药物与激光虹膜成形术可使周边虹膜变薄使房角加宽。CHARLES等[5]报道，在高褶虹膜综合征治疗中，对睫状沟关闭处隆起的虹膜行激光成形术，可使该处虹膜变薄、房角开放度加大、眼压下降。
激光成形术对相对较肥厚的周边虹膜构型有较好的疗效，但对单纯由睫状体前位顶压引起的房角关闭疗效差，对这部分病例只能进行滤过手术。目前对高褶虹膜的形成原因了解并不多，除外睫状体囊肿、炎症、脉络膜上腔或睫状体上腔的渗漏等继发性因素，高褶虹膜构型的发生是先天存在的解剖异常还是后天获得性仍不明确。
3 晶状体阻滞
虹膜周边切除术后，由于晶状体增厚或位置前移导致虹膜平面前移，进而与小梁相贴，引起房角关闭，这种机制称为晶状体阻滞。LEVENE[6]最先提出在某些闭角型青光眼的发展过程中可能存在晶状体阻滞的问题。HUNG 等[7]发现，闭角型青光眼近60%的虹膜周边切除术后暗室加俯卧试验阳性，认为单纯晶状体阻滞即晶状体前移引起的房水外流受阻是原发性闭角型青光眼的发病机制之一。
晶状体在人的一生中不断增厚，位置也随着年龄增加不断前移，估计中央前房的深度每年下降0.01 mm[8]。睫状体的位置也随着年龄的增长而不断前移，前移的睫状体会引起晶状体前移[9]。睫状体、悬韧带的功能变化以及晶状体本身的弹性改变使调节能力随年龄减弱，晶状体明显增厚。晶状体摘除可以减小瞳孔阻滞，消除晶状体阻滞，从而缓解晶状体增厚和位置靠前所引起的房角拥挤，使前房加深、房角增宽、眼压下降。GREVE[10]对房角关闭行晶状体摘除加人工晶状体植入术后病人进行研究发现，已经做过虹膜周边切除术再行晶状体摘除的`病人眼压下降0.46 kPa。眼压下降的原因是晶状体摘除使虹膜平面后移，拥挤的房角加宽、房水引流通畅。YANG 等[11]对慢性闭角型青光眼（CACG）研究结果表明，晶状体摘除加人工晶状体植入使术后前房加深2.04～3.44 mm。晶状体摘除术使前房加深，虹膜平面后退，房角变度。
晶状体增厚和（或）位置前移使虹膜平面前移，既是晶状体阻滞也是瞳孔阻滞的重要原因，二者往往同时存在，不易区分。不伴有晶状体增厚和位置前移，单纯瞳孔阻滞力增加引起虹膜膨隆进而引起房角关闭的例子并不多见，反之亦然；在排除高褶虹膜构型后，虹膜周边切除术后眼压不下降或暗室俯卧试验阳性的病例可以认为引起房角关闭的主要机制是晶状体阻滞。
4 睫状环阻滞与房水迷流
睫状环阻滞和房水迷流是恶性青光眼即睫状环阻滞型青光眼的房角关闭机制。睫状环阻滞是由于睫状突水肿、前移，晶状体与睫状突之间的间隙消失，睫状环与晶状体赤道部相贴发生阻滞，使房水向后流入玻璃体腔；玻璃体内容积的增加使晶状体向前移位，进而使虹膜隔前移、虹膜根部与小梁网接触引起房角关闭，最终导致眼压升高。近年来UBM检查显示，睫状环阻滞性青光眼的确存在厚而前位的睫状突，睫状突与晶状体间距离变小等特点[12，13]。房水迷流是指玻璃体形成活瓣样结构；房水向后倒流积聚于玻璃体内、玻璃体后或两侧，却无法自玻璃体前界膜流出，结果使玻璃体前界膜前移进而推动晶状体虹膜隔前移，引起房角关闭、眼压升高。超声波检查、裂隙灯观察证实玻璃体内有积液及水袋形成，从玻璃体腔内可抽出积液，激光切穿玻璃体前界膜可治疗恶性青光眼。EPSTEIN 等[14]在应用YAG激光击穿玻璃体前界膜时发现前房立即形成，认为由于前界膜的阻挡房水只能自前向后单向流动，并滞留于玻璃体内。王宁利等[15]发现，恶性青光眼中33.3%存在睫状体阻滞，而其余病例无睫状环阻滞，表现为虹膜与晶状体的广泛接触，后房消失。刘磊等[16]认为，前玻璃体与睫状突、悬韧带的粘连而形成的睫状体、玻璃体、晶状体阻滞，是恶性青光眼发生的主要机制。