医疗保险论文
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医疗保险论文1
1医疗保险异地就医人员的概念
所谓异地就医人员，是指由于各种原因在统筹地区之外就医的参保人员，其医疗行为主要发生在外地，但是其医疗保险关系仍然在原工作单位所在地［3］。异地就医人群类型由以下4种构成：异地安置、异地工作、异地转诊、其他就医。
2上海市医保异地人员就医现状
近年来，上海市医保异地就医人员数量不断增长，特别以寻求住院医疗为主的异地就医数量较大。20xx年，医保异地就医出院人数达到66.7万人，占上海市出院人数的23.1%。其中，三级医院住院医保异地就医人员占比最高（29.8%），从门、急诊人次来看，上海市医疗机构外来就医占比为6.0%，其中占比最高的为三级医院（8.2%）。从医疗费用来看，20xx年医保异地就医医疗费用占上海市医疗总费用16.4%。其中门诊费用占比8.0%，住院费用占比为24%。三级医院医保异地就医住院费用占比较高，为31.0%。从服务量来看，医保异地就医主要集中在三级医院，以20xx年住院为例，约71.8%的外来就医流向三级医院［5］。由此可见，三级医院承载着大量的医保异地就医。
3医保异地就医对医院服务系统的影响
医保异地就医人员给医院带来“正能量”。医保异地就医人员对于医院的发展起着重要的支撑作用，具体表现在技术、效率和经济3个方面：首先，医保异地就医人员有助于提升医院医疗服务水平。来某三级甲等医院就医人员主要重点学科和特色学科，这些患者多为疑难杂症，大大丰富了医院医疗病例。而诊治疑难杂症对于医务人员来说，是可以扩展医学知识、提高服务技能的重要途径。其次，医保异地就医人员有利于提高医疗资源配置水平及使用效率。医保异地就医人员对医院医疗资源和配置水平提出了更高的要求。特别是由于疑难杂症越来越多，所需要的医疗仪器和设备需要高、精、尖。再次，医保异地就医人员是医院重要的收入来源。医院收入30%来自医保异地就医人员，部分重点特色学科所占的比例甚至高达50%以上。
4研究对象及方法
本文根据问卷内容对上海某三甲医院20xx年5月1日至20xx年10月1日期间，医保异地就医人员进行随机抽样调查。随机发放共520份问卷，有效问卷508份，问卷有效率为97.6%。调查数据采用EpiData3.02软件建立数据库，使用SPSS19.0、Excel等工具对问卷中的个人信息、医疗就诊、个人期望与满意度情况进行描述性统计分析，加以整理分析，阐述这一就医现象的实质。
5分析及讨论
5.1医保异地就医人员参保省份分布情况
医保异地就医人员参保省份分布情况见表1。问卷结果显示，调查人群来自江、浙、晥三省地区人数最多。根据上海第六次人口普查数据显示，在上海人口的增量中，从安徽、江苏、河南三地流入的人口最多。20xx年上海外来人口中，有63.3%来自华东地区数据来源于《上海市第六次人口普查数据》。可以看到，此次问卷调查所收集到的人口分布情况与普查结果大体相近，为本文的实证分析提供了有力的支持依据。
5.2医保异地人员异地医保类型
问卷中，异地安置人员（离休、退休人员回到原居住地等）占15.55%，这是异地就医的主要人群之一，通常安置地的医疗待遇往往要好于参保地，异地安置人员感到就医待遇不平等。异地转外就医人员占64.57%，该类患者多为重大、疑难疾病患者，因当地医疗技术的欠缺，不能治疗，到三甲医院就诊。此种情况产生的人数和医疗费用都占较高比例。异地转外就医在管理上难度很高，成为异地就医管理的棘手问题。异地工作人员占10.63%，这类患者虽然数量较少，但通常情况下都是事后才会通知医保部门，医保部门不。能进行及时有效的监控。其他人员（包括意外事故、外地大学生医保等）占比9.25%。
5.3医保异地就医人员对医保政策规定的了解程度
本次问卷显示，有42.52%问卷人员对当地异地医保就医的相关医保政策规定表示“了解”；有33.86%问卷人员表示对医保政策“部分了解”；还有23.62%被访者表示“完全不了解”相关政策法规。以上数据表明，近些年来，随着医改的不断深入，政府对异地就医的政策宣传力度在不断加大，异地患者对医保政策的认知度在不断加大。但在问卷中显示，仅有78人能具体说出门诊、住院的报销比例。这表明，政府在加大宣传的力度的同时，信息公开的程度仍然不够，政策不够透明。笔者特地对长三角统筹地区通过签订异地就医委托报销服务协议的方式来进行异地就医结算的人群进行了调研。上海目前已经同包括江苏、浙江在内的长三角16个城市签订了异地就医委托报销服务协议，以上城市医保异地就医患者，可以在上海市定点医疗保险经办机构进行报销。问卷显示，有128名问卷调查者来自上述16个城市，但仅有58名患者知道相关政策。在选择“了解”异地医保相关政策规定的人群中，他们了解的方式，主要是患者到医保经办机构进行询问后略知相关政策。而通过“当地医保（社保）部门发放相关宣传手册”了解医保政策的调查人员较少。说明政府应让医保异地就医人员多方面、多渠道、及时方便地了解政策规定。
5.4医保异地就诊集团化管理
问卷中，有96名医保异地就医患者选择在医院分院、医疗联合体及科室集团分院就诊，占总调查人数的18.89%。目前，医院与某区级中心医院及某区地段医院建立医疗联合体。同时部分重点学科与上海部分二级、三级医院科室共建集团分院。20xx年某三级甲等医院与医疗联合体及集团分院门诊。与母体医院相比，医疗联合体及集团分院虽然没有考虑到病人病情的复杂性，但其门诊、住院均次费用比母体医院低。一方面，因部分医疗联合体及集团分院分布在较市中心较远的位置，同时部分医院为二级中心医院，就诊患者人数不多，入院等待时间相比某三甲医院短很多。笔者建议医保异地就医人员为方便就医，可选择住院相对宽松的医疗联合体或集团分院就诊，患者不仅可以享受某三级甲等医院的教授资源，同时可快速入院，且医疗费用较三甲医院少很多。可以有效地缓解医保异地就医人员“看病难，看病贵”问题。
5.5某三甲医院医保异地就医存在的问题
5.5.1各地不同的政策，医生无法完全掌握各地医保药品或诊疗项目等，导致患者许多费用无法报销。问卷显示，有13.39%的医保异地就医人员认为“操作口径不一，对接困难”。全国医保政策各不相同。比如药品目录方面，虽然国家制定有全国医保药品目录，但各地都根据自身的经济发展水平，以及对药品的需要程度，制定自己地区的医保药品目录。异地医保经办机构在给患者报销时，是选择按照上海医保药品目录执行还是当地医保目录执行都各有不同。另一方面，每个地区都有自己的相应办理异地医疗的条件、办理手续所需要的材料、门诊住院享受的报销方式等众多的条件，由于这些不同要求的限制，没有制定统一的规章制度，导致医保异地就医人员就医过程及过后的报销程序中遭遇了很多的障碍。同时，医保异地就医政策、报销范围的不统一，也给医院对异地医保管理带来困难。因各地报销范围的不同，导致医生难以抉择开具何种药物或检查。
5.5.2政府医保异地就医政策宣传仍然不够，异地与医院之间没有建立有效的沟通渠道。目前，绝大多数医保异地就医人员都是通过“医保经办机构直接办理”或者“异地委托代办报销”的方式进行费用报销，造成了他们报销的不便。正是因为医院与当地之间没有建立有效的信息沟通渠道，双方之间除了签订委托代办协议，再无任何实质上的进展，使异地就医人员不能在医院直接进行报销。
5.5.3优质资源无法满足医保异地就医人员的'需求，“看病难”问题亟待解决。问卷显示，“路程遥远，专家号难求”、“住院等待时间较长”是异地就诊患者认为就诊不方便的重要原因。部分重点科室吸引全国各地的疑难杂症患者就诊。专家门诊及住院床位这些有限的资源很难满足日益增长的业务量，“看病难”已成为亟待解决的问题。
5.5.4对异地就医行为难以监督和管理。在医院和医疗工作人员方面来看，他们在病患关系中处于主体地位，因为其掌握着主要的医疗资源，这种资源不仅仅包括有形的医疗器械等，更包括无形的医疗知识，但同时病人没有专业的医疗常识，在就医过程中只能听从医院和医生的指导和安排。有可能出现“过度”医疗的情况发生。从参保人的角度来看，部分参保人利用医保异地管理的漏洞，骗取额外的保险金利益。冒名顶替骗取保险金、报销过高的医疗费用、或者在病种等方面弄虚作假。
6政策建议
6.1加大政策宣传力度
医院是医保异地就医政策的宣传工作的重点场所。医院可以在治病救人的同时，提醒患者异地报销相关手续，更好地帮助异地患者准确了解当地医保报销的相关手续。为了更好地服务异地患者，医院需要要求各科室医生、护士在出院前做好医保异地人员费用报销的告知工作，提醒患者做好异地报销材料，减少患者因材料不齐来回两地的困难。
6.2建立标准化的异地就医管理规范
不同地区之间医保政策可能存在差异，在两地医保经办机构确立双方代管关系后，各方应给予异地医保对象与本地同等的医保待遇，采取同样的管理措施。同时，医院以及异地医保机构对医保异地就诊进行事前、事中、事后监管。
（1）医院与异地医保机构签订就医协议，加强异地就医行为的事前监管；
（2）医院与所属地医保经办机构及时沟通患者信息，对异地就医进行事中监管。医院医保办公室设有异地就医登记表格，凡医保异地就诊患者出院结账后，需由医院医保办公室审核方可离院。
（3）异地就医费用的审核，强化事后监管。
6.3建立医院与异地就医费用网络结算平台
目前我国各地区的医疗保险数据库和管理系统没有统一的规范和标准，只能依各地具体的经济社会发展情况进行自行开发，此外还有属地管辖和统筹层次的因素，造成我国异地就医实现公平和便利的技术壁垒。目前有异地医保机构向医院提出两种网络信息平台建设模式：模式一，异地医保部门测算当年给予医院医保资金额度，并采取预付制的形式给予医院。之后异地医保部门通过网络信息平台，对在医院住院患者的电子数据进行审核，对不合理费用进行扣除（资料来源于安徽省淮北市潘集区《潘集区新型农村合作医疗与省外医疗机构即时结报服务协议》）。模式二，医保异地患者仍使用垫付制，与医院自费结算后，医院通过网络信息平台将患者的电子数据传输于异地医保部门，异地医保部门对费用进行审核报销。
6.4推行医院集团化管理，有效实现转诊分流
医院为更好地实现医疗资源的合理配置，优质资源科室可与区中心医院或二级医院组建集团分院。医院建立医疗联合体和集团分院的对医保异地就诊的优点有以下几方面：
（1）提供转诊的绿色通道，减少医保异地就医人员住院等候时间；
（2）医疗信息共享，减少病痛，降低医疗费用；
（3）设置辅助诊断中心，确保提供优质医疗服务；
（4）专家开展下沉服务、缓解医保异地就医患者“看专家难”问题；
（5）使医保异地就医人员能够支付二级医院费用，享受三级医院服务。集团对不同成员的定位是，重点医院承担疑难杂症、危机重症的诊治、科研和教学任务；二级医院和其他专科医院承担康复理疗等诊治任务。在医疗机构协作分工中，核心医院派专家到合作专科医院及社区医疗服务中心的一部分拍片、检查业务，或出现复杂情况一时无法诊断，则有核心医院专家在线或事后进行分析和诊断。多急危病重患者，医院转诊开通绿色通道。
医疗保险论文2
【摘要】目前，全民医保在我国顺利推行，各定点医疗单位都建立了较为规范的医保管理体系。在全民医保的大环境下，为了深化落实医疗卫生体制改革，不断推进新医改的进程，加大医院医保管理工作就变得尤为重要。医疗保险管理工作是医院管理工作的一部分，在医院医疗保险管理工作中，加强医保办环节的控制，能够保障医疗保险工作的顺利实施，合理控制参保患者的医疗费用，维护参保人员的医疗保障权益。本文结合工作实践，主要探讨了医院医疗保险管理中的管理机制、团队和人员结构、沟通协调能力、医院信息化系统等几个重要环节。
【关键词】医院；医疗保险管理；重要环节
医疗保险工作不仅是医院管理工作中的重要组成部分，也是我国医疗体制改革工作的重中之重。医院是医疗保险工作的重要实践者，医疗保险管理工作的好坏，不仅关系着参保人员的医疗保障权益，而且关系到医保基金的合理支出。在全民医保的大环境之下，医院的医疗保险管理工作面临着更加严峻的挑战。医保办是医院医保管理工作的主体，医保管理涉及了医疗费用管理、医疗质量管理、医疗病历管理、医疗服务管理等多个方面的工作[1]。要做好医院的医保管理工作，首先要建立健全我国的医疗保险管理机制，其次是建立良好的工作团队和人才结构，最后要做好医院的信息化管理工作。
1。医疗保险政策对医院的影响
1。1医疗市场竞争更加剧烈，医疗市场比例发生变化
在新医改的要求下，要求要做到“病有所医”，这就使得越来越多的自费患者逐步转向医疗保险患者，改变了传统医疗市场的比例。由于各地经济发展水平不同，各个地区报销比例也有所差异，医院原有的市场比例将受到影响。新的医保政策下，参保人员可根据自身需要，自主去定点的医疗机构进行医治，这在一定程度上推动了医疗网点的调整和医院的重组，参保病人将被分散，医疗市场竞争更加剧烈。
1。2医院收入受到影响
在医保政策的实施下，社会医疗保险基金对医院投入与之前基本平衡，而政府加大了对医疗机构的投入和补偿干预。医疗保险基金设置了支付封顶线，医院对医保病人的医疗费用要控制在医保基金支付范围内，不能超出标准，这就使得医院的盈利空间受到限制。新医改要求完善支付制度，探索按人头付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式[2]，这就使得完全自费的患者在逐渐减少，医院的收入受到明显的影响。
1。3社会加大了对医院的监督和控制
由于医院是医疗保险管理的重要践行者，这就使得医院成为医保管理工作的'主要监控对象。医保管理部门强化对医院的监督工作，重点监控医院的经营行为、收费管理、医疗规范等活动。主要表现为：加大审查医院及其医疗项目的服务资格；加大监督定点医院的检查、费用支付、结算审核、总额预算等；完善和公示结算管理信息等。
1。4加大了医院医疗保险服务管理的难度
受经济发展水平的影响，各地的医保政策有所不同，报销比例、管理办法、结算方式均有所差异，这就使得医保政策显得非常复杂[3]。由于医保管理机构对医院的审查滞后，若医院在医保操作过程中存在违规行为，医院除受到批评、扣除违规费用外，还会被取消医保定点资格，医院的医保管理工作同时涉及医院、医保管理机构、参保患者三方，是三方利益的集合点，这在一定程度上加大了医保管理工作的难度。
2。医院医疗保险管理工作中的几个重要环节
2。1建立健全医院的医疗保险管理机制，责任到人
医院的医保管理工作涉及很多方面，如：医疗质量管理、费用控制分析、病历管理、政策咨询等，在医保管理工作中，涉及多个科室，这就需要科室之间分工明确、相互协作。建立健全领导机制，加大领导对各部门的统筹领导作用，能有效的整合各方资源，简化工作流程，提高各部门的工作效率。
2。2建立良好的医保团队，培养医保人才队伍
医院的医保管理工作一般涉及内容多，医保办的主要工作有，办理城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、工伤生育保险病人的结算等工作，这些工作之间相关性较大，不仅需要从业人员有较强的专业知识，也需要有良好的合作能力。这就需要我们在建立医保团队时，充分考虑到从业人员的专业、学历、能力等要素，同时也要做好医保人员的储备工作，及时补充医保团队。
2。3规范医保流程，加大利益方之间的沟通
医院是医保管理部门、医院、参保人员的集合点，也是三方利益的主体，更是连接三方业务的桥梁。医院在医保管理过程当中，既是医保政策的传达者，也是医保问题和建议的输送者[4]。医院要通过海报、通知、窗口咨询等宣传医保政策，确保患者及时了解新的医保政策，是医保政策的传达者；另外，医院需整理和收集医保管理工作中实际遇到的问题和建议，将其反馈至医保中心，是医保问题和建议的输送者。
2。4建立高效的医院医疗保险信息化系统
医院医保管理中，医生要及时了解病人的花费情况。已经花费了多少，余额多少，医保办要对病人的发生费用和医保报销情况做以实时掌握。比如，病房可以使用医院信息化系统，将病人划分为出院病人和在床病人，方便医生查看病人在院的发生费用和报销比例以及整个科室的医保费用报销情况，根据这些数据，可以有效的控制和调配使用医保基金。通过医疗保险系统进行办公，可规范医保管理的流程，加快医保管理工作的效率，使医保管理工作更加制度化、有序化。
参考文献
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作者：周妍
单位：武汉市中医医院
医疗保险论文3
[摘要]医疗过失诉讼制度与医疗保险制度在制度目的与参与主体层面具有很强的同一性。医疗服务提供者在这两种制度中的不同力量以及医患双方利益的联动性是医疗过失诉讼制度与医疗保险制度相关联的纽带。医疗过失诉讼制度对美国传统医疗保险与管理式医疗保险都有明显的阻碍作用。我国医疗保险制度改革宜重视这两种制度的关联性并建议协同改革这两种制度。
[关键词]医疗过失;诉讼;医疗保险;改革;美国
医疗过失诉讼制度是指通过诉讼方式来解决医疗损害责任的纠纷解决方式。从本质上说，它是一个法学范畴的概念，涉及的是公平、救济、赔偿、惩罚等内容，重在界定医患双方的权利义务体系。医疗保险制度是通过保险的风险分摊机制以期解决大多数人能看得起病的经济制度，它主要涉及成本、效率等内容，重在分摊重大疾病的救治成本，减少疾病风险对公民个人带来的灾难。表面上看起来，一个以公平公正为价值导向的医疗过失诉讼制度与一个以成本效益为主导机制的医疗保险制度并没有多大的关联性。然而，美国医疗过失诉讼170年左右的发展历程及其与医疗保险制度的密切联系，提示医疗过失诉讼制度严重阻碍着健康保险制度的发展。目前，国内这方面的研究相对较少，本论文拟在这方面做一些尝试性的研究，以期对我国医疗保险制度的改革提供一些可借鉴的思路。
1医疗过失诉讼制度与医疗保险制度的基本联系
1.1医疗过失诉讼制度与医疗保险制度目的层面的关联性任何一种制度设计均有其本身的制度目的。医疗过失诉讼制度与医疗保险制度均离不开健康保障的根本目的。因为随着社会的发展与进步，健康已不再是一种奢侈或运气，而是逐渐成为公民的一项基本权利。尽管健康保障可以通过不同的途径来实现，如改善居住环境、加强营养、增进锻炼、改变不良生活方式，等等，但是，通过医疗保险的方式来保障健康具有别的方式不可替代的优势。首先，医疗保险是从医疗专业的角度对健康进行保障。它可以在健康状况受到疾病侵袭时，提供医学诊断、治疗、康复等其它医疗专业服务，有着其它健康保障方式无法替代的科学性、专业性和技术性;其次，医疗保险可以在紧急、危重情况下，对患者的生命安全起到基础保障作用。
如果健康保险制度偏离了这个一级目标，或者是被某些所谓的二级目标，如成本、效益所主导，则医疗保险制度很可能沦落为某些利益集团用来赚取老百姓银子的招牌。
医疗过失诉讼制度，虽然从根本上说是一种法律制度，它强调的是法律的公平、公正，并试图通过一系列的制度设计，例如，医患双方的权利义务调整，医疗损害赔偿责任的承担等方式来实现其法律价值，但是，医疗过失诉讼制度毕竟是一种基于医疗服务行为的过失责任制度，调整的是以求健康为根本目的的医患双方之间的关系。首先，医疗过失诉讼制度是一种健康权利及其它相关权利的救济制度，以帮助那些健康受到医疗过失损害的患者尽快恢复健康。相对于医疗保险制度而言，这是一种健康保障的矫正机制;其次，通过诉讼方式使医务人员承担某种法律责任，其根本目的也是希望医务人员能够提高医疗服务的责任心、使命感、以及遵守医疗法律法规及诊疗规范等制度，以便尽可能地减少医疗损害，真正提高健康保障水平。
如果离开健康保障的目的而谈论医疗过失诉讼，有点类似于皮之不存，毛将焉附。因此，虽然医疗过失诉讼制度与健康保险制度分属不同的制度范畴，也分属不同的学科体系、并受制于其所属学科的一些共性约束，但是，它们的制度目的，从根本上来说，是一致的，即都是为了保障国民的生命安全与身体健康。
这是这两种制度得以存在和发展的根本性原因，也是这两种制度的社会价值。
1.2医疗过失诉讼制度与医疗保险制度主体层面的关联性医疗过失诉讼制度是一种法律制度，其基本参与主体有医疗服务提供者、患者、法官、律师、证人等相关主体。医疗保险制度是一种保险制度，它的基本参与主体有投保人与保险人。
投保人一般是患者，也可以是单位或政府;保险人，一般是保险公司。表面上看，这两种制度的参与主体似乎也没有多大的相关性，但是，医疗保险不同于一般保险，它是以提供医疗服务为核心内容的保险方式。无论是在医疗过失诉讼中，还是在医疗保险中，医疗服务提供者(以医生为代表，以下简称为医生)对患者提供医疗服务始终是最基本的服务关系，医生与患者也是最基本的主体。离开了这对基本主体，无论医疗诉讼制度多么完善，医疗保险制度多么健全，都失去了存在的可能或必要，也不可能实现它的制度目的。
2医疗过失诉讼制度同医疗保险制度相关联的纽带
医疗过失诉讼制度同医疗保险制度相关的纽带是医生在这两种制度中的不同地位以及医患双方的利益联动。在医疗过失诉讼面前，医生往往是被动的、无奈的、痛苦的、也是没有选择的，然而，在医疗保险制度中，医生则处于明显不同的地位。一方面，医生拥有绝对优势的医疗信息和医学知识，使他们在设计、选择、判断一系列诊疗措施的过程中，基本上可以自主地对这些信息进行筛选和过滤。虽然，目前的患者拥有知情同意权，医生有义务把相关的诊疗信息告知患者，但是，绝大多数患者并不具有对这些信息进行自我处理或加工的能力，他们在很大程度上依赖医生的解释和说明。因此，医生在某种程度上，拥有这些信息的开关权。另一方面，医生拥有诊断治疗权。
任何一种健康保险制度都无法取代医生这一权利。他们在技术上的非替代性与垄断性，使他们在整个治疗过程中都占有绝对的优势。因此，医生在医疗过失诉讼制度中的被动、恐惧、受罚的状态，使他们在提供医疗服务的'过程中，会尽可能地采取一些措施来保护自己，这些措施不可避免地会影响到医疗保险。
3美国医疗过失诉讼制度与医疗保险制度的关联分析
美国医疗过失诉讼始于1840年左右，至今已近170年的发展历史[1]。它对医疗保险的影响是近二十余年来美国医疗卫生法律领域和医疗保险领域关注的重要问题之一。DonaldJ.Palmisano(20xx)认为，美国的医疗过失诉讼是美国医疗保险系统中最具有威胁性的成分之一，并使美国的医疗服务处于危机之中。医疗过失诉讼正在迫使有天赋和有专长的医生退出高风险专业，使得一些社区缺少重要的医疗服务，严重影响到了医疗保险的医疗服务供给[2]。
3.1美国医疗过失诉讼与传统医疗保险之间的联系美国医疗过失诉讼呈现出较高的诉讼频率与赔偿强度，医疗服务提供者既要面对巨大的经济压力，也要面对巨大的非经济压力。尽管美国医疗过失诉讼对医疗服务提供者的经济压力是通过责任保险的形式来分摊，但美国的医疗服务提供者是最终的诉讼风险承担者。他们要通过支付相应的医疗责任保险费才能获得责任保险公司对赔偿额的支付。随着裁定额的不断上升，他们的责任保险费也在不断飙升，给他们造成了很大的经济压力。
同时，美国医疗过失诉讼风险的责任保险解决机制，也许在某种程度上确实减轻了医疗过失诉讼的后果，但在另一个角度，也有可能加重其对医疗保险的影响。因为，当医疗责任保险形成一个规模化的产业时，它的进入或者退出会在很大范围内影响到医疗服务提供者的责任保险，而且，承担医疗责任保险的公司还要进行其它投资行为，其它的投资风险和医疗责任赔付风险在某种程度上形成了一个公司的整体风险，当其它投资行为出现亏损时，也有可能大大增加医疗服务提供者的责任保险费，从而有可能使其经济压力更大，进一步影响到医疗保险。
因此，在市场竞争的医疗保险模式中，美国的医疗服务提供者在面对医疗过失诉讼制度时，更有动机和必要采取措施保护自己，从而影响到医疗保险并使它们联系起来(图1)。
3.2美国医疗过失诉讼同管理式医疗保险之间的联系虽然美国的医疗保险制度在不断改革，但是，美国的医疗过失诉讼制度对医疗保险制度的影响，不但没有减轻，反而有所加重。其原因主要有以下几个方面:第一，医生传统的医疗过失责任加重。传统的医疗过失责任是以医生在医疗过程中是否有过失为责任前提。管理式医疗对医疗服务的限制有可能加重医生传统的医疗过失责任。
因为管理式医疗机构有可能拒绝病人住院或转诊要求或者坚持要病人提早出院，但是，医生仍然有责任判断什么医疗对病人而言是必须的，根据医疗必要的标准提出必须的医疗措施，如住院天数的最低要求、及时安排手术的强烈建议，仍然是医生的法律义务。然而，管理式医疗对专科医生、药物、治疗设备、实验室、影像中心等的限制会给病人的判断和医疗带来困难，也会增加医生差错的可能性，从而加重医生传统的医疗过失责任。
第二，给医生增加了新的医疗责任。管理式医疗除了有可能加重医生传统的医疗过失责任外，还给医生带来了一些新的责任。主要包括:①合同责任。因为有时即使没有过失，由于没有遵守合同的要求，也会把医生置身于诉讼的风险之中。另外，在管理式医疗中，即使医生与病人没有真正建立传统的医患关系，医生仍有可能要承担责任。因为当一个医生与一个管理式医疗公司签订了一个合同时，这个医生就有可能假定同这个计划中的每个成员都建立了医患关系并对他们负有责任，这样，大大扩大了医生的责任范围。②守门人责任(gatekeeper li-ability)。守门人，特别是一些带有经济动机的守门人，他们在减少医疗服务的使用和扩大他们自己的治疗范围方面存在着巨大的压力。基本医疗的医生由于合同原因对许多治疗均负有义务，例如，拆线、做心电图、切除良性肿瘤、修复长20CM的伤口、切开排脓，等等，然而，这些措施有可能出现严重的医疗后果以致因“没有诊断”、“失去了治疗机会”的过失而承担责任。在过去几年中，因“没有诊断”而提起诉讼的数目已稳居因医疗责任而提起诉讼的首位[3]。
第三，管理式医疗机构也要承担责任。虽然管理式医疗机构的责任问题是一个新的理论与现实问题，但在实际操作中，管理式医疗机构通常已经在以下几方面承担了法律责任[4]。
①颁发资格证和/或选择供给者中的过失责任。由于管理式医疗计划通常把加入的人限制在选定的供给者网络中寻求医疗服务，要求计划者们在选择和监视加入的供给者时要运用适当注意的标准，对履行这些资格审查过程出现的过失可能要承担责任;②(医疗服务)使用评估方面的责任。管理式医疗机构(managed care organizations，MCO)在某些情形下拥有评估、批准、拒绝某种治疗的权利。如果管理式医疗机构未能批准医生推荐的某种治疗而导致了损伤结果，原告就会起诉管理式医疗机构为此承担责任;③间接责任。虽然管理式医疗机构不是直接的或特定的医疗服务供给者，管理式医疗机构仍有可能要为他们的服务提供者承担责任。这常常出现在健康维持组织(health maintenance organization，HMO)职员模式中，即受雇的人员也是健康维持组织的职员，健康维持组织有时为要他们受雇医生的过失而承担责任。另外，医疗过失诉讼对管理式医疗而言也并不是一件轻松的事情。有资料显示，针对管理式医疗机构的赔偿数额并不是一个小数目，裁定额超过$1，000，000的已达到52%[5]。还有一些其它的法律支出，如律师费，等等。因此，在管理式医疗保险模式下，医疗过失诉讼制度同健康保险制度的联系更为复杂。下面是医疗过失诉讼制度与管理式医疗相联系的一个示意图(图2)。
图2美国医疗过失诉讼同管理式医疗健康保险的联系4结语医疗过失诉讼制度与健康保险制度分属于不同的制度领域，表面上看起来，它们之间并没有多大的关联性，但是，本文的研究表明，无论是这两个制度的目的，还是其核心参与主体，都存在很大程度的一致性，以至于通过医生/患者的利益互动把这两种制度紧密地联系在一起。美国医疗过失诉讼制度同医疗保险制度的联系更是从发展的层面上体现了这两种制度的关联性。然而，由于这两种制度的联系具有一定的隐蔽性、缓慢性和跨部门的特点，目前并没有引起政策制定者对这一问题的高度关注和重视。为了减少我国医疗过失诉讼制度对医疗保险制度产生的长期负面影响，提升我国医疗保险制度构建的有效性与科学性，本文认为我们国家有必要以美国医疗过失诉讼制度与医疗保险制度的关联性为鉴，重视医疗过失诉讼制度与医疗保险制度的内在联系，建议协同改革这两种制度，使医务人员从医疗过失诉讼的压力中解脱出来，真正为患者的健康保障服务。
医疗保险论文4
摘要：在国家医疗方案改革及实施的过程中，其基本的医疗保障制度得到了系统性的推进，而且，参保人员的覆盖面积也随之增加。文章在研究医疗保障制度的过程中，将医院医疗保障管理作为研究的重点，对医疗保险管理中存在的问题，以及建议的优化进行了系统性的分析，旨在通过建议优化，完善医疗保险制度的综合性发展。
关键词：医疗保险管理论文
随着医疗事业的改革及发展，医疗保障技术逐渐成为社会经济运行及制度革新的基本要求，通过医疗保险管理问题的建立，可以有效完善社会的核心发展，并实现制度成果的充分体现。通过医疗保险制度的确立及完善，可以促进社会的稳步发展。但是，在医院医疗保险制度构建的过程中，仍然存在着很多制约性的问题。因此，在现阶段社会运行及发展的过程中，应该在促进医疗保险制度优化运行的基础上，保证劳动者的身心健康，从而为医院医疗保险管理制度的构建提供创新性的依据。
一、医院医疗保险管理问题的现状分析
（一）医保患者对医疗需求的过度
在现阶段医院体系运行及发展的过程中，存在着医保患者对医疗需求过度的现象，其具体内容体现在以下几个方面：第一，在一些地方性医保政策制度构建的过程中，存在着医保患者在普通门诊中不能接受报销或者报销比例非常低的现象，而且，需要在住院治疗的过程中，根据选择的医疗项目进行医保问题的分析。但是，对于一些医保患者而言，为了满足医保申请需求，会强烈要求住院治疗，便于享受医疗保险的待遇，这一现象的出现也就为医保管理造成了制约性的影响。第二，对于一些慢性病以及多发病的患者而言，在其接受治疗的过程中会出现反复治疗的现象。他们一旦入院就会要求长期住院治疗，并进行全身的彻底检查，导致医院的资源出现了严重浪费的现象。
（二）医院医疗服务系统的限制性
医院医疗体系主要服务于医疗服务机制，但是，在医院医疗服务系统优化中存在着医疗服务过度的现象，其具体内容体现在以下几个方面：首先，在一些医院运行的过程中，存在着小病“大治”、轻病“重治”的现象。对于我国的医疗保险制度而言，主要采用了按“病种定额”的制度拨付方式，所以，对于一些病情较弱的患者会采用价格较高的治理方式，使有效获得额定结余的费用支出，这种现象的出现会严重影响科室的收入。其次，对于一些医院而言，在治疗医保患者的过程中，需要对医疗费用进行系统性的统筹，但是，在医保系统基金安排的过程中，存在着定额给付的医院运行理念，有效采取严格管理的制度机制。由于在医疗保险制度机制构建中，更为严重的会过度进行医疗填补，有效降低了医院医疗保险管理系统的资源浪费现象。
二、医院医疗保险管理制度的优化建议
（一）完善医保管理制度的管理机制
在医院医疗保险管理制度构建的过程中，应该做到以下几点内容：第一，有效完善医保管理的组织机构，实现医保管理制度规范的有序性，并根据工作职责以及工作任务的定岗执行，进行医保管理制度明确分工。医院中的医保办应该认真学习各项医保政策制度，保证患者政策咨询的合理性，而且也应该认证落实医保制度机制，通过对社会中各个医保服务体系的支持，完善医院医疗保险制度体系，实现医疗保险管理工作的规范性发展。因此，在医疗保险制度完善的过程中，其具体管理系统的构建可以通过图一所示。第二，科学完善规章制度管理机制，规范医保制度的服务性。在医院医疗保险管理制度确定中，应该实现定点医疗与传统医疗服务的有效结合，保证医保管理制度的补充及完善。对于医院而言，在保险制度构建中，也应该研究出高效的医保服务管理模式，保证质量标准化的'系统考核。
（二）实现医疗保险制度的合理宣传
伴随着医疗保险制度的构建，医院体系所面临的患者大多数是医保患者，所以，在现阶段医疗保险制度构建及明确的过程中，应该不断完善并加强医务人员的医保政策培训，并通过积极的医保政策宣传，构建系统的医保政策宣传制度。第一，医院中的医保经办人员应该及时掌握新医保的动态发展体系，及时向医院主管领导进行医保工作的汇报，结合医院自身发展的实际，构建最优化的制度服务体系。第二，有效提高医务人员对医保政策的重视程度，构建宣传制度机制，并在此基础上保证医保工作制度构建的顺利进行。对于医院的相关人员而言，应该每年定期举办医保政策宣传班，及时优化医保服务流程，改善医疗机构中的问题，实现医保管理制度的有序有效进行。
三、结束语
总而言之，在现阶段医院医疗保险制度构建的过程中，应该针对医疗保险政策的基本规定进行医保活动的管理，适当的进行管理对策的设计，全面增强医疗保险政策的服务理念，促进健康性医疗管理系统的设计及优化。对于医院医疗保险管理机制而言，应该在制度管理中构建科学化的管理措施，将医疗保险制度进行细化分析，发现医院保险经济的全新增长点，从而为医院医疗保险制度的确立构建系统化的技术指导。
医疗保险论文5
摘要:以色列医疗卫生制度是一个覆盖全民、高效有序的制度，医疗保险的具体经办机构，不仅在公共医疗领域相互竞争，还形成了协同有序的医疗服务体系，在全科医生支持下的分级诊疗制度也为以色列医疗保险体系的有序运行提供了保障，以色列的经验值得我国医改借鉴。
关键词:以色列;医疗保险体系;经验借鉴
以色列医疗保险制度从1948年开始实施，现行的医保和其他发达国家类似包括公共医保和私人医保两部分，其中公共医保具有强制性且占主要部分，私人医保为补充部分。1995年政府颁布《国家健康保险法》后，规定采取强制参保的方式，所有以色列公民必须加入一种医疗保障方案(由四家规定的医疗保险基金机构提供)。由此，以色列实现了医疗保险制度的全覆盖，所有以色列公民必须强制参加，无论贫富(除非必要的医疗服务外)公民接受的医疗服务全部由政府出资。这种覆盖面广、服务均等、保障广泛的全民医疗保险制度，使以色列公民的人均寿命达到了82岁，此水平可排在世界第四。纵观以色列有效的医疗保险制度，其高效有序的公共医疗服务发挥了巨大的作用。
一、引入竞争机制的以色列公共医疗保险
一般的公共医保体系主体唯一、缺乏竞争，即使政府在不断加强对公共医保领域的约束与监督，但由于竞争机制的缺失，医疗服务的提供部门也难以保障服务质量和对基金的使用效率。而以色列医疗保险体系引入了竞争机制，并与政府的约束监督相结合，在保险基金、全科医生、医疗机构各自之间形成了独特的“被约束的竞争”模式，达到有效提高服务、控制费用的效果。以列医疗保险采取管办分开的运行方式，政府的卫生部门统一制定医保相关政策，并授权于独立于各部委的NII(国家医疗保险机构)统一收取管理医疗保险基金;具体的经办服务则委托给四家有资质的医疗保险基金公司(Clalit、Meuhedet、Maccabi、Leumit，其中Clalit是以色列第一个也是最大的医保基金机构)，基金公司要接受卫生部、NII和公众的监督，公众可以将他们的意见呈递到基金公司，也可直接上报卫生部。以色列公民需要注册成为这四个基金公司之中的一个会员，即可享受公共医保服务。不同的保险基金公司的资金分配额将由政府基于其注册的公民数量、年龄分布以及其他一些指标，按照一定的标准进行分配。这就表明，保险基金公司提供的医保服务越好，在其注册的居民就越多，所获的分配额也就越多。这种模式下，以色列政府通过制定政策和控制资金的方式对具体的经办机构进行着约束监督，而这四家负责具体经办服务的基金公司又在相互竞争的机制下，希望通过吸引更多公民前来注册方式进行着竞争。这样的良性循环，为以色列不断提高到医疗服务品质提供了推动力。
二、严格的分级诊疗制度和全科医生
自从建立医保体系后，以色列政府实行了严格的分级诊疗制度。由全科医生承担着初级诊疗活动，患者遇到医疗问题后，必须首先找全科医生治疗，如果全科医生认为有必要转到上级医院就诊，会出具转诊推荐信，拿此推荐信才能到大型的.医院就诊，没有全科医生推荐信，患者直接到大医院就诊的费用非常昂贵，据了解，门诊费高达1000多以色列币(折合约人民币560元)。以色列分级诊疗制度的顺利进行，离不开以色列的全科医生的配备，据统计，以色列全国约有10000名全科医生，平均每700人配备1名全科医生，而我国每万人才有1名全科医生。不仅如此，以色列还十分重视全科医生的培养，每所医学院校都设置全科医生专业，大学毕业后，还需经过四年的住院医生培训和两次相关考试后才可获得全科医生的行医执照。与我国不同，以色列的全科医生的收入水平与社会地位较高，基层社区会拿出约80%的医院收入给医务人员发薪酬。
三、协同有序的医疗服务体系
以色列医疗保险体系不仅在能实现疏导患者有序就医，在各个医院之间、医院与诊所之间甚至是私立医院与公立医院之间也都有良好有序的协作关系。以色列最大的Clalit医保基金直接举办的Meir医院，是以色列最大的医院之一，其下属有8个社区医疗服务中心，26个大诊所，152个初级卫生保健诊所，自身就形成了一个很大的医疗联合体，在医联体内，实行统一的法人管理机制，医疗设备和信息资源互通共享，医生可以自由流动，所覆盖的患者在医联体内有序的就医，各个机构之间分工明确，像加工厂一样有序高效。医疗联合体内机构众多，医生流动性大，难免会出现过度医疗、滥用药品的现象，为避免上述问题，以色列采取了严格的管理措施，医院不得设立门诊药房，居民购药时出示的医生处方上有对应执业医师的唯一代码，其开具的处方在全国前医保电子信息系统网站上联网可查。四、以色列医保制度带对我国的借鉴以色列医疗卫生总费用约占其国内生产总值的7．8%，人均卫生支出20xx美元，低于大多数发达国家的投入水平，但居民预期寿命男性为79岁(世界第二)，女性为83岁(世界第五)，婴幼儿死亡率仅为3．5‰。我国城乡居民参加三项基本医保的人数超过13亿，医保基金超过10000亿元，“看病难、看病贵”的问题十分严重，这与我国现阶段的医保体制有很大的关系，以色列与我国国情不同，但其在医保领域中的管理机制、运作模式、制度安排却十分值得我们借鉴。
第一，大力推进医保领域的管办分离，引入竞争机制，优化医疗资源的使用。政府的角色定位是制度有效建立与实施的最基本的条件，以色列医保制度中，政府是医保政策的制定者与医保经费的筹集者，在医保运行中起到了强有力的指导管理作用，减少了基金浪费，提高了保险效率。我国的医保体制不仅没有做到管办分离，在政府职能定位上也模糊不清，改革停滞不前。我国全民医保体制现有的管理模式事政策制定分割，管理经办不分的局面，没有独立的管理机构，各医保险经办机构之间也没有竞争机制。
第二，构建分级诊疗机制，大力发展全科医生。根据以色列的经验，以色列医疗机构的层级和定位非常准确，全科医生负责初级诊疗服务，患者必须持有全科医生开具的推荐信才能到更高层级的综合医院就诊，通过全科医生分流了很多去大医院就诊的人群。因此，在我国的医改过程中，一方面要尽快区分医疗机构的角色定位，加强基层医疗机构的基础首诊作用，大型医院仅负责病情严重的患者。另一方面，要注重我国全科医生的培养与考核，实现基层卫生机构配有充足合格的全科医生为居民提供基础服务。
第三，继续推动我国医联体的建立，促进医疗资源的深度整合。以色列对医疗资源的使用效率非常高，以医院床位使用率为例，以色列可达到98%、而欧盟国家仅为77%。我国医院的每千人口床位数已经高于以色列，但是供需矛盾仍然十分突出，一个重要的原因就是我国对医疗资源的规划使用不清。大型医院往往在经济发达的地区，落后地区病情严重的患者难以获得应有的治疗，反而大医院的资源被其他病人过渡占用，出现人满为患的问题。
第四，我国个人卫生支出的数据虽然低于以色列的52．9%，我国居民在个人自付的比列较低，但并没有获得广大老百姓的满意，这与以色列居民对医保服务达到90%以上的高满意度形成鲜明的对比。原因在于，我国医保保障水平有限，“看病难、看病贵”问题仍然没有解决，老百姓花钱并没有获得较高质量的医疗服务。相比之下，以色列居民虽然个人支付部分略高，但其可以享受到非常高质量的医疗服务，老百姓满意度高，这说明，老百姓还是愿意花钱买到物有所值的服务的。因此，还需优化政府的投入结构，针对老百姓的需求，着重发展高品质的医疗保障服务。
参考文献:
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1、20xx—20xx年滨州市新农合运行情况
居民重大疾病保险和医保报销比例的提高拉动医疗消费作用明显20xx年新农合实行重大疾病保险以来，全市住院总费用明显上升。当年人均筹资水平增长了60元，总住院费用增长了2.91亿元，人均增长92.2元。数据显示居民医保报销比例提升、农村居民对住院医疗的需求明显提升。但同时发现二级以上公立医院呈现无序扩张趋势，床位数大幅度上涨。1.7医疗费用增长过快，农村参保居民个人负担加重20xx年全市平均次住院费用为5230元，20xx年达到了6078元，个人负担部分从3373元增长到3437元，在报销比例不断增长的基础上，个人负担反而增加了64元。城镇居民总体受益水平较低20xx—20xx年，全市城镇居民基本医疗保险累计筹资2.88亿元，累计支出1.67亿元，3年结余5178.82万元，至20xx年底历年结余8355.12万元（含调剂金1251.12万元）。城镇居民未实施门诊统筹，受益覆盖面不足。
2、存在问题
居民医保最关键的环节在于保持报销政策的稳定性，并随着筹资水平不断提高，逐年提高居民医保的保障能力。分析历年城乡居民医保数据，总结存在的突出问题和原因如下：
2.1医疗费用过快增长导致保障能力下降
近年来，全国各地二级以上医疗机构呈现无序竞争态势，不断扩大规模，仪器设备更新换代，相应地各种化验、检查名目繁多，医疗费用不断增长，人均住院费用每年以超过12%的速度增长，同时因医保拉动住院率不断上升的因素，居民医保的保障能力下降。20xx—20xx年，全市农村居民医保保障水平分别为45.19%、40.92%、43.56%，总体呈下降趋势。
2.2政策性导向导致居民支付压力越来越大
近年来，各级政府将住院实际报销比和门诊实际报销比作为科学发展观考核指标，与当地政府的工作政绩相挂钩，各级政府和部门指令性地提高居民医保报销比例，在居民医保基金没有大幅增长的'情况下，直接导致居民医保基金支付压力不断增大，部分县甚至出现基金透支。这种做法从客观上违背了“以收定支、收支平衡、略有结余”的医保制度原则。2.3市级统筹加剧居民支付的不公平性市级统筹要求全市统一筹资标准、统一待遇标准。滨州市黄河南北经济发展水平差距巨大，群众的医疗消费水平极不平衡。20xx年邹平居民医保保障水平为39.14%，而阳信、沾化县达到了48%以上。如果实施市级统筹，将会导致医保基金由经济落后县向经济发达县流动，形成“贫帮富”，进一步加剧贫富差距。
3、意见和建议
3.1制定落实措施，宏观调控医疗机构发展规划
当前正处于医药卫生体制改革、公立医院改革的关键时期，如何摆脱二级以上医院无序扩张状态，准确定位公立医院的发展规模至关重要。政府应制定切实可行的发展规划，准确定位公立医院的功能和政府应承担的责任、严格医院管理、降低医疗费用、提升医保保障水平，让有限的居民医保基金发挥更大的社会效益。
3.2落实医保付费控制措施，降低医疗费用
应重点控制过度检查和过度医疗，严明制度，坚决杜绝医疗机构为科室定创收任务的做法。采取总额控制、单病种付费、临床路径收费、次均住院费用和日均住院费用控制等措施，在各个环节降低医疗费用，减轻居民医疗费用负担，提高医保基金保障能力。
3.3合理制定居民医保药品、诊疗等目录
合理限制居民医保药品目录和诊疗项目，引导医疗机构使用疗效好、价格低廉药品和诊疗项目，控制医疗费用的不合理增长。
3.4坚持实事求是，防止虚报瞒报统计数字
运行数据一定要实事求是，防止弄虚作假、误导政府决策。因此，应制定相关制度，严厉打击和处理虚报、瞒报报销数据和提供虚假数字的行为。同时，各级政府和部门领导要本着实事求是的态度，正确决策居民医保报销政策，防止制定不切实际的指令性目标。
3.5慎重提升统筹层次
提升统筹层次、向市级统筹过渡，应充分考虑县区间经济发展不平衡带来的“贫帮富”问题，应保持报销政策的相对稳定，杜绝“一刀切”，防止因政策调整导致支付不公，带来新的社会矛盾。3.6大幅度提高筹资标准目前的筹资水平已经远远不能保障城乡居民日益提升的医疗消费水平。如果滨州市要在保持现有政策情况下实现居民医保的稳定运行，总筹资应在16亿元，人均筹资508元。因此建议，自20xx年起，适当提升个人缴费标准，较大幅度提升筹资水平，使人均筹资水平达到500元以上，以此保障居民医保政策的顺利实施。
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一、淄博市现行新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度的比较
居民医保和新农合政策差异主要体现在药品使用范围、诊疗服务范围、定点单位、就医方式、结算办法、医疗监管上。居民医保和新农合医疗服务政策对比表居民医保新农合药品目录省城镇医保药品目录2300种和基本药物目录省新农合药品目录1089种和基本药物目录诊疗项目省职工医疗保险诊疗目录省新农合诊疗项目目录定点单位全市范围经审核确定的医院、门诊和药店辖区内公立医疗机构、村卫生室就医方式市内自由就医，市外逐级转诊基本上自由就医结算办法目前住院以项目付费为主，门诊统筹按人头项目付费为主医疗监管信息监管、实地监管、社会监管未建立有效的监管体系从药品目录上来看，城镇居民基本医疗保险的药品目录范围更广，新农合诊疗项目主要参照城镇职工诊疗项目目录;在定点单位选定范围上，新农合以县医院—镇卫生院—村卫生室三级医疗机构作为定点首选。居民医保制度可以公开选择定点单位;在就医方式上，居民都选择自由就医;在医疗费用控制上，二者都没有建立强有力的付费控制措施。
二、淄博市城乡医疗保险制度需要把握的关键问题要把新农合和居民医保顺利整合，需要把握以下几个关键问题:
(一)城乡居民参保征缴方式
淄博市新农合和居民医保在征缴方式上有很大差异:城镇居民主要采取发缴费公告、个人银行缴费、银行统一代扣，学生则由学校代收代缴;而农村居民在规定时间内由村委会统一代收代缴，过期不补。通过分析，我们发现，城镇居民与社区工作人员彼此陌生，缺乏必要的.信任，社区工作开展难度大。而农村居民与村委会干部，彼此熟悉，信任程度高，村里工作易开展。因此，城乡居民基本医疗保险制度应维持城镇居民和农村居民现行的缴费方式，农村居民选择何档缴费方式上，村干部引导和解释工作将发挥更大作用。
(二)城乡居民医疗待遇设计
由于居民医保和新农合在医疗待遇框架设计上都分为门诊和住院两部分，在保障程度上都采用了“三条线”和医疗服务目录管理。因此，居民医保和新农合制度整合成功的关键在于医疗待遇如何设计。
1．关于起付线
居民医保住院低起付，门诊高起付，制度设计考虑保大病、保住院。新农合住院高起付、门诊低起付，鼓励农村居民门诊就医。城乡居民基本医疗保险住院和门诊起付线选择应综合考虑到城乡居民就医选择巨大差异性，以缴费档次不同，确定不同的起付标准。
2．关于封顶线
居民医保和新农合制度政策解释迥然不同:以新农合制度规定为标准，城乡居民基本医疗保险基金将出现超支风险;以居民医保最高支付限额折算到新农合规定为标准，给参保人和社会造成城乡居民医疗待遇大幅下降的错觉。建议沿用居民医保政策解释，适当提高当前居民医保支付标准，便于各项制度延续和社会稳定。
3．关于共付段
建议城乡居民基本医疗保险“三个目录”统一使用城镇职工基本医疗保险的“三个目录”，明显宽于新农合，农村居民在区县级以上医院就医，医疗支付范围将随之扩大。由于今年新农合将出现超支风险，所以，按医院级别医疗支付比例不宜大幅度提高，应当平稳衔接，确保基金的收支平衡。
(三)城乡居民医疗服务便捷化
目前淄博市居民医保制度实行市级统筹，城镇居民就医往往集中在二三级大医院。新农合实行区县统筹，参合居民实行自由就医。城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，全市范围内将实现医疗费用即时结算。这样，农村居民就医向上集中趋势不可阻挡。为避免盲目上转，控制医疗费用上涨，应建立双向转诊机制，逐级转诊，通过支付政策、医疗干预等手段引导农村居民合理就医，享受到医疗保险便捷化服务。
三、淄博市统筹城乡居民基本医疗保险制度的对策建议
淄博市城乡居民基本医疗保险制度制定过程中，要坚持筹资标准和保障水平与经济发展水平及各方承受能力相适应，个人权利和义务相适应，保障城乡居民基本医疗需求。
(一)建立分档设置、自由选择缴费标准
一是设计多档缴费标准。参照居民医保和新农合缴费标准、城乡居民收入差异性，设置多个缴费档次，可以分为成年城镇居民、成年农村居民和未成年城乡居民以及学生三档，缴费标准可以随着经济发展水平增长适当提高。二是保证弱势群体的参保意愿。为体现城市支持农村、城乡一体的思路，成年城镇居民缴费只能选高档，成年农村居民可以自愿选择缴费档次。对于困难人群个人缴费要给予补助，新生儿参保制定优惠政策。三是建立医疗保险参保登记制度。城乡居民实行强制参保登记，自愿选择缴费。征缴方式上，继续沿用新农合由村委会统一代收，学生由学校代收，城镇居民由居委会负责。
(二)建立适应的待遇水平
城乡居民基本医疗保险在住院、门诊等待遇保障设计沿用城镇居民基本医疗保险和新农合规定，要充分考虑群众基本医疗需求、基金承受能力。一是维持住院医疗待遇水平不降低。适当提高城乡基本医疗保险最高支付限额，解决参保居民看大病的医疗需求。合理确定起付标准，维持城乡居民住院合规费用的报销比例，确保城乡居民基本医疗保险范围内费用支付水平达到70%。体现缴费与待遇挂钩原则，降低低档缴费的居民医疗待遇水平，各项医疗待遇政策要向困难人群倾斜。二是建立二次补偿办法维持门诊待遇水平。要借鉴居民医保二次补偿办法，对慢性病和门诊统筹采取首次低报销二次再补偿办法，维持城乡居民的慢性病和门诊统筹待遇。三是建立双向转诊机制提高待遇水平。将城镇基本医疗保险基层首诊、双向转诊机制延伸到城乡居民基本医疗保险中，通过双向转诊机制，促进合理就医，提高城乡居民基本医疗保险待遇水平。
(三)建立严格医疗服务管理制度
一是统一使用医疗服务管理目录。统一城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录，城乡居民基本医疗保险使用城镇居民基本医疗保险药品目录，降低个人负担。二是逐步规范就医秩序。门诊就医严格实行基层首诊，通过基层首诊、双向转诊实现就医合理流动。完善差异性支付政策，加大政策宣传，逐步规范和引导城乡居民合理就医。规范市外就医行为，严格就医流程，加大对无序就医行为的惩罚力度。三是加强医疗监管。要将城乡居民基本医疗保险由后付制转变为预付制，建立总额控制为主、单病种、按床日、人头付费多种方式存在的付费制度，提高医疗机构对医疗费用控制意识;要完善服务协议管理机制，保障参保居民合法权益。加强日常监管，加大对违规行为的处罚力度。
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医疗保险档案作为我国医疗档案管理工作的重要内容，关系到医院医疗服务水平的提升、良好医疗形象的塑造以及保险基金的管理，是关系到医保管理质量的重要环节，因此，提升医疗保险管理水平与服务质量是顺应当前医疗改革、满足广大群众日益提升的医疗服务需求的重要选择，是符合新时期医疗行业发展的必然举措。医疗保险档案管理人员要从认识上提升重要性认知，行为上提升管理工作质量与服务水准，从而以更加积极的姿态应对挑战，服务医疗保险事业的进步与发展。
1．医疗保险档案特点分析
目前我国国内医疗单位的保险档案涉及人员与种类众多，尤其是在我国积极推进医保改革的大环境下，医疗保险无论是覆盖范围、惠及人群都有了质的提升，在险种方面也有了新的突破，这意味着医疗保险档案的管理难度、服务需求都有了提升，对于医院档案的专业管理水平与服务质量提出了更多更高的挑战。受国内医保改革影响，现行医疗保险档案无论是内容、范围还是服务层次上都趋于复杂，我国医疗保险档案主要涉及医、保、患、药四个方面，其中医代表国家制定的定点医疗机构，出具各种认证资料、结算凭证、医疗保险服务协议以及医疗消费清单等;保是指医保经办机构，除了提供一般综合档案之外，主要针对医保相关业务提供各类相关档案，对医保单位进行审核;患主要是指患者群体的个人医保账户、基本医疗信息、医保相关手续与各种基金转移等;药主要是指各大指定药店，档案涉及内容包括医保服务协议、药费清单、结算凭证等。从上述四个方面所涵盖的医保档案资料来看，档案管理专业水平高、服务能力要求高，对新时期医保档案管理提出了挑战。医疗保险档案不仅仅是患者医疗保险的相关档案，档案是否齐全直接关系到广大医保对象的切实利益，关系到能否凭借这一凭证享受各种医疗保险服务，关系到医院档案工作的管理与医疗卫生服务工作，因此做好医保档案的管理有重要意义，管理中也要充分挖掘档案的服务价值，推动我国医保的进步。
2．提升医疗保险档案管理水平的举措
提升医疗保险档案管理水平要紧跟目前信息化潮流，围绕档案管理信息化这一核心适应新形势需要进行管理革新与改造，要积极引进相关信息技术，利用网络、计算机、云计算、数据挖掘等技术对医保档案进行更加专业的高水平管理，从而最大限度发挥医保档案服务价值，真正做到管理中权责分明，管理举措切实到位，减少管理工作中的风险与问题。在管理医保档案的过程中，要积极对现有各项规章制度进行完善与创新，打造坚实的管理基础，紧抓管理人才队伍建设、管理制度落实、技术升级等，达到提升业务水平的目的。通过切实可依的管理制度进行医保档案管理，以助于减少执行中各个流程的潜在问题，便于问责，做到高效管理，切实履行各类奖惩机制，保障档案管理的顺利开展。在加强医保档案管理的过程中，要积极做好硬件设施建设，为管理与服务创造良好的平台与基础，这也是得以持续推进医保档案工作进步的必要前提条件。医保档案实际管理工作中，要重视并切实落实管理硬件设施的建设，积极予以完善，在及时更新换代的情况下为管理、服务质量的提升予以支持。比如某地区医保局在经费、资源紧张的情况下，对医保档案管理优先安排资料室，购置各类计算机设备等进行档案管理，在后续的医保档案服务工作中发挥了极大的作用，保证了医保档案信息的及时开发与利用，提升了档案管理的安全性，也为后续管理工作的创新与改革提供了有力保障。医保档案管理中要做好各类档案的接收与归档工作，严格把关档案质量，在医保工作将档案的合理管理与应用作为重点，从而为基础业务的顺利执行提供切实依据，通过规范化、程序化的运作最终实现流程优化。比如某地区医保局在医保档案管理改革中积极探索管理科学化与制度化，在认清以往管理工作问题的基础上探索综合管理新模式，利用多项创新举措对不同门类、载体的医保档案进行开发，从而极大地挖掘了医保信息的服务价值，提升了医疗服务工作质量。在医保档案管理中首先要针对档案内容与类别进行分门别类的管理，做好不同载体档案的有序化管理，确保档案按照正确的时间、顺序与类别进行排列，减少管理中的丢失、损坏、遗漏、篡改等问题。关于医保档案的建档工作，要着重对目录进行梳理与编写，确保目录清晰可查，档案装订整洁牢固，以此达到提升医保档案整理质量的目的。另外，对于医保档案要加强管理监督与核查，将工作监督与考核列入必要的日常管理中，经常组织对档案的梳理、核查等工作，确保档案工作无疏漏。对档案管理工作人员要定期组织培训与教育，提升其职业道德水平与专业管理水准，积极组织各种医保档案管理交流的工作会议，联合多个部门加强监督与考核，从而及时发现并处理管理工作中的各项问题，达到提升管理水平的目的。加强医保档案服务能力建设。医保档案的服务对象主要为各级参保单位与参保人员，要积极树立人本化观念，将僵硬死板的.医保档案管理打造成为从参保单位与人员实际需求出发、符合他们医保保险业务需求的新服务模式，为其提供便捷、快速、高质量的档案服务，利用信息化、计算机等做到医保信息的随时查询与共享，并且与各大医疗结构联合共同建立专门的医保网站，以确保医保档案得以最大限度地发挥服务功能与价值。考虑到医保档案的服务价值，要切身挖掘档案本身信息的服务潜力，积极与社会各界沟通发掘医保档案管理与运用的各类问题，并及时提出合理的改善举措予以解决，通过各类交流工作会议推动档案信息的深挖掘与深加工，为医保行业的决策与发展提供参考。为确保医保制度的顺利运行，未来要进一步研究参保人员结构、医保基金投资、不同地区医保水平与变化、医保待遇变化规律等诸多内容，这些都必须以完善、准确的医保档案为基础才能进行研究，因此为保障医保制度的顺利推行，必须做好医保档案的管理，从而确保我国医疗保险服务现状得到进一步改善，实现平稳健康的过渡与发展。
3．结束语
综上所述，医疗保险档案是医疗保险工作的真实记载，也是我国社会主义保证体系的重要组成部分，医疗保险档案管理的有效性与高效性直接关系着在保居民的切身利益。因此，要积极提升医疗保险档案管理水平与服务能力，推动我国医疗保险档案管理、开发、服务的进步，最大限度地挖掘医保档案的价值，促进国内医保工作的进步，以便惠及更多参保人群。
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一、新型农村合作医疗保险制度运行状况
自从20xx年新农合开始试点以来，各省、自治区、直辖市结合当地的经济发展水平和制度运行状况，实事求是、因地制宜地不断调整和完善新农合制度。与此同时，中央政府出台的政策，促进新农合制度的不断完善和健全。20xx年，卫生部规定：“新农合个人筹资水平不能低于100元，地方财政给予农民的补贴也不能低于40元每人，个人自缴费不从20提高到30元，新农合的补偿封顶线也提高到当地人均纯收入的6倍以上”。20xx年中央出台政策要求将新农合的筹资标准提高到200元每人，而且要求各省市应该积极广泛地进行门诊的统筹工作。同时报销比例也应达到70%左右。“补偿封顶线不能低于5万元”。参合人数20xx年是8.32亿相比20xx年8.33亿和20xx年的8.36亿没增反而再降；参合率20xx年为97.5%自从20xx年以来一直在增长；筹资总额，支出总额也在不断增长，而且增长趋势明显。“补偿收益人次在20xx年为13.15亿人次，相比20xx年的10.87人次增长了3亿人次左右”。
二、新型农村合作医疗保险制度运行存在的问题
新型农村合作医疗保险制度是一种互助自愿的与城镇职工医疗保险制度有区别的惠民政策。在经济相对落后的农村，农民收入有限，生活水平远远不如城市居民，农民因病致贫和因病返贫的现象非常常见。所以这项政策在全国范围内的农村地区都得到积极的响应，各级政府都给予很大支持，新农合制度实施当中有很多问题存在。
1.政策宣传不到位。
新型农村合作医疗制度作为一项惠民制度，如果在广大农村地区不能得到良好的宣传，那么农民对于它的认知程度就低，自然参合率就会降低。当前新农合的宣传手段只要依靠宣传手册、村委会开会宣传等，但据笔者了解，横山县合管办宣传手册没有真正地发到农民手中，而是堆积在合管办。工作人员的这样不负责任行为直接导致新农合的宣传工作处于停滞状态。即使是宣传手册内容，对新农合的的介绍，也不是非常详尽。另一方面村委会开会宣传，但是由于作为宣传员本身文化程度不高，并不能真正的理解新农合的一些政策，很多地方，只是将参保费用告诉了参合农民，还有参合后带来的好处，至于一些起付线、封顶线、报销比例、如何报销的问题则并不能准确传达。对农民来说，宣传效果不持久、不深刻，就很难形成农民自愿、持续参合的大环境。
2.逆向选择问题。
新型农村合作医疗制度和城镇职工医疗保险制度的区别之一就是，前者是农民自愿参加新农合，政府只起一个引导和鼓励的作用；而后者则是强制参加，从根本上杜绝了逆向选择的发生。在农村地区，农民的经济生活水平相对比较低，经济收入低。“有些偏远的地区，随着新农合的个人缴费标准不断提高，农民的负担越来越重，所以一些年轻力壮的，身体条件较好的农民就选择放弃参合，而家中体弱多病的，老人和小孩则会参合，逆向选择的问题就应运而生”。而逆向选择的产生，对新农合的影响不言而喻。首先会造成新农合的基金短缺问题，逆向选择可能会让基金筹集困难，而在支出水平则远远要高于筹资水平，这样基金就不能保持收支平衡。
3.各级医疗机构补偿比例和补偿范围有待商榷。
新农合实施的最终目的就是要解决农民“因病致贫、因病返贫”的问题。而真正导致农民走向贫困不是一些门诊小病，而是那些需要花费农民多年积蓄的大病，而这些大病又不能在乡镇卫生院和县定点医院治疗，或者说县级定点医疗机构不足以应对这样的病。农民只能到三级医疗机构治疗，但新农合补偿比例是与医疗机构等级成反比的。农民到最后在这些等级较高的医院得到的补偿金额远远不够看病所花费的钱。“虽然还有大病救助的补偿，但补偿比例也不并不高”。这样的补偿比例分配，还是没能解决农民看病难、看病贵、因病返贫、因病致贫的难题。至于补偿范围问题，现有的门诊补偿只限于在乡镇一级的定点医疗，对于一些门诊大病，农民只能自己出钱治疗。
三、政策建议
1.建立健全新农合的法律制度。
依法治国是我们国家的基本治国方针，在缺乏法律的保障和支持，制度的实施就会受到限制，不能有效地贯彻和落实。新型农村合作医疗保险制度自实施以来，受到各级政府的积极支持，新农合制度也因此得到推广，但却没有相应的法律法规的出台，只有一些决议要求等，所以导致新农合在实施过程中会出现一些问题，农民参加新农合是自愿的，没有法律的强制性，这也导致农民群体的不信任感，不利于新农合的进一步发展。
2.强化政府的核心责任。
新农合制度作为一个准公共产品，如果没有政府的强力支持，新农合制度是很难有效的继续运行下去。虽然政府这些年已经做了很多来引导和鼓励农民参加新农合制度，比如各级政府对新农合制度的补贴、设立专门的机构进行管理，但这还远远不够，还存在诸多问题。“监督管理不力、政策宣传不到位、逆向选择等，归根到底要解决这些问题，还需政府出面”。各级政府需成立专门的'监督机构，机构里必须要有相应的农民代表，不能让新农合管理者既是运动员又是裁判员，做到监督和管理相分离，让新农合在阳光下运行。这就需要信息的公开力度要加大，合作医疗管理机构必须对自身的工作实行透明化和公开化，在监督机构的监督下，政策宣传不到位的现象也会相应减少，农民对于新农合认识也会更加深刻，相应地会提升新农合的参合率，也有利于新农合的可持续发展。
3.避免逆向选择的发生，合理确定个人缴费标准。
随着新农合制度的不断推进实施，农民对于新农合刚开始实施带来的惊喜已经逐渐冲淡，而且新农合的个人筹资标准的提高，也给家庭条件不好的农民带来一定负担，这样就形成家中有需要的参合，年轻力壮的直接放弃参加。应该尽力的避免这样的现象发生，可以强制新农合的参加以户为单位，只要家庭中有一个人参加，户口上每一个人都必须参加，当然对于那些常年参加新农合的农民，但一直没享受到新农合的补贴的，可以予以一定的政策上的优惠，比如个人缴费标准适当降低，以及免费体检等，对于常年有病在身的农民，适当提高一点缴费标准。这样也可以消除一些参合农民的不平衡心里，有利于新农合的长远发展。
4.合理调配医疗资源、提高乡镇医疗水平。
当前我国医疗资源分布呈明显的城乡二元化结构，乡镇医疗资源短缺，医疗环境落后，医护人员整体水平较低，不能满足当前医疗需求。“政府可以利用宏观调控手段进行一定引导和鼓励，在资金上给予支持，使其能购置一些先进的医疗器械，改善医疗环境”。在人员上鼓励优秀的大学生到基层锻炼以及可以安排一些医术较高的医生定期到乡镇医院对医生进行培训甚至任职，这些对于基层医疗机构整体水平的提升有着很大帮助，也会极大地缓解省市级医疗机构医疗压力。另外对于村里一些小诊所，也可以给予适当政策和资金上的鼓励，让农民可以小病不出村，大病不出县。
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摘要:在医疗体制改革不断完善的同时，对医疗保险基金审计工作也越来越重视。医疗保险基金与人民群众的利益相关，加强医疗保险基金审计可以有效地避免违法乱纪的行为发生，提高医疗保险基金的使用率，为广大人民群众带来更好的福利。本文就医疗保险基金审计中应注意的问题进行了相关的分析。
关键词:医疗保险基金；审计；问题
一、引言
医疗保险基金是百姓的救命钱，医疗保险基金使用的好坏直接关系到了人民群众的生命健康。然而就目前来看，一些非法使用医疗保险基金的行为越来越频繁，使得人们群众没有享受到应有的医疗保险福利，引起了激烈的社会矛盾，严重影响到了我国现代社会的健康发展。为了科学的使用医疗保险基金，避免违法乱纪行为的发生，针对医疗保险基金，审计部门就必须加强医疗保险基金的管理，做好医疗保险基金审计工作，进而促进医疗保险的健康发展。
二、医疗保险基金审计的重要性
医疗保险基金是针对职工基本医疗保险的专项基金。医疗保险基金的主要来源于用人单位和职工个人。用人单位和职工个人按照一定比例缴纳医疗保险基金后，可以享有医疗保险服务，医疗保险基金是人们的救命钱。如果医疗保险基金筹集、使用不得当、不合法，就会影响到人民群众的利益，使得他们享受不到应有的医疗保险服务，进而不利于社会的健康发展。医疗保险基金审计工作是审计部门一项重要的工作，加强医疗保险基金审计，可以更好规范医疗保险基金的'征收、管理以及使用等工作有条不紊的进行，避免违法乱纪的行为发生，进而使得群众可以享受到医疗保险服务，减轻群众的医疗负担，进而更好地推动我国社会的和谐发展。
三、医疗保险基金审计中应注意的问题
(一)审计方法的改进
在医疗保险发展的同时，对医疗保险基金审计要求越来越高，审计部门在审计过程中如果依然采用传统的审计方法，势必就会影响到医疗保险基金审计质量，不利于医疗保险基金的使用。故此，必须对审计方法进行改进。首先，必须强化医疗保险基金审计与财政预算相结合，要安排专业的工作人员对医疗保险基金情况进行全面的了解，在了解医疗保险基金情况的基础上进行审计；其次，要加强审计调查，避免违法乱纪行为的发生。对那些涉及单位多、范围较广、政策性较强的社保审计项目，要全程跟踪，注重了解党和政府制定的社会保障政策的贯彻执行情况和效果，找出医疗保险基金征收、管理以及使用过程中的问题，并有针对性的给予解决。另外，在医疗保险积极审计工作中，要扩大会计审计范围，审计工作要涵盖到医疗保险基金的全过程，在审计工作中，要抓住重点，对审计内容进行反复的调查，进而充分发挥审计的作用，促进医疗保险的健康发展。
(二)医疗保险基金征收、管理、使用等环节的审计监督
人们在缴纳医疗保险的时候都是按照一定的程序来执行的，然而许多地方在利益的驱使下，“欺骗性”的执行上级政策，在执行的过程中骗取财政补助资金。另外，许多参保人对医疗保险政策了解不够深入，医疗保险基金很容易被违规套取。针对此类问题，审计部门就必须加强审计监督，对医疗保险基金征收、管理以及使用环节进行全面的监督。一方面，要安排专人监督医疗保险基金的征收、管理以及使用，另一方面，要加大宣传，提高参保人对医疗保险的认识，让参保人知道自己该缴纳多少医疗保险费，怎样缴纳医疗保险费。另外，对医疗保险政策执行情况进行定期或不定期监督检查，对各项业务、各个环节进行全过程监督，做到事前有防范、事中有控制、事后有监督，在制度上确保经办业务的真实性和医疗保险基金支付的安全性。
(三)注重审计信息系统的建设
医疗保险机构与审计部门是两个不同的单位，医疗保险机构负责医疗保险基金的征收、管理以及使用，而审计部门职责就是对医疗保险基金进行审计。医疗保险机构在医疗保险基金征收、管理、使用的过程中会产生的大量的信息。对于审计部门而言，这无疑会增加审计难度，在这样的环境下，审计部门就应当认识到信息技术的重要性，要善于利用信息技术建立统一的审计信息系统，通过信息系统，更加方便地与医疗保险机构进行联系，保持信息交流的畅通无阻。另外，在审计信息化系统中，有些数据需要在两个财务信息系统或财务信息系统与业务信息系统之间相互转移，在此过程中可能会出现一些问题，尤其是在需要手工重新录入时。因此我国审计部门要利用计算机技术，在数据转换的过程中实现平价转换，建立统一的审计系统可以保证输出信息的完整和精确性，保证输出的消息在约定时间内准确地发送给指定的接收者，保证流入的消息是完整、准确和真实可靠的，从而提高信息系统审计的工作效率，保持审计工作的公正、公平。
四、结束语
在当前社会里，医疗保险基金审计工作十分重要，它关系到了医疗保险基金的安全，加强医疗保险基金审计可以更好地规范医疗保险基金征收、管理以及使用行为，避免违法乱纪的行为发生。在医疗保险基金审计工作中，审计部门要转变审计方法，要对医疗保险基金进行全面的审计监督，要重视信息系统的建设，进而更好地开展审计工作，提高审计效率，保证审计质量，促进医疗保险的健康发展。
参考文献:
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摘要：医疗保险日渐成为医疗服务市场的主要“购买者”，其对于医疗服务具有一定的制衡性和监管性，尤其对于医疗机构和医疗保险机构，其相比较个体购买来说，更加能够保障医疗服务的有效进行。基于此，本文就医疗保险对医疗服务的制衡与监管进行分析与研究，希望可以为医疗服务质量的提升提供借鉴。
关键词：医疗保险；医疗服务；制衡与监管
一、医疗保险建立背景
医疗服务市场由于具有一定的不确定性、信息不对应性、政府干预性等特征，导致了医疗服务市场止步不前，为了突破这些天然缺陷的限制和制约，很多国家在医疗服务市场中引入了医疗保险来作为第三方购买者，以此予以保障。我国在1998年之前，一直都在实行的是以公费医疗与劳保医疗为主的医疗保险模式。伴随着经济性质的转变，医疗保险模式也发生了很大的变化，由原来的国家公费医疗与劳保医疗慢慢转换为了由个人、企业以及国家共同承担的医疗保险模式。1998年，我国建立起城镇医疗保险制度，用来此制度保障城镇就业人员；20xx年，我国建立农村合作医疗保险制度，用此制度来覆盖广大农村居民；在20xx年建立城镇居民基本保险制度，从而保障城镇非就业人员的医疗。除此之外我国还有医疗救助的相关制度，中国通过这些制度使得全国绝大多数人民都得到了医疗保障。
二、医疗保险对医疗服务的制衡与监管
1.医疗费用支付方与医疗服务提供方之间的关系
国家医疗卫生体系的模式与医疗卫生体系功能的发挥有着直接的联系。从全世界的大范围来看，根据政府和医疗市场在医疗卫生体系中存在着意义以及表现形式，各国医疗模式主要分为：以英国为代表的垄断整合型、以美国为代表的市场主导型、以德国为代表的社会保险型、以新加坡为代表的公司互补均衡型等。各种医疗模式都有各自的优势，同时也有各自的`缺点。德国作为典型的社会保险型国家，通过长时间的实践与完善，德国的医保机构已经达到专业化以及竞争化的境界，为我国医疗保险做出了表彰，我们可以参照德国，并根据我国国情制定出符合我国国情的社会保险制度。更好地理清费用支付方与服务提供方之间的关系，加强两者之间的制衡，从而达到控制费用以及对质量保证的目标，在国际医疗体制中心位于至关重要的位置。医疗保险对医疗服务以及监管需要贯彻于两者交互的过程当中，一个好的内部制衡机构，往往可以达到激励、约束以及协调功能的效果。具备了这些功能，可以在很大程度上完美的发挥医疗保险上内部医疗制衡与监管作用与功能，除此之外，还应要建设事前的谈判、事中的支付方式、以及事后的机制评价与反馈体制，可以有效的制衡双方之间的平衡利益关系，从而实现有效控制医疗支付费用与医疗服务质量的最终目标。
2.谈判机制的构建
谈判机制的构建在医疗保险与医疗服务提供方建立体制的过程中是不可缺少的，是具有可行性的。在今后的医疗改革过程中应建立医疗保险机构与医疗保险经办处谈判机制，搭建一个平台，用来申请医疗保险方与保险经办机构协商以及讨价还价的平台，此平台增加了申请医疗保险方的发言权优势。此外，提高医疗经办能力，为申请医疗保险人员提供了人力帮助，医保信息优势，帮助申请医疗保险人员获得更多的知情信息。可以从以下方面采取措施。部门权力的相互制约。目前我国的医疗保险管理体制，一方面需要通过多部门相互管制的方式来进行监督管理，医疗保险管理与医疗服务管理等部门各司其职，相互制约，形成良性运作机制。另一方面还需要构建完善的谈判机制，建立完善的谈判机制，其前提条件是申请医疗保险方与医疗保险出资方都是独立的市场法人主体，这就需要坚持我国医疗服务机构以及医疗经办机构做到政府引导，全面推进医疗体制的谈判建设进程。
3.支付机制的改革
社会医疗保险费用的支付方式，顾名思义指的就是社会医疗保险机构为申请社会医疗保险人员在接受医疗服务过程中所花费的医疗费用，以及对提供医疗服务所花费的经济资源进行补偿一种支付方式。目前在国际通行的主要支付方式分别是:按人头付费，按照病类型付费，以及服务单元付费等。社会医疗保险支付方式的改革是在谈判以及科学测定的基础之上进行的，通过经济协调功能，可以促进医院向加强内部制约，管理并且合理分配资源的方向改革。在实际运用的过程中，每一类的社会医疗支付方式都有各自的优势与缺点，一定要根据实际情况，综合使用，才可以实现其支付方式的最大作用。我国应采取预支付以及向企业购买、打包付费的机制，运用这两个机制也需要不同的支撑条件，适用于不同的社会医疗人群。总之，当前的支付机制改革的方向主要是支付方式之间的科学合理组合，从而有效地引导医疗机构为申请医疗保险人员提供高效益的医疗服务。
4.评价机制的建立
评价机制的建立可以从以下两个方面进行着手。第一，建立考核评价指标及标准。写内容主要包含医疗服务质量、医疗服务、以及社会保险申请人满意程度得评价等方面。第二，建立定点医疗机构保险信用等级制度。其主要目的是采用长期激励制约机制让医院获得是我管理的空间，从而促进医院与医院之间的良好竞争关系，并保障了医院服务质量。定点医疗机构保险信用制度考核标准为:为定点医疗机构划分不同等级进行分门别类管理，并对谈判协议等情况进行考核与评估。
三、结语
我国医疗改革过程中尤其需要重视医疗保险与医疗服务之间的关系，通过医疗保险所具有的医疗服务与监管职能达到全民医保的进一步推进，进而实现国家的战略需求，让医疗服务真正惠及于民，让医疗服务质量不断攀升。
参考文献：
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1管理机构
在探索城乡居民医疗保险一体化的地区中,绝大多数将新农合制度整合到城镇居民医疗保险制度中,采取社保部门主管的模式,如成都、重庆、珠海等地方。少部分地区将城镇居民医疗保险制度整合到新农合中,采取卫生部门主管的模式,如浙江嘉兴。
2城乡居民医疗保险一体化面临的问题
2.1管理体制不顺,制度衔接困难
随着城乡一体化进程的推进,城乡居民的身份界限日渐模糊,劳动力岗位变换与个人社会身份变更频繁,管理部门的分散使得医保关系转移接续问题越发突出[4]。管理分割的格局加大了医保制度间衔接的难度,对进一步推进城乡医疗保险一体化造成极大障碍。
2.2经办能力不足,制约制度并轨
医疗保险经办能力是制度正常运行和可持续发展的支撑力量,在城乡一体化的大趋势下,医疗保险经办机构服务的参保群体呈现流动性较大、需求多样化等特点,使经办管理服务难度加大[5]。在制度运行过程中,基层经办机构普遍存在人员配备少、业务经费不足、经办人员素质不高等问题。经办人员缺少专业知识和专门培训,并长期超负荷工作,将会严重影响工作效率与质量。同时,医保经办信息化建设尚处于发展阶段,基于各项制度建立的经办信息网络系统条块分割,信息资源难以互通共享。可见,经办能力不足将制约医疗保险城乡一体化的进程。
2.3统筹层次较低,保障水平不高
目前,我国城镇居民医疗保险制度基本实现了市级统筹,但新农合制度很多还以县级统筹为主。根据大数法则,统筹层次低将会使基金总体规模较小,基金抗风险能力较弱,将不利于医保基金的可持续发展。筹集的资金很难满足部分人群的医疗保障需求,影响了参保居民的受益面与保障水平。同时,新农合较低的统筹层次给流动人口异地就医带来不便,使医疗保险管理成本增加、管理效率降低。推进城乡医疗保险制度之间并轨,需要进一步提高新农合的统筹层次。
2.4基层医疗服务水平低,疾病预防意识弱
在我国现行的二元医疗保障制度下,优质的医疗资源和卫生技术人才大量涌向城市,而农村和城市的社区卫生机构则缺乏医疗设备和医疗技术人员,使基层医疗机构所能提供的医疗项目和医疗水平十分有限,难以满足患者日益增长的医疗服务需求,导致部分患者到县级以上医院就诊。与此同时,我国对农村社会保障的投入仅为城市的1/8,而农民人均占有国家社会保障投资的份额只有城镇居民的1/30[6]。卫生资源的不合理分配直接损害了弱势群体特别是农村居民的基本利益,有碍于医疗卫生服务的公平性。此外,从医疗保障范围来看,城镇居民医疗保险和新农合都是以保大病为主,忽视了疾病预防和初级卫生保健的功能,实际上放弃了承担多数人员基本医疗需求的保障责任。而城乡居民的疾病预防意识普遍较弱,大多数城乡居民没有健康体检的观念,容易使小病拖成大病,进而使医疗费用大大增加,影响医疗保险基金的可持续发展。
3城乡居民医疗保险一体化的对策建议
3.1理顺管理体制,确保制度的有效运行
建立统一的医疗保障管理体制是整合城乡医疗保险的重要前提条件,而明确医疗保障管理责任的部门归属是医疗保障管理体制的核心问题[7]。主管城镇居民医疗保险的劳动保障部门和主管新农合的卫生部门都有各自的优势和不足王保真等人认为整合统一后的医保制度最终归属哪个部门管理,需要经过实践的检验、科学的论证与审慎的政治决策[8]。这需要结合本地的实际情况,从多方受益为出发点,使管理部门整合后让参保人群最大程度受益。此外,需要整合城镇居民医疗保险与新农合的经办管理资源,统一城乡医疗保险经办机构,实现医疗保险归口管理,构建起城乡一体化的服务平台,为顺利推进城乡医疗保险制度统筹发展创造条件。
3.2加强经办队伍建设,完善信息网络平台
面对数目庞大的服务人群,城乡医疗保险经办机构需要建设业务精良、高效率的管理队伍,以确保城乡医疗保险一体化工作的.稳步推进。本着精简、效能的原则,各级财政应尽快落实工作经费和人员编制,机构定期组织队伍进行专业知识和技能方面的培训与考核,从而全面提升队伍的素质,以适应范围更广、需求多样化、任务繁重的管理服务要求。从统筹城乡医疗保障试点地区来看,各地对建设信息网络平台非常重视。完善的信息网络平台,是实现精细化管理的技术保障[9]。因此,应加大政府的财政投入,建设覆盖城乡、功能齐全、资源共享的信息化管理系统,统一信息标准和操作软件,实现城乡网络系统整合,为城乡医疗保险制度并轨提供技术保障。
3.3提高统筹层次,保障基金可持续发展
城乡医疗保障制度的统筹发展,需要统筹层次尤其是新农合统筹层次的逐步提高。一方面应遵循大数法则,逐渐提高医保基金的统筹层次和水平,进一步扩大基金的规模,增强基金的支撑能力与抗风险能力;另一方面,加大政府对经济薄弱地区的财政转移支付力度,建立稳健的配套资金保障体制,保障基金列账核算、封闭运行,避免“穷帮富”现象的出现。随着统筹层次的提高,将有利于降低基金的管理成本,同时为进城务工人员医保关系的转移接续和异地就医制度的建立打下基础。
3.4合理配置卫生资源,加大基层医疗卫生机构建设
在城乡医疗卫生资源配置失衡情况下,基层卫生机构医疗服务水平普遍较低,这大大降低了农村居民享有基本卫生服务的可及性。因此,在统筹城乡居民医疗保障制度的过程,政府应优化卫生资源配置,加强对基层医疗卫生机构建设的投入。一方面,要以当地的医疗机构为基础,依据实际医疗需求更新医疗设配,改善基层卫生机构的诊疗环境;另一方面,要通过财政补贴、全科医生定向培养、医师支援农村等办法鼓励优秀的卫生人才到基层卫生机构工作,并对基层医务人员进行定期培训,逐步改善基层医疗机构的诊疗水平。此外,要充分利用基层医疗卫生资源,建立健全疾病预防、健康保健等服务网络,引导城乡居民形成疾病预防、健康体检的观念,从而提高居民健康水平、降低医疗卫生支出。目前,我国基本医疗保障已初步实现城乡全覆盖,着力点正在从普惠转移到公平的普惠[10]。在推进城乡医疗保险一体化的试点过程中,仍面临着医疗保险管理体制不顺、统筹层次较低、基层医疗服务水平不高等问题。相信通过多方努力,这些问题将会得到妥善解决,从而进一步促进医疗保障城乡统筹工作的发展,早日为城乡居民提供更高水平、更方便快捷的医疗保障。
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【摘要】
当前，全球经济发展速度减缓，国内外经济形势不断变化。近几年来，我国的经济增长速度也开始减缓。在这种经济大环境下，我国必须不断扩大内需，促进消费，以此来拉动经济发展。而我国开展的各项社会保障，是扩大内需，促进消费，拉动经济增长的重要手段，同时，社会保障也是促进社会和谐发展，经济持续稳定增长的重要保障。医疗保险是社会保障中的重点和难点，也是社会各界普遍关注的热点。正因为医疗保险对家庭消费有着较为复杂的影响，才能有效促进经济的发展。本文就医疗保险对家庭消费的影响进行分析，探寻其中的影响因素和影响结果，并就此提出对策和建议。
【关键词】
城镇居民;医疗保险;家庭消费
在城镇居民的生活中，良好的医疗保障是提升居民生活质量的重要措施。基本的医疗保险就是为了满足城镇居民对医疗健康服务的需求以及对其中风险的应对，制定的重要社会保障制度。同时，随着医疗保障制度的制定与不断发展完善，根据相关研究证明，医疗保险对城镇居民的家庭消费具有一定的促进作用。因此，加强医疗保险制度，不仅是对应对医疗风险的一种有效措施，同时也是促进家庭消费，扩大内需，从而拉动经济新的增长的重要举措。因此，现阶段十分有必要对其中的影响进行重要分析，以寻求有针对性的政策，促进消费增长和经济发展。
一、医疗保险与城镇居民家庭消费相关概述
城镇居民的社会保险中，养老保险与医疗保险是最为主要的两个类别。其中，医疗保险主要是指当居民在生病或者受到意外伤害后需要进行就医，而就医过程中一定比例的资金、物质及服务，可以由社会进行承担。因此，医疗保险制度，是为居民提供医疗保障，应对可能到来的医疗风险的一项社会经济补偿制度。城镇居民，一般是指在城镇当中，具有城镇户口的居民，即从事非农业劳动的城镇合法公民。通常来说，所谓城镇，是指具有县级以上城镇机关的地区，且常住人口在两千人以上，一般这个地区50%以上的人口属于城镇户口，即城镇居民。而城镇居民的家庭消费，就是指城镇居民在日常生活中的一切支出，如衣食住行、医疗保健、教育等重要支出。国家统计局全国年度统计公报显示，自20xx年到20xx年，我国社会基本医疗保险参保人数逐年增加，到20xx年参保人数接近311449万人，是20xx年的7倍。见表1。由此可见城镇居民可享受到社会医疗保险政策所带来的权利与福利。
二、城镇居民基本医疗保险对家庭消费的影响
20xx年，国家统计局曾受北京奥尔多投资咨询有限公司委托，对城镇居民基本医疗保险对家庭消费的营销进行了数据调查和分析，调查统计的范围较为广泛，分别选取12个省份的41个城镇，经过筛选，提出无效样本，最终获得有效样本4694个。随后对这些样本进行了各方面的分析，对其医疗保险缴纳情况以及家庭的历年消费情况以及家庭在医疗保健方面的总支出等方面进行了调查和分析。调查显示，在家庭消费支出方面，参与了城镇基本医疗保险的居民和没有参与城镇医疗保险的居民相比，在家庭总消费支出上存在一定差距。参与了基本医疗保险的消费支出费用较高，比没有参加基本医疗保险的城镇居民消费高6个百分点。调查结果表明，城镇居民参与医疗保险，有助于总体消费需求的增加，拉动内需，促进消费。在整个调查分析过程中，对消费支出情况的营销因素进行了分析，分析消费支出的增加是否与基本城镇医疗保险有关，购买城镇医疗保险和没有购买的家庭，两者之间在家庭消费支出问题上是否存在显著的差距。分析结论得出，购买城镇医疗保险因素，与城镇家庭消费支出存在影响关系，但是购买医疗保险与没有购买医疗保险两者之间的禅意并不是特别显著。也就是说，两者之间的关系不明显。苏春红等人20xx年进一步对这些影响因素进行了实证分析，数据表明，城镇居民购买医疗保险，对其家庭消费支出的影响力度较小，没有显著的影响。在调查分析过程中，数据表明，在其他变量保持不变的情况下，如家庭各成员的健康情况维持在一个平衡的状态下，购买了基本城镇医疗保险的家庭，与没有购买的家庭相比较，两者之间的差异为6%。因此来说，城镇居民购买医疗保险，对家庭消费支出具有一定的促进作用，一定程度上拉动了需求与消费，降低了家庭储蓄，对社会经济的发展具有促进作用。通过以上各项研究和分析，可以得出两个主要结论:第一，城镇居民购买基本医疗保险，对家庭消费具有影响。城镇居民购买医疗保险的家庭，相比没有购买医疗保险的家庭，家庭消费支出要多出6%。但是两者之间的差异并不是特别显著;第二，通过进一步的分析发现，是否购买城镇居民基本医疗保险，影响家庭消费支出最为明显的是中等收入的家庭，其次是低等收入的家庭，最不明显的是高等收入的家庭。
三、政策建议
(一)完善城镇医疗保险体系。研究表明，城镇居民基本医疗保险，能够有效促进家庭消费支出，提升城镇消费水平，有效拉动内需，促进社会经济发展。因此，对于政府来说，首先应该不断完善城镇的医疗保险体系，争取全民覆盖社会医疗保障体系。要让在城镇居住的居民，都能购买基本医疗保险，和享受到应有的医疗保险服务。其次，政府还需要加大在财政方面的支持，留出相应的一部分给医疗保险体系建设资金，为城镇医疗保障体系进行足够的资金投入，增加低收入人群的医疗保障投入。此外还要加大城镇居民基本医疗保险资金的使用情况公开透明化，建成资金使用情况公开制度，并按期向社会各界进行使用情况的公布，让公众能够参与到资金使用情况的监督当中来，鼓励社会各界积极对不良用款、违法用款行为进行举报，严格限制出现损害人民利益的情况。(二)增加城镇居民收入。要想有效提升居民的消费水平，增加居民的收入是主要选择。因此，要大力提升城镇居民的收入。首先，在政府方面，要积极促进城镇居民的就业问题。构建完善的就业机制，并增加就业问题的财政投入，积极引导企业进行产业转型和升级，劳动密集型企业要逐渐向技术密集型企业转型。同时，政府要保障好就业，落实有利于居民就业的相关政策，积极调查居民的就业情况，对于未就业的，要想法设法促进就业。如组织社会公益性的技能培训，培养居民的技能，帮助居民有效就业。其次，要保障好居民的工资收入，制定合理的工资收入增长方案，以及提升最低工资水准。最低收入水平要以物价上升为参考依据，进行适当调整。以保障城镇居民具有保障性的`收入，和基本的生活保障。加大对困难群众的扶持力度，积极鼓励居民多种方式就业，实现城镇居民收入水平的整体提升。(三)转变城镇居民消费观念。增加城镇居民的医保参与率，提升城镇居民的消费水平，要积极转变城镇居民的消费观念。鼓励城镇居民合理消费，且采用多种消费方式。积极鼓励和引导居民使用新的消费形式。如使用信用卡、电子支付、移动支付等新型的消费形式，更方便居民进行消费。同时，要完善城镇居民信用体系，建立个人信用制度，引导居民的超前信贷消费，刺激居民消费需求。除此之外，要不断加强对城镇居民消费类型的引导，在医疗保险方面，将其有利之处宣传给居民，让居民认识到城镇基本医疗保险制度的优越性，并普及相关法律常识，提升居民社会保险意识，提升居民消费的整体水平，以促进社会经济的总体向前发展，形成新的经济增长点。综上所述，良好的医疗保障是提升居民生活质量的重要措施。基本的医疗保险就是为了满足城镇居民对医疗健康服务的需求以及对其中风险的应对，制定的重要社会保障制度。医疗保险对城镇居民的家庭消费具有一定的促进作用。因此，加强医疗保险制度，不仅是对应对医疗风险的一种有效措施，同时也是促进家庭消费，扩大内需，从而拉动经济新的增长的重要举措。与此同时，还需要政府加强引导工作，不断完善城镇医疗保险体系，增加城镇居民收入，转变城镇居民消费观念，形成新的社会经济增长点。
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医疗保险论文14
1.运用经济管理手段实现医疗资源合理有效配置
（1）建立节约、控制浪费的医疗制度。我国可以学习新加坡的现行医疗制度，给城镇全部劳动职工增设公积金，作为“健康储蓄”。公积金账户中的资金由国家统一管理，但配置处理权可以继承，即可以支付直系亲属的医疗费用。其次，为了防止“健康储蓄”的过度使用，避免资金浪费，应设置每日最大医疗费用的上限，如若超过上限，则由个体自己承担支付责任。政府应逐步建立大病医疗保险制度和医疗救助基金，并配置相应的保障措施，各保障金额应根据病种来设定。大病医疗保障要设定高的住院医疗费用，每个保险年度分别设置最高支付限额。对于每个医疗救助基金申请者，需要经过医院、医疗救助基金委员会的资格审查，从而使有限的资源配置给救助对象。
（2）加强企业管理手段在公立医院的应用。政府可成立控制绝大部分产权、以私营方式运作的保健公司。政府是具有绝对控制权的大股东，但管理权属于有限公司，政府仅起到宏观调控的指导作用，医院要受到政府、市场的双重调节。同时，政府要按照一定的限额给医院拨款，并采用商业审计法对各医疗行为实施监督。各部门各司其职，分工明确，初级保健可由各私立部门提供，而住院服务则应由公立医院承担。此外，政府还需制定严格的管理制度，对医院的规模、资源、医师资格等进行严格审查。
2.建立健全医疗保险筹资机制
（1）统一政策，依法筹资。严格按照《社会保险法》来筹资，除城市基本职工外，城市非工人和农村居民，也要被划到社会医疗保险的范围之内。应由城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗项目提供配额付款，财政也应给予相应补贴，并根据居民综合收入状况酌情缴费，或通过对收入、年龄、生活水平等方面进行综合评价来确定居民缴费点数。进城务工人员也应可以就近参加医疗保险，累计计算缴费年限。
（2）扩展筹资渠道。应制定科学合理的筹资方法，采取多元化的筹资渠道，减轻政府的负担，顺应发展趋势。国家目前实行的是多渠道资金筹措机制，城镇职工医疗保险的`筹资由政府、企业和个人共同承担，而城镇居民医疗保险则由政府和个人共同承担。
（3）建立管理机制。应注重提高医疗保险的管理能力，提高基金管理的效率，并控制降低不合理的医疗费用。此外，还应建立健全医疗服务竞争和价格谈判机制，指导参保人科学合理地就医。
3.完善城镇职工基本医疗保险相关配套改革措施
（1）医疗机构改革——医药分离。该项改革的关键在于分离医疗管理系统，切断医疗和医药之间的经济关系。首先，提倡医生对症下药，合理使用药物。其次，对公立医院或其它非营利性医疗机构应增加补贴，医院补偿机制要进行转型，采取“药物支持医疗”的管理模式。最后，应适当提高医疗服务费用，此举意在充分调动医务人员的积极性，提高医疗服务质量。
（2）医药流通体制改革。首先，药品的定价必须由省级以上（包括省级）的主管部门来制定。其中，对已经制定价格的医药，要对制药企业和医院进行跟踪管理，监管实际实施情况。发现企业实际交货价格、批发价格低于指定的价格很长时间时，应及时降低政府定价。除此之外，对药品价格要进行定期审查。其次，要提出合理的药品流通解决方案。可以采取招标采购的模式，并建立医药采购中心，加强统一管理和监督，使药品采购程序保持透明；同时，还应建立药物“代理分销”的模式，最大限度减少交易成本，使药物保持更加合理的流通价格。
医疗保险论文15
［摘要］随着我们国家的综合发展，医疗行业也在不断地进步。本篇文章主要是对经济情况相近的一部分农村合作医疗医院服务进行调研，并且对医疗保险住院治疗补偿的收益情况进行试验，试验方法：利用某地上一个季度的卫生服务的调查数据进行集中的分析并且对数据测算，对住院服务的情况以及收益情况是否公平这种情况进行试验。实验结果：其中高收入人群的报销金额占很大一部分，说明了高收入人群可以获得更多的住院服务，并且高收入人群与低收入人群相比较可以获得更多的住院补助。最终可以得出以下结论：低收入人群对医院的保险服务使用可受性还有待提高，并且住院补助可以很有效地缩短不同阶段的人群在住院方面的资金投入，也缩短了贫富差距。
［关键词］新型农村合作医疗；住院服务利用；收益；公平性
一个国家的医疗保险服务证明了这个国家的综合实力，医疗保险服务对人们在医疗费用的承担的风险上起到了很大的作用。不仅仅可以帮助人们减轻经济上的负担，还可以帮助人们减少贫富差距。但是不同地方的医疗卫生服务还是存在很大差异的，不仅仅存在于对医疗制度的设置，还有对社会医疗服务的使用率。为了帮助农民实现享有健康的权利缩短城乡差距，进行新型农村合作医疗保险补偿收益项目就显得尤为重要。本文就是在这种背景下利用调查的数据对农村居民的新型农村合作医疗服务制度的收益公平性进行了分析，最终结果是为了调整城乡居民医保服务项目提供基础服务。
1资料来源与试验方法
1.1数据来源本次实验的数据是根据本地区上个季度的第五次国家卫生服务调查中的家庭健康询问的一个部分的内容，其中包括居民一万两千户，共三万三千人参与本次调查问卷。本次实验中数据的`指标主要包括了对农村家庭的收支情况进行统计，对生病治疗情况以及住院服务情况进行调查，还有一点就是对住院费用的数量以及使用新农合保险后费用两清补偿的情况进行数据分析，最终在数据统计以及数据分析过程使用相关的数据统计软件协助工作人员完成。1.2研究方案对于收益归属的分析：收益归属分析反映的就是对于政府在不同级别群体之间进行的补助和合理分配以及个体收益情况的指数分析，这个指数可以对政府的补贴公平性是否合理进行较为公平的评价，政府在目标定制的情况下目标的完成率，这两种概念都直接对政府的行政能力进行很公平的评估。具体的研究思路就是将一个地区甚至是多个地区的人们按照人均消费支出从低到高的顺序进行排列，并且分成相应数据接近百分之二十的五个分组，对每个组进行命名，分别是经济水平最低的组、经济水平次低组，经济水平中间组、经济水平次高组、经济水平最高组这五个分组，然后利用平均指数对使用新农合住院补助在不同阶段的经济人群进行对比，从绝对公平和相对公平两个方面进行分析，最终总结出试验结果。
2分析与结果
2.1新农合住院补偿的具体情况在这次的新农合住院补偿的具体情况分析中，其中包括了居民一万两千户，共三万三千多人参与到本次调查，我们可以从问卷的数据统计中看出，年住院概率为百分之九点三，综合一个地区来看，其中住院病人平均住院的费用为八万元左右，平均住院费用为四千元，病人每天的住院消费水平为七百块，并且在住院人群中，其中有百分之八十五左右的病人可以对住院的费用进行报销，并且在住院期间的消费中报销的比例大约为百分之六十左右，这些数据与我们在进行医疗保险设定的时候拟定的数据还是比较接近的，但是报销情况依旧有待提高。2.2新农合住院补偿的收益分析从调查出来的数据可以看出，参与医疗保险报销医疗费用的人群中，掺和农民消费性支出的范围内对经济水平进行划分的五个组内经济水平最高的组内进行消费性支出的大约有百分之四十左右，而经济水平最低的人群中这项费用的支出仅仅占了百分之七左右，这个数据可以很清楚地反映出这个人群中非常严重的贫富差距。而在新农合住院补偿中的数据分析的时候可以看出，经济水平最高的组的住院补偿费用大约占到补偿总份额的百分之四十左右，经济水平最低的组的住院费用补偿大约有百分之十五，而其他几个组的数据相对比较平均，这就说明了很大一部分的医疗保险金额其实还是被经济水平较高的人群所利用了，造成了经济的分配不均这种情况。
3讨论与建议
3.1新农合制度直接参与到农民的经济收益，但是这种补偿的分配存在非常严重的不公平的现象新农合制度是我们国家的农村设置的一项互相帮助互相带动发展的一种医疗保障制度，其主要是为了保证农民们可以获得最基本的医疗服务，这样可以缓解农民们因为资金不足而导致疾病不能及时治理这种情况的发生，缓解了农民因为疾病而导致贫困或者因为疾病而再度返贫的方面发挥了非常大的作用。通过调查可知，近几年里在对新农合报销的人数以及在住院过程中进行报销的比例都得到了很大的提高，农民在利用卫生服务的同时得到了经济上的帮助，但是还是有很多不公平的现象发生。综合报效率来看，高收入人群大约有百分之四十的住院费用都得到了补偿，而在低收入人群中大约只有百分之十四的费用得到补偿，这种报销制度严重地偏向了富人，制造了贫富差距，非常不符合医疗保险为了缩短贫富差距以及合理分配医疗资源的初衷，所以我们要将这种情况进行改变。3.2医疗保险制度设计中可以偏向低收入人群的补偿以上研究可以得出以下结论，低收入人群在收益补偿方面获得的收益都相对较低，这与社会卫生筹集资金制度的主要目的是相悖的，本文就对这种社会普遍情况进行研究。住院补偿中大多数资金都流向了富人群体中，而经济水平较低的人群只获得了百分之十五的资金补偿，医疗保险制度中并没有非常明显地偏向低收入人群，所以新农合医疗保险制度的补偿目的并没有实现。在对数据进行分析过后得出结论并分析原因。原因之一是低收入人群中很大一部分的人们身体健康状况本身就很差，所以在对看病资金的投入中对资金支付的能力本身就受到了很大的限制，所以再补偿的时候得到的自然就比较少。还有一个原因是各个地区的新农合制度不同，在对看病付款报销数、封顶线的设置也是不同的，这个主要受当地的经济指数影响。由于这个原因影响部分的低收入人群即使参与了保险还是会有很高的经济投入，所以一部分人就直接放弃就医或者选择资金投入较低的卫生所进行就医。所以根据以上不合理情况应该对城乡居民的医疗保险制度进行改变，可以根据当地的具体情况以及贫富差距比例进行条款的设置，有针对性地提高贫困人群的就医报销比例。通过这种情况可以引导农民们对参保情况进行合理的选择，并且可以通过报销这种方法获得较高的补偿最终缓解收支平衡，避免城乡医疗保险拉开收益差距。3.3医保的制度应发挥好居民收入以及报销的平衡作用居民在参与到医疗机构的治疗之后可以获得相应的补偿，并且住院机构的级别也会对补偿收益有一定的影响。但是医保在设立的初衷是为了引导基层人们就医而设置的，为的是使新农合收益公平分配。所以在城乡居民就医保险制度的实施过程中，一定要考虑到低收入人群的健康情况以及支付情况等因素。政府可以在比较常见的卫生院设立农村医保定点使用处，这样人们就可以在家门口就医，这样虽然没有拉开不同收入家庭的补偿比例，但是这种方法直接保护了低收入人群的就医权利。
4结语
众所周知，医疗事业的发展是必然的，凝聚了我们老一辈医疗研究人员的心血。但是还有很多人处于没钱看医生最终导致身体受到严重损伤的情况，所以我们就这种情况展开了社会调研，尽量帮助人们减轻痛苦。但是由于城乡医疗卫生服务的利用存在一定的差距，所以导致现在还有一部分人看不了医生而耽误病情这种情况发生，所以我们根据当前的社会大情况进行分析，制定出一套更加符合地区特点的，更加合理的就医方案。这对实现农民公平享有健康身体有着非常大的促进作用，而且对缩短贫富差距也有很大的帮助。
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