医疗保险论文
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医疗保险论文1
摘要：就目前少数医院执行医疗保险制度中存在的几方面问题，进行分析研究，深入探讨，提出了完善组织、健全制度、实行自查自控、提高质量、降低成本等对策措施。
关键词：医院医疗保险制度 管理 问题 对策
医疗保险制度的改革与发展是新形势下社会发展的客观需要，它通过建立有效的费用制约机制强化对医院的管理，对医院的生存与发展影响重大而深远。因此如何抓好医院执行医疗保险制度的管理工作至关重要，笔者结合所在医院近几年执行医疗保险制度中的一些经验与做法，探讨如下。
1医院执行医疗保险制度管理中存在的主要问题
1.1部分医院之间以及医务人员之间形成“竞争”
医疗保险实行医疗机构定点制度，医疗保险管理机构选择符合标准的医院为定点医院，每个参保职工可以选择若干定点医院就医。参保患者可以自由选择医院、选择医生就诊，原来相对固定的病人群体，逐渐变成相对不稳定的群体，医院之间形成了一种潜在的“竞争”态势，这就使得部分医院之间、医生之间在服务态度、医疗质量、医药费用、技术水平、医疗信誉等方面的“竞争”力度有所加大。
1.2部分医院的医患矛盾突出
医疗制度强化了病人的费用意识，医生给参保患者诊治时有义务告知治疗方案中哪些项目属于基本医疗保险支付范围。但是极少数医务人员对医疗保险相关政策的不熟悉、工作上的不负责任等原因，没有明确告知，而引发所在医院、医务人员与参保患者之间的矛盾有所增加。
1.3少数医院医疗费用高涨
医疗保险资金透支医保基金是有限的，少数医院的不合理检查、不合理用药、不合理治疗，增加了参保病人的负担，也造成医保资金的浪费与透支。笔者通过调研发现，少数医院医保资金的使用超出总额控制范围，其原因之一就是过高的医疗费用没有得到相对有效的控制，主要表现为:⑴高档、贵重药品与辅助药品过度使用，如三线抗生素无原则地违规使用，核黄素等辅助、贵重药品不论何种疾病均有所使用，且用量较大;⑵一次性医用材料的种类、价格、使用范围增长扩大比较明显，档次有所增高。
1.4医保资金实行总额控制
部分医院经营难度相对加大医院的医疗行为既不能超范围也不能超标准，既要符合医保规定还要相对保证医院收入，部分医院的经营难度有所加大。另一方面医保资金拒付增加，这其中包括超定额部分，随着医保目录逐渐放宽和实际医疗费用的上涨，医保拒付额也在不断增加，成为困扰医院的难题。
1.5医疗行为随意性凸现
从参保患方来看:部分病人提出各种要求，而医方须尽量给予满足。从医院方来看:在现行按劳分配的机制之下，少数医务人员出现了趋利行为，降低参保病人的入院标准、延长住院天数、大处方、大检查、乱收费等不规范的医疗行为时有发生。
1.6个别医院弄虚作假
个别医院尤其是一些效益不太好的小医院，为了追求经济利益，出现挂床住院、虚假住院、分解住院、冒名住院、报销范围内的物品与非报销范围的物品(营养品、生活用品等)互相调换等弄虚作假的行为，损害了部分参保人员的利益，破坏了医疗保险政策的严肃性。
2医院执行医保制度的对策管理
2.1健全组织机构完善制度规范
2.1.1健全组织机构。医院应成立专门的医疗保险管理科，其职能是抓好医疗保险制度的质量管理，控制医疗费用，降低成本，同时协调好政府医保管理机构、医院以及参保人之间的关系，维持三方的共同利益，保证医疗保险工作与医院的共同发展。
2.1.2建章立制，管理措施到位。必须制定完整的内部运行管理程序与考核办法。我院先后制定了《基本医疗保险管理考核办法》、《新农合管理考核办法》等，在管理考核办法中将参保病人从入院办理住院手续时的身份确认到康复出院之间的每一个细微环节均做了明确的规定。
2.2加强自查自控考核奖惩兑现规范医疗行为由医院医疗保险管理科联合医教科对各科室进行定期检查与抽查，实行“五查五核实”，即:查人，核实参保人、卡、证是否相符，有无冒名项替现象;查病情，核实住院指征，看有无放宽入院指征、分解住院现象;查处方，核实是否严格按照“三大目录”用药;查病历，核实住院管理是否规范、三合理执行情况是否到位;查清单，核实是否严格执行收费标准。每月月底对药品使用结构比异常、费用超标的、住院天数超长(50天以上)或超短(3天以下)的可疑住院病历予以调出，依据病历记录、医嘱、费用清单等进行重点核查，发现问题，及时反馈临床医护人员，督促整改。对屡次违规的问题、科室与人员，在每月的全院医疗保险工作情况通报中予以点名通报批评，并依据考核奖惩机制进行严肃处理;如因违规行为而被医疗保险上级管理部门拒付的医疗费用，则从当事科室奖金中以5倍额度予以扣除。通过严格的自查自控、考核奖惩兑现，我院近几年有力地控制了不合理医药费用的增长，规范了医疗行为，医院医疗保障管理工作日益规范。
2.3控制不合理的支出科学使用医疗保险资金
2.3.1坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，控制医院费用支出，确保基金当期收支平衡。医院作为控制医疗保障费用的“龙头”，在为参保人员提供良好的医疗服务，保证和提高医疗质量的同时，要兼顾医保基金管理部门、医院、参保人员的各方利益，必须有效控制医疗费用的增长，科学合理使用医保资金，避免资源的过度消耗与浪费。
2.3.2建立一套符合医院自身实际的、科学合理的医疗保险业务管理监督评价体系。将参保患者诊治的平均住院日、床位使用率、药占比、人均住院费用等多个指标贯穿其中。每月将各科室、各病种等相关的指标进行统计汇总，前后对比，归纳分析，最后得出相对比较科学的结论，为当前与下一步加强管理、合理使用与分配医疗保障资金提供依据。
2.3.3主动规范医疗行为。强化医疗保障管理，规范医疗服务行为，这是合理使用和控制医疗费用增长的基础。定期抽查临床科室，加强环节管理，健全和完善考核机制并与医务人员的奖惩挂钩;加大考核力度，督促科室做到“三合理”;经常性地加以指导，将工作重心前移，防止问题发生;对每月住院的参保患者从入院到出院进行动态监控，监管各科室的医疗保险相关指标，对高费用科室重点跟踪;实施医疗保险管理每月1次的质量分析制度。
2.4提高质量增加收入降低成本
2.4.1走质量—效率—效益型的内涵发展之路。
医院要求得生存与发展，必须提高质量，扩展服务内容，降低成本和药品、耗材在医疗收费中的比重，靠提高医疗收入的含金量来增加医院的实际收入。
2.4.2加强经济核算，增收节支。健全医疗成本核算制度;通过缩短平均住院日、提高床位使用率、减少重复检查、合理使用基本药物等措施，降低患者的医疗费用，有效地控制医疗成本，降低医疗费用。
2.5全员培训更新观念强化意识开展全面培训、分层次培训、针对性培训，将医疗保险相关政策编印成册，通过橱窗板报展示等多种形式，加强医护人员的学习，让他们熟悉并理解医疗保险的各项政策，把握“基本医疗”的概念、标准和医疗保险“低水平、广覆盖”的原则;掌握医保用药范围与诊疗项目，更新思想观念，强化医疗费用意识，自觉规范医疗服务行为。医院管理者要通过不断学习，认清医疗保险制度的改革对医院发展的影响与机遇，树立起优质、高效、低耗的管理发展思路。
2.6加强沟通增进理解建立诚信在医疗保险制度管理过程中，必须建立健全沟通机制，包括政府医疗保险管理部门与医院、医院与医护人员以及医护人员与参保患者之间的沟通。通过交流沟通，政府医疗保险管理部门可以了解医院的学科优势、病种收治特点、影响费用的客观因素、目前存在的问题等，及时提出解决措施;参保患者可以了解医院实施医保政策和规定的情况，了解医院诊治参保病人的程序。医、保、患三方的反馈沟通，一方面可以减少对立矛盾，另一方面也可对医院管理运行模式与医保相关规定是否协调进行检验。通过沟通，达到相互之间的理解，最后建立起诚信，从而有利于医院医保制度管理的良性运行。
医疗保险论文2
[摘要]当前，我国在医疗保险管理信息化建设过程中存在的问题，主要是对医疗保险信息化建设的艰巨性和复杂性认识不够，医疗保险业务流程和操作仍不是很规范，不能保证技术和设备的持续更新，参保人医疗保险参保情况和消费情况不透明，系统运行过程中与开发商的合作协调上容易出现分歧等。各级领导应提高对医疗保险信息化过程中存在的问题的重视程度，在此基础上制定出最适合本地实际需求的建设策略，进一步规范医疗保险常规业务管理和服务流程，培养医疗保险信息化建设的技术骨干队伍，不断完善增强医疗保险信息管理系统的各种功能，完善的经费保障制度，科学计算系统运行过程中因维护与系统升级产生的费用。
[关键词]医疗保险信息化;概念;目标;存在问题;对策
一、医疗保险信息化的概念及目标
(一)概念
医疗保险管理信息化指医疗保险的管理通过建立内部及外部的信息管理平台，实现管理和运作自动化、智能化，从而达到共享信息、降低成本、提高效率、改善服务的目的。
医疗保险的信息化建设是指医疗保险管理信息子系统的建设，该系统用于基本医疗保险业务管理和服务的计算机管理信息系统，是金保工程中最重要的组成部分之一。由于种种原因，目前出现诸多国扰建设的因素。
(二)医疗保险的信息化建设的目标
通过建立计算机管理信息系统，实现业务处理计算机化。通过与定点医疗机构，定点零售药店及银行、税务等相关部门建立网络联系，改善医疗保险费用支出的监控手段，为合理控制基本医疗费用增长，减少医疗资源浪费提供支持。在地级以上城市建立资源数据库，通过资源数据库对基本医疗保险基金的收入和支出进行动态监控和分析预测，对政策执行情况进行评估，加快决策科学化进程，支持医疗保险基金长期安全运行。
二、医疗保险信息的特点
(一)多层次推进的医保目标需要信息化规划
极具前瞻性随着国家社保发展战略和相关规划的贯彻实施，我国医疗保险业务进入了全方位、多层次逐步推进应用的新阶段。IT是为业务服务的手段，因此医保IT应用的开发须以业务为导向，过去这种IT与业务的结合仅体现在战术层面上，即IT应用只为满足特定业务范围的需求而开发，不能体现医保业务战略的通盘谋略，这也是其生命周期较短的重要原因。为了进一步加强IT与业务的纽带关系，医保信息化建设正逐步建立一种以业务服务为中心的IT组织模式，这必然要求IT规划极具有前瞻性和灵活性。
(二)系统性能要求高
医疗保险需要建立的个人账户和需要处理的数据特别多。支付、按比例划分等业务都比较复杂，这就特别要求利用计算机2级计算机系统来管理。尤其是现在，要求实现数据的实时传输，对信息化建设提出了较高的要求，医保信息系统具有分布范围广，接入点多，操作人员多，且存储，传输的信息较为敏感等特征。系统的高效，持续，稳定运行成为影响社会稳定的关键因素，不断改进。
三、实现医疗保险管理信息化的现实意义
(一)提高社会的经济效益，促进宏观调控，增强竞争力
由于原始的管理体制无法做到及时跟踪掌握，导致医疗保险的管理繁杂，效率低下。实现医疗保险的管理信息化，将会大幅度降低医疗保险的管理成本，提高社会经济效益。有利于国家进行宏观调控。实现医疗保险管理信息化将带动医疗保险管理系统的自动化作业，管理者能动态收集全社会的医疗情况和信息，变医疗保险的终端管理为医疗保险过程环节的控制管理，及时发现医疗保险中存在问题，采取相应的管理措施将事后管理变成事前管理。
(二)医疗保险信息化建设的完善成为社会稳定的重要保障
医疗保险是社会经济发展的安全网和稳定器。由于医疗保险体系是一项非常复杂的社会系统工程，特别是我国医疗保险信息系统建设存在着地区差异大和发展极不平衡等问题，从总体来看，医疗保险信息化建设经过多年的探索，全国除了为数不多的城市建设相对比较好的以外，大多数城市取得的效果并不理想。
四、医疗保险管理信息化建设存在的问题分析
(一)对医疗保险信息化建设的艰巨性和复杂性认识不够
社会保障信息系统建设政策性强、涉及面广、信息量大、数据交换频繁，它是一项非常复杂的社会系统工程。
狭义上的社会保障至少包括医疗、养老、工伤、失业和生育五个险种、劳动力市场和其它综合业务。广义上的社会保障则是涵盖卫生、民政、社区服务和公安户籍管理等在内的一条龙服务的现代化社会保障体系，从整个系统建设参与单位来看，在系统建设过程中需要协调信息化建设主管部门、劳动局、卫生局、民政局、药监局、技术监督局、财政局以及金融部门等各个方面的利益关系，形成多个部门交叉管理的状态，一旦哪个环节出现问题，需要统一协调才能解决。
(二)医疗保险业务流程和操作仍不是很规范
目前医疗保险仍处于政策改革时期，医疗保险的规划、决策及业务操作离制度化、规范化、科学化还有相当大的距离，人为因素和主观因素较大，制度化、规范化、科学化管理是信息化的前提，在业务流程及管理不规范化的条件下，开发出的应用软件系统不会很好地达到医疗保险信息化管理预定的目标。
(三)不能保证技术和设备的持续更新
医疗保险信息化，不但要保证硬件建设一次性投资，还要考虑到软件建设和系统维护，设备更新的需要。一次性投入资金把系统网络建立起来并不难，难的是如何获得充分的信息资源和不断更新这些资源，以满足医疗保险各方面对信息的需求。
(四)参保人医疗保险参保情况和消费情况不透明
随着我国的法制化进程进程的加快、以及参保人员的消费意识越来越强，参保人员有权了解自己的缴费情况、个人账户使用情况和医疗消费情况，但方便快捷的查询实现方式和途径很少，提高业务的透明度和公正性迫在眉睫。
(五)系统运行过程中与开发商的合作协调上容易出现分歧
系统建设实施完成以后，保证系统持续稳定运行和平滑升级至关重要。但在与开发商合作过程中，双方由于费用问题、技术能力不足、企业人员变动、政府需求变化过于频繁等各种原因会中途影响到系统的正常运行和系统升级，甚至会出现中止合同现象。
五、解决对策
(一)领导的重视与参与是医疗保险信息化建设发展的关键
领导的战略指导、重视程度、推动力度及系统建设牵头部门的组织协调力度是医疗保险信息系统能否有效建设，持续稳定运行的前提，此外，领导还需要对医疗保险信息系统，医疗保险制度的相互促进关系有深刻的认识，并具有明确绩效意识。
(二)进一步规范医疗保险常规业务管理和服务流程
信息化建设要求标准化、规范化，业务管理和服务流程在各个地区、各个业务之间都需要进一步统一。必须在体制创新上下功夫，并在此基础上重构和优化业务流程，全面提升医疗保险工作的管理服务水平。
(三)培养医疗保险信息化建设的技术骨干队伍
随着医疗保险改革的深化和制度的不断完善，对信息化的要求会越来越高，信息化的建设开发只是系统项目的一部分，系统运行后的正常维护和二次开发，仍然是一项伴随着系统整个使用过程的长久性工作，急需培养一大批专业人才来操作。
(四)不断完善增强医疗保险信息管理系统的各种功能
应利用信息系统实现对医疗保险业务过程全过程监督，特别是在参保人员就医过程方面。参保人持社会保障卡到联网的定点医院看病，相关就医信息就会立即传入数据中心，系统会根据病人以往的就医情况、身体状况、药品使用情况和相关检查等核心数据进行预警分析，发现不合常理的情况会自动报警。
(五)完善的经费保障制度
信息化建设经费包括初期一次性投入和长期运行维护费用，数量十分大，可以多渠道筹集，因医疗保障信息化是政府行为，可以本着财政补贴和谁投资谁受益的原则，争取多方面的投资，即建设经费应由财政投入为主，与银行、运营商合作投资，费用共同承担，另外，系统的运行维护经费应纳入各级政财预算，由各级政府解决。
(六)科学计算系统运行过程中因维护与系统升级产生的费用协调好与系统开发商的合作关系，在与开发商合作过程中，后期保证系统持续稳定运行和平滑升级仍需要大量的资金。要科学计算系统运行过程中因维护和系统升级产生的费用，这样才能保证与开发公司的长期稳定合作关系，保证有效地得到技术支持，医疗保险信息化事业才会可持续发展。
医疗保险论文3
摘要：缴费基数调整工作在整个医保基金管理工作中占有举足轻重的地位。本文从城镇职工基本医疗保险缴费基数调整口径、缴费基数调整工作的总体要求、基数核定的组织实施等几方面对如何做好基数调整工作进行了探讨。
关键词：医疗保险基金；基数调整工作；探讨
城镇职工基本医疗保险基金征缴管理工作是医疗保险基金管理工作的入口，而医疗保险缴费基数调整工作又是医疗保险基金征缴工作中最重要的一环。如何做好基数调整工作，确保医疗保险费应收尽收，应缴尽缴是摆在医保管理机构面前的重要问题，因为事业单位基数调整工作相对简单，本文主要就如何做好企业性质的参保单位基数调整工作提出了一些粗浅的看法。
一、城镇职工基本医疗保险缴费基数调整口径
城镇职工基本医疗保险缴费基数是参保单位及参保职工个人缴费的依据，缴费基数的高低决定了新的缴费周期(12个月)医保基金征缴额度的大小，是事关医保基金能否足额征缴的大事。因此，如何做好基数调整在整个医保基金管理工作中占有举足轻重的地位。缴费基数核定口径：
1.参保单位“单位缴费基数”核定口径
参保单位的单位缴费基数核定口径：单位缴费基数等于上年度参保单位的单位月平均职工工资总额与上年度年末已参保的在职职工个人月缴费基数之和的较大者，加上退休人员月缴费基数之和。为了缴费基数的精准，应该考虑增加或剔除参保单位当年1-7月份增加或减少人员的缴费基数。
2.参保人员“个人缴费基数”核定口径
个人缴费基数设定了最高、最低缴费限制。参保人员“个人缴费基数”以上年度唐山市在岗职工月社平工资为标准进行最高最低限制，其方法是以职工个人上年度月平均工资为依据，按照市社平工资的60%及300%进行保底封顶。即最低缴费基数为上年度唐山市在岗职工月社平工资的60％，最高缴费基数为上年度唐山市在岗职工月社平工资的300％。
二、缴费基数调整工作的总体要求
(一)确立缴费基数调整原则
近年来，统筹基金支出逐年上升，根据医疗保险基金管理“以收定支，收支平衡，略有结余”的基本原则，确定缴费基数核定的基本原则：实事求是，缴费基数原则上不得低于上年。职工基本医疗保险工作离不开参保单位的支持，与参保单位的经济效益密不可分。为了适应统筹基金逐年上升的趋势，避免一些参保单位故意压低工资水平，弄虚作假行为的发生，确保基金的有效征缴，应确立缴费基数不得低于上年度的原则。唐山是重工业城市，近两年，受国际经济形势的影响，唐山的钢铁、煤炭等企业经济效益下滑，职工工资收入水平呈下降趋势。根据实事求是原则，考虑到企业经营的实际困难，经核准情况属实的，可以允许该企业按照低于上年的实际基数予以缴费，这样既兼顾了实事求是，又可以调动企业缴费的积极性。
(二)建立缴费基数调整领导小组
缴费基数调整工作工作量大，时间又紧，仅仅十几天的时间。笔者所在的唐山医保管辖着3800多家参保单位，截至20xx年底参保人数达91万人，在每年的基数核定工作中，都会出现往年没有遇到的新情况，新问题。为了确保基数调整工作顺利完成，确保医保基数核定工作准确规范，在工作中医保经办机构应该建立缴费基数调整领导小组，负责新情况新问题的处理工作，以免延误。
(三)建立初审加复审的缴费基数核定制度
缴费基数核定审核工作量较大，又涉及大量的统计、财务报表，审核需要慎之又慎，以防出现纰漏。为此医保经办机构应该建立基数核定初审加复审制度，明确初审、复审专管员的职责。担任初审的专管员要对参保单位上报的每一份资料、报表进行全方位审核，不放过每一个环节及疑点，担任复审的专管员要在初审的基础上对重点突出的问题着重审核。对于无法确定的问题要上报领导小组予以解决，确保基数核定合规合理，准确无误，应收尽收，应缴尽缴。
三、基数调整的组织实施
(一)严格按照医保缴费基数核定流程做好核定工作
为了做好基数核定工作，实现基数核定公开、公正、准确、合规的目标，确保经办人员掌握尺度的一致性，医保经办机构应该制定医保缴费基数核定流程，明确参保单位需上报的审核数据、资料、报表以及经办人员审核的重点、难点及注意事项，明确需留存的各种申报资料。医保经办人员要严格按照《基数核定流程》予以审核，确保基数核定合理、合规、做到该纳入基数的必须纳入，不能少报、漏报、瞒报、错报，做到基金应收尽收，应缴尽缴，为医保基金的正常运转提供有力的资金支持。
(二)制定缴费基数调整计划
1.时间安排
要想做好基数核定工作，需要安排好各参保单位审核的具体时间，明确每一家参保单位初审、复审经办人员，避免基数审核的混乱，确保基数审核工作按照时间安排有序进行。
2.制定好基数调整说明
医保经办机构可以根据每年基数核定的实际情况，组织制定《城镇职工医疗保险缴费基数调整说明》。各参保单位专管员及医保经办人员要认真学习，掌握工作要求、重点以及与往年的不同点，做到基数调整心中有数，审核工作井然有序。
(三)重点问题的处理
1.对缴费基数下调的单位
应该履行逐级审批上报基数调整领导小组的规定，坚持审批后再办理基数调整业务。对于其他出现的特殊问题，经办人员也要服从大局，做到逐级审批上报，不能擅自处理，以确保基数核定的公正性。
2.参保单位申请核减工资总额情况的处理
对参保单位提出的核减工资总额的项目，需凭单位提供的有效资料进行确认。在基数核定工作中，我们发现主要有以下几种情况：借调、反聘等医保关系不在本单位且已参加职工医保的人员，若这部分人的工资已纳入现单位工资总额，可凭职工社保卡复印件从工资总额中剔除。劳务派遣人员依据《劳务派遣协议》和财务资金往来票据进行核减。
参考文献：
[1]人社部.关于规范社会保险缴费基数有关问题的通知.
[2]唐山市医疗保险事业局.20xx年医疗保险缴费基数调整说明.
医疗保险论文4
目前，随着我国医疗保险制度的改革，社会以及政府对煤炭企业职工的医疗保险的参保越来越重视。国家很旱就出台了医疗保险，主要是为了企业在职员工在需要医疗帮助时，企业给员工的一种保障。随着我国医疗保障的改革发展以及推广，多数企业主动帮助职工购买医疗保险，使职工的医疗救治得到了保障。但是有的煤炭企业在执行医疗制度时却存在着很多问题，例如，煤炭企业在医疗资金报销中的不科学，参保的范围不包括农民工等一系列问题，导致职工面临着医疗潜在的风险，非常不利于煤炭企业的发展，阻碍了社会和谐经济的稳定发展。
一、煤炭企业的医疗保险的特点
1、人员类型多样化，不易管理医疗保险
由于煤炭企业的人员类型较多，企业在管理医疗保险中较困难。煤炭企业工作环境相对恶劣，存在着一批年龄较高的职工与退休的职工。所以在煤炭企业中，医疗保险的负担极其严重。因此在我国的煤炭业中规模大、范围广、下属机构多、职工发布人员广，使参与医疗保险的职员越来越多。
2、老龄化严重等问题
目前，煤炭企业的人口老龄化日益严重，然而煤炭企业工作的时间较长。使煤炭企业的退休人员逐年增加，而年轻的劳动力注入的效率低，大部分的职工的年龄高，加上长期在阴暗的环境中进行高难度的工作，导致身体抵抗力差。所以，在我国大型的煤炭企业中，随着人口老龄化的发展，退休人员也越来越多。同时，也加大了医疗保险工作的管理问题。
3、退休职工分散，不利于医疗保险的开展工作 由于煤炭企业的退休职工多且分散，不利于企业开展医疗保险工作。由于煤炭企业的特点是分散性、广布性。招聘的员工多数来自五湖四海，多数退休员工也会返回家乡，居住范围广。有人患病，就会出现医疗费用无法报销的情况，这不仅影响企业的医疗保险管理，也不利于退休职工的医疗保障。
二、煤炭企业的医疗保险管理过程存在的问题
1、报销程序复杂
目前，我国煤炭企业的医疗费用通过两种不同的方法进行报销。第一，归属地医院就可以直接报销。就是说不管是本地员工还是外地员工在指定的医院就医，通过与病例就可以在就治的医院直接结算，不用到企业去报销。第二，在异地的医院就医时需要先支付后报销的办法。异地退休职工在指定的医疗机构治病，就需要5日内通过电话告知企业的相关工作人员，由经办人上报当地医保中心。职工人员在异地就医时医疗费用需要个人先支付，待结束后，由职工列明清单、复印件交与相关管理部门，再由企业月上报到医保中心，经过审核，再返回报销的款项给企业，由企业发给职工。在这一系列的手续中，需要一个漫长的过程，操作极其复杂。
2、异地垫付医疗费加重职工的经济负担
在煤炭企业中的异地职工，特别是那此退休员工，在有限的工资中垫付就加大了他们的经济困难，要是址匕小病小痛，还在承受的范围内。但是，如果生病住院，就要花费成千上万，就加大了职工的经济负担。特别是病情严重的职工经济压力就更大。
3、异地就医个人承担比例高
根据数据调查显示，如新矿集团近几年的异地员工住院医疗的数据统计，个人承担的医疗费用是38%-45%的比例。比国务院公布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中的个人负担医药费还要高，《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中规定的个人负担的医疗费用因控制在20%左右。出现这种原因的主要是:第一，不同地区的医保政策有较大的差异，使得企业在管理医疗项目中出现问题。第二，归属地的医保中心不能有效的对异地医疗机构进行监督管理，导致过多的治疗情况。第三，企业员工对属地医保的相关政策不够了解，信息知识了解相对封闭。这就是造成职工个人承担比例高的主要原因。
三、加强煤炭企业的医疗保险管理措施
1、医保运行规范的方法
首先要设立专门负责医疗保险工作的专职人员，集中管理煤炭企业异地职工的病例。其次，目前在医疗政策中，政府还没有对医疗保险进行集中的管理，煤炭企业职工的医保下仅仅使用于属地指定的医院。同时异地职工的医保账户资金不规划医保下内。最后是给异地职工提供合理的就医指导。根据新煤矿的异地职工多的情况，专门负责这方面的工作人员要了解相关的规章制度以及政策。要及时的接听异地职工的书信、电话等咨询，耐心解答异地职工遇到的问题，并且指导他们合理的就医，最大限度的降低煤炭企业的负担，使异地职工做到能保就保，防止过度治疗等。
2、煤炭企业与医疗机构同步建立
对于各省、市、镇主要负责医疗保险的部门应以门诊为主，以门诊企业医院治疗为主。成立新矿井，各医疗卫生部门同时建立医院门诊部门，从而行使医保的医疗服务职能，通过利用企业的网络优势，与银联企业进行门诊，利用P0S机进行医保账户进行结算。在当地指定的医院治疗重大病患，例如，急症、手术等。
3、充分利用属地的医疗机构的作用 社保部门可以利用总额控制的方法对属地进行基金管理与控制，单位企业医院要充分发挥医疗的作用。煤炭企业要与医院机构修汀相关的管理合同，尽量控制医疗基金的使用，要按照医疗保险的支付管理进行门诊费用的支付。同时希望国家有关部门加大医疗保险的制度改革，完善煤炭企业的医疗保险的相关政策，达到企业对职工参保的管理的统筹。规范医疗机构对医保的执行方式，争取全国各大力度的进行医疗保险的投入以及统筹管理。同时加强医院医生的医德医风的措施，一定要做到对职工做到合理的方法:合理用药、治疗、检查等。
4、提高煤炭企业职工对医疗保险的认识
煤炭企业应制定卫生安全的制度，在日常工作中养成良好的卫生防护意识，降低各种病菌的传播和发生，避免职工生病的机率。定期安排医生到基层进行身体健康、卫生安全检查等，也可以通过讲座使职工树立良好的卫生防护知识，减少各种疾病的发生，为企业带来更多的经济效益。
四、煤炭企业医疗保险管理的必要性
医疗保险是煤炭企业的社会保险的主要内容，主要包含了社会保险的基本特点:社会性、强制性等。在国家立法中就包含了医疗保险，所以强制实行和建立有关制度，即医疗保险的费用需要企业和职工进行一起承担缴纳费用，在突发事故之后会有相关的医疗保险机构赔偿支付相关的医疗费用，降低劳动者患病带来的医疗风险。通过与其他企业相比较，煤炭企业是各种疾病发病率最高的行业，这就需要更加有效的管理医疗保险，建立更加完善的医疗体系，建立完善医疗的医疗保险的管理，解决企业职工的后顾之忧，不用担心没有足够的资金看病。使企业职工更加安全放心的工作，从而提高了企业的工作效率，推进了企业的生产发展。同时也解决了职工的保障。医疗保险不仅仅给职工带来经济上的帮助，还给企业职工带来了安慰，消除一切后顾之忧。
五、提高煤炭企业的医疗保险管理水平的建议
扩大煤炭企业的医疗保险的范围，为劳动者提供基本的医疗保障;通过制定相关的医疗保险制度，制定合理的保险资金的结算，私营企业不得片面的实行内部保险;解决城镇医疗保险收支不平衡的状况，政府要强化医疗保险的监督工作。降低医院的医疗价格，解决劳动者的经济压力;企业要做好卫生防护工作，降低各种疾病的发病情况。
六、结束语
煤炭企业职工的医疗保险逐步受到社会各界人士的广泛关注，伴随着国家一系列的政策出台，医疗保险成为煤炭企业安全的重要保障。经过企业对职工医疗保险的统筹管理，促进了企业和职工和谐发展，为职工解决了一大难题，从而提高了企业的工作效率。为煤炭企业的发展带来了重大意义，同时也为医疗机构带来了机遇和挑战。
医疗保险论文5
摘要：随着我国医疗保险事业的快速发展，对定点医院的财务管理工作提出了新要求。为了更好地适应这种新的变化形势，医疗保险定点医疗机构的财务人员必须积极转变思想观念，及时全面地了解国家和本地区最新的有关医疗保险方面的政策和法规，对实际工作中面临的各种问题勇于探索，积极创新，确保定点医院的财务管理工作正常有序的开展。
关键词：医疗保险；定点医疗机构；财务管理
国家实施医疗保险制度，目的是建立适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和职工、城乡居民个人的承受能力，保障职工或城乡居民的基本医疗需求的社会医疗保险制度。控制医疗费用的不合理增长，遏制医疗资源的不当浪费，是社会主义市场经济发展的必然需求，医疗保险制度最根本的目的是为了满足人们的基本医疗需求。当前，随着我国医疗保险制度的不断改革，进一步扩大了医保的覆盖面，参保人数也随之增多，如何对医疗保险定点医疗机构进行科学管理，控制医疗费用的增长速度，实现“收支平衡，稍有结余”的医保基金目标，是大多数医疗保险定点医疗机构所面临的共同问题。因此，对医疗保险定点医疗机构的财务管理现状进行分析和研究，具有十分重要的现实性意义。
一、医疗保险定点医疗机构财务管理的现状分析
我国医疗保险基金的支出是通过医保定点医疗机构对参保病人提供医疗服务的方式实现的。但当前由于医疗机构的补偿机制和自身利益的驱动不足，导致很多定点医院在为参保的入院病人提供医疗服务时，不能自觉严格地执行相关的医保政策。部分定点医疗保险机构对病人的住院费用结算时存在差误，为了套取更多的统筹基金，私自将住院次数分解；一些医疗机构对本医院的住院标准把握不到位，或是因为人为因素，为不符合住院标准的患者也办理了住院手续，大大加重了医疗保险基金的负担；一些医疗机构未设置严格的用药制度，为了谋取更大的利润，本来可以使用价格优惠、效果较好的普通类或国产药品，却私自为参保患者选用价格昂贵的珍贵药材或是进口药品，加剧了参保患者的经济负担。此外，很多定点医疗机构存在严重的滥检查现象，对参保的住院病人，不论是哪种病因，都必须进行一次全面的综合性检查，致使住院费用大大增加，还有些患者为了报销医药费，时常会出现冒名顶替的情况，这些客观因素在很大程度上增加了医疗保险管理的难度。
二、医疗保险定点医疗机构财务管理出现问题的原因探析
1.过度追求经济利益。很多定点医疗机构为了增加本医院的经济收入，过度谋求最大化的经济利润。此外，由于医院现行的规章制度存在弊端，导致很多医护人员的工资及奖金直接与本医院的经济收入相挂钩，致使很多医护人员没有从参保病人的利益出发，而是误导消费，不仅损害了参保人员的合理医疗需求，也在很大程度上加剧了参保患者的经济负担，这种现象在当前人均定额费用标准偿付的医疗保险报销中普遍存在。2.医疗服务市场具有垄断性。导致医疗保险定点医疗机构财务管理存在问题的另一个重要的因素就是医疗服务市场的特殊性。医院是医保的医疗服务的直接提供者，与其他服务行业相比，医疗服务具有自身的独特性，其实质就是一种垄断性的服务，对于绝大多数的参保患者而言，他们自身根本无法对医生制定的诊治方法和医疗质量进行判断，对他们而言，并不清楚自己需要进行那些检查、采取何种治疗方法，只能完全听从于医务人员。正是这种特殊的医疗服务，致使医院对参保人员的医疗服务需求采取有意识的人为诱导，从而增加治疗费用，最终谋取更大的经济利益。3.参保人员自身原因。一方面，对于大多数的参保人员来说，对当前国家出台的相关医保政策及用药范围等规定并不完全了解，对医院缺少有效的群众性监督和社会监督，从而为一些误导消费的情况提供了便利。另一方面，参保人员入院后因为从心理上害怕得罪医生和护士会影响自己的治疗，因此，很多患者会一味地听从医生和护士的各项安排，这又无形中“纵容”了医护人员，导致上述各种问题的出现。
三、提高医疗保险定点医疗机构财务管理的对策
1.加强宣传和学习，确保财务管理人员深入了解《医疗保险服务协议》。一是明确相关责任人掌握协议的内容。为了更好地履行该协议，定点医院的各职能部门必须明确具体的责任人，深入学习协议的各条款内容，这样才能减少各种违规现象的发生。协议中明确规定当定点医院对入院参保人员使用的药品高于国家或省级价格部门的定价；冒名顶替者或是不符合住院标准所产生的相关医疗费用；不能提供真实的病历、发票或是与参保病人的病情不相关的其它医疗费用；未经价格主管部门的批准而收费的项目等情况，均不属于医保报销的范围。因此，医院各科室在具体工作中，必须了解和掌握这些内容，按照协议条款开展各项医疗服务。二是指定专门人员负责保险相关事宜。随着医疗保险的覆盖面逐步扩大，参保人员数量明显增加，定点医院医疗保险患者的门诊及住院率随之升高，大大加重了相关的工作量。针对这一现实情况，医疗保险定点医院必须积极建立和完善相关的工作机制，设置相应的部门，配备专业人员及先进设备，财务部门应指定专门的人员负责医疗保险参保患者的住院登记，进行相关医疗费用的结算等工作。2.积极创新财务工作方法，加强与相关部门及患者的联系。医疗保险定点医院在开展财务管理工作时，所涉及的内容更加复杂，难度也较大。医保定点医院的会计核算与非定点医院相比，不仅要建立具体的收支明细科目，确保各项收支有凭据，在记账方式上应采用复式记账法，对医院发生的各项医疗保险费用要在相互联系的账上做双重记录。这种记账方式，一来可以明确了解医院各项医疗保险账款的往来业务；二来通过账户记录，可以将医院医疗保险经济活动的过程和结果完整系统的呈现出来。目前，我国医疗保险制度正在加快改革，给医疗保险定点医院的财务管理工作提出了新要求和新挑战，因此，医院财务管理部门必须充分认识到新形势下财务管理工作面临的新问题，并积极创新传统的财务管理方法，有针对性的采取解决措施。此外，还应从医院的实际出发，妥善处理好与各相关部门和服务对象的关系，最大程度的取得他们的理解、配合与支持，进一步提高医院财务管理工作的水平和效率。3.提高思想认识，健全财务管理制度。医疗保险定点医院的管理者和医护人员应提高思想认识，充分意识到医院财务管理工作的重要性。此外，完善的财务制度是财务工作的基础性保障，应根据实际情况，进一步完善医院的各项财务管理制度，用明确的制度遏制各种违规现象的发生。医院管理者及财务工作人员应充分认识到性环境下财务管理工作所面临的新问题和新内容，并将其科学合理的进行完善和细化，将财务规章制度的约束和防范作用充分发挥出来，确保财务管理工作的顺利开展。综上所述，当前我国医疗保险定点医院的财务管理工作面临着很多问题，应进一步完善医院的财务管理制度，不断创新财务管理方法，保证财务管理工作健康有序地开展。
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医疗保险论文6
医疗保险关系转移接续困难，其中重要原因之一是不同地区财政收入的失衡[3]（p31），这也是我国医改面临的重大挑战之一。因财政收入的失衡不得不考虑医疗保险关系转续的成本，尤其是医疗保险基金财务管理中的成本支出状况。由于区域经济发展不平衡，东部经济强于中部，中部强于西部，各个地区为自身利益着想，逐步形成了“一级保一级，一块管一块，条块分割”的状况，使得医疗保险关系还很难在短时间内实现全国统一接续。这样，各统筹区域之间的缴费数额、享受条件及待遇水平就不尽相同了，东部地区的缴费数额、享受条件和待遇水平均远远高于西部地区，劳动力因自身需要从落后地区流向发达地区较为常见。据人力资源与社会保障部农村调查组资料显示，农民工外出迁入经济发达地区（珠三角、长三角以及环渤海地区）就业的人数较多，这几个区域面积总计加起来不到中国国土总面积的14%，却承载着农民工就业总量的50%。当农民工从落后区域迁入经济发达区域时，一般情况下只转个人账户基金，而统筹基金是不转移的。为了减少医保关系转续的成本，促进医保基金财务管理的稳健性，转入地社会保障行政部门会相应提高医保关系转续的门槛，从而增加了人员流动的难度。医疗保险关系转续最需考虑的问题是成本控制，我国新医改目标有二，一是扩大人群覆盖面，二是控制医保成本。医保关系转续的做法相当于扩大了转入地的覆盖面和受益面，但却给医保的成本控制增加了一定的难度。在当前的医保结算制度下，医疗费用越高，医院收入就会越高，作为医院本身，在生产经营活动中具备信息资源优势，且监督难以有效实施，被视为“剩余索取者和剩余控制者”[4]（p73），加之缺乏激励机制，因此尚未有主动节约成本的动力。而医保机构作为外部管理方，无法介入医院内部运营，也没有足够的力量将成本控制到适宜水平。[5]（p1）鉴于上述分析，控制医疗保险关系转续的成本已迫在眉睫。
医疗保险关系转续的成本控制存在的问题
当前，我国医保制度对农民工医保关系转续的支持力度远落后于医保关系转续的社会需求，政策法规还尚未在全国范围内建立，因此，医保关系转续的成本控制也随之产生了一些突出的问题。
1.控制主体方面存在的问题。医疗保险关系转续的成本控制的主体应是政府和医疗保险经办机构及其职员。一方面，由于相关的法律体系及制度框架不健全，对成本控制主体即责任人的责任认定不明确，成本控制环节认识不够以及绩效考核不到位，医疗保险关系转续缺乏对违法认定的细则和相应的民事责任的具体规定、快捷有效的程序，使得医疗保险关系成本控制难以形成。另一方面，由于一部分成本控制主体人员的专业素质不强，在成本控制的实务中，当需要由专业人员对某些不确定因素进行估计、评判与推理时，不同工作人员对医疗保险关系转续成本分析后的估计、判断与推理结果会有所不同，医疗保险经办机构可以通过审查或实地调查等手段了解需转续的农民工家庭境况，家庭状况较好的农民工应适当由医疗保险经办机构收缴一定的统筹费用，这是因为一个区域范围内参保人群越多，覆盖范围越大，医疗保险的互助共济功能会越强。控制主体方面存在的弊端和缺陷促使区域矛盾（表现为各统筹地区制度和规定不一）、城乡矛盾（表现为人群之间户籍、收入不同）和制度矛盾问题突出。
2.控制环节存在的问题。医疗保险关系转续应大致分为转移和接收两个环节。[6]（p79）转移包括关系转移和资金转移两部分，在关系转移方面，工作人员在实践操作过程中不一定完全掌握参保人的第一手资料，包括参保起止时间、中断缴费时间、参保类型、实际缴费年限、享受待遇的起止时间、个人账户记录情况、跨统筹地区转移情况等，因此在共付比例和封顶线的补贴额度方面，政府或个人的成本支出均可能呈现增加的态势。在资金转移方面，目前较为常见的做法是只转个人账户资金，不转统筹基金。由于征缴数额、待遇水平以及财政收入等差异明显，各区域成本核算的人数与诊疗开支的测算不一，货币资金(现金、备用周转金、银行存款)的管理有失理性，资金转移无形地增加了转入地成本支出偏差，造成政府测算偏差，由于有些医保机构工作人员对医疗保险关系转续的认识不足，重视不够，从而影响最优化筹资方案的选择，增加了转入地经办机构的财务风险。3.控制方法存在的问题。医疗保险关系转续过程中的成本控制还有一个控制方法的问题，即以收付实现制为基础的医保基金管理的会计核算[7]（p25），这种核算制度本身存在局限性，它是以收入和支出作为现金实际收付的依据，仅反映医保基金中以现金实际支付的部分财务支出，却不能准确地反映没有用现金支付的那部分隐形债务，是一种静态记录的方式。譬如，医疗服务供给方给参保者提供医疗保险费用产生的债务或者个人账户的使用未记录的费用等，这样一来，农民工医保关系转续工作不得不使转入地接收健康状况差的农民工以及由此增加的管理难度产生的成本难以估量。
农民工医疗保险转续的成本控制问题产生的原因
农民工医疗保险关系转续是一项系统工程，牵涉环节多，难度大。如何达到成本控制制高点是医疗保险经办机构在农民工医疗保险转续过程中的重点和难点。对此，成本控制问题产生的原因主要表现为以下四个方面。
1.各统筹单位或地区的医疗保险政策不一致。当前，城镇职工、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险统筹层次低，城镇职工和居民基本医疗保险主要以地市级为统筹单位，而新农合以县级统筹为主，较低的统筹层次导致各区域分割运行。一方面，由于各地的社会状况、人口结构和经济实力有所不同，使得费用征缴比例、享受待遇、账户管理及门诊特殊病种报销比例、基本药品、诊疗、服务设施的目录范围等不一致。另一方面，各统筹区域的卫生资源总量有所差异，政府部门根据资源总量确定最佳的资源配置效率，从而出台的政策和法规也有所不同，其中包括床位费补贴、各级医疗机构基本医疗保险偿付比例等等。这两方面产生的缺陷导致在一定层面上很难发挥规模效应，弱化了风险分担的效果，增加了成本管理的风险，降低了基金风险分摊的效率，使得各区域医疗保障待遇水平差异明显，即便是一个省内的各个市、县之间也都存在不均衡待遇。政策不统一也可能增加了折算和缴费认可的成本支出，不利于农民工医疗保险关系的转续。
2.各地医保机构尚未建立统一的信息化网络。我国医疗保险呈现碎片化现象，医疗保险关系转续的困难难以消除。如何有效控制医保关系转续过程中的成本是实现医保关系转续无障碍化的重要保障。统筹层次低、制度分割运行是其中的重要原因，除此之外，信息化建设更是影响医疗保险关系转续便捷的重要方面。事实上，各地医疗保险经办机构基本上是以地市级为统筹单位建立的信息网络，较发达地区甚至以省级为单位建立统一的信息网络，使得医保关系转续在全省范围内实现自由流动。但仅仅以地市级或省级为统筹单位建立信息网络化系统是远远不够的，农民工作为我国重要的劳动力资源，流动性大，不仅仅是在一个省或市区内流动，区域经济差异较大使得跨省流动更是普遍，而在我国，很多省与省之间没有建立统一的信息化网络系统，不能实现省与省之间的医疗资源和政策的共享与通融，这样一来，农民工医保关系转续存在困难，重复参保、补缴保险所发生的成本难以得到监督和控制，使得转续的成本难以降低。
3.会计信息质量标准尚未成型。众所周知，会计的主要目的是为有关人员作出重要决策而提供的关键信息。为此，会计信息必须达到一定的质量标准和要求[8]（p19），只有这样才能实现预期的目标，而实现预期目标必然要花费一定的成本和费用。随着农民工因经济的快速发展而自由流动频繁，会计信息质量对于医疗领域的作用越来越重要。然而，在实践过程中，会计信息失真严重，加之会计信息质量成本特殊性及专业性强的特点，医保机构经办人员尚未通过建立健全内部控制制度来控制会计信息质量成本，一旦此环节出现了问题，收支的成本不实、收益有虚，资金运营方向不明，将导致难以根据会计信息作出正确的评判和决策，而造成医保关系转续成本的增加。
4.城镇职工医保、居民医保与新农合三项制度缺乏衔接机制。当前，我国三大保险制度基本处于分割运行[9]（p133）、独立管理的阶段，在缴费机制、共付比例和享受待遇方面，三大保险都存在差异。问题的关键在于，新型农村合作医疗保险与城乡基本医疗保险在基本药物目录、基本诊疗项目和基本医疗设备方面差异明显，特别是参加新农合的农民工跨区域就业参加转入地职工医疗保险门槛高，转续程序复杂，固化的城乡二元结构和社会阶层结构，既不利于实现人员流动和社会融合，又不利于通过互助共济来分摊风险，从而很难维持医疗保险基金财务的稳健性和可持续性，无形增加了医疗保险基金财务管理的成本与开支。
农民工医疗保险关系转续成本控制的建议
现阶段，人人享有医保大体上已实现，但这并不代表每一个人都能享受相应的医疗待遇。农民工医疗保险制度实行属地化管理，各地政策差异大，立法层次低，加之区域经济发展和收入状况差异明显，不同区域利益分割严重，因而在医疗保险关系转续过程中成本增加迅速。为实现农民工医保关系转续中成本的平稳控制，结合当前社会发展的实际情况，提出相应对策。
第一，构建统一的覆盖面广的就医费用监控网络。医疗保险经办机构对农民工的健康状况了解甚少，而他们的费用节约意识如何直接影响医疗保险支出成本的数量。对此，省与省医疗保险经办机构之间可构建统一的就医费用监控网络，及时查出农民工超支的医疗费用以及诊疗项目，对于超支的部分由本人承担。同时，就医费用的监控网络对医疗机构提供过度服务和诱导需求起了一定的抑制作用，特别是在一些技术先进、设备齐全的大型综合医院，参保就医人数会比一般医疗机构增多，应通过就医费用监控网络手段建立更为严格的医疗支出成本的控制，医疗机构提供过度服务的情况能被及时准确地反馈到医保经办机构的信息网络平台，因此，构建省与省之间统一的信息化网络系统，实现医疗资源和政策的共享与通融，从而监测农民工医疗保险关系转续过程中的成本支出非常重要。
第二，深化人员编制和结构的动态管理改革。深化人员编制与结构的改革能提高医保机构的工作效率，降低医疗管理成本。当前，一部分工作人员专业素质不强，缺乏对基金支付及其预算的能力，加之现行的人事体制的局限性导致一部分急需的专业人才引不进来，使得能进能出和效率与激励相结合的人力资源管理制度缺失严重。同时，一部分人员结构配备不合理也导致了成本的增加。因此要加强人员编制和结构的动态管理改革，及时观察和预知人员的不合理行为，建立能进能出和工作绩效考核激励相结合的人力资源管理制度，从而提高农民工在医保关系转续中成本控制的效果。
第三，整合城镇职工、居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度设计安排。整合三大保险制度不仅仅能提高医疗保险的公平性，而且更重要的是促进医保关系自由转移，实现全民覆盖，降低医疗保险基金在全国范围内管理的成本。目前，不论征缴费用、待遇水平、筹资机制还是管理体制，三大保险制度设计分割运行，缺乏衔接，使得不同保险制度的差异造成的不公平性是显而易见的，同时，社会地位、户籍制度和收入水平等的不同也带来风险抵御能力的差别。鉴于此，整合城镇职工、居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度设计安排，应积极引导卫生资源的合理配置，循序渐进，逐步打破城乡二元结构和社会阶层结构，统一征缴费用、待遇水平、筹资机制和管理体制，通过互助共济来分摊医保基金风险，增强财务管理筹资机制的稳健性和可持续性，进一步减少医保关系转续过程中的成本支出。
第四，构建统一的会计信息质量标准。当前，农民工自由流动给转入地经办机构医疗费用支出带来某些不可预测的结果，因此，医保机构应通过建立健全内部控制制度（即基金收缴实行申报、审核制度，医疗费用保险实行复核、签批制度）来控制会计信息质量成本，让专业人员依据质量标准提供会计信息的环境，即维护财务会计人员的合法权益，立法及专门审计机构对医疗保险经办机构会计信息进行不定期抽样检查，全面测算会计信息质量，为控制成本支出提供重要的数据资料。
结语
随着城乡一体化进程加快和户籍制度改革全面推进，进城务工人员的数量越来越多，医疗保险关系转续的成本控制问题值得政府、全社会高度关注。农民工医保关系转续过程中的成本控制关系到医保基金支出的负担程度，与社会流动、社会保障、社会就业等一系列社会稳定与发展问题紧密相连，是医疗保险机制顺利运行的砝码，直接影响医疗保险制度的可持续发展。因此，成本控制最关键。有效的成本控制能大大推进农民工医疗保险制度在全国范围内顺利发展，真正意义上全面实现“手持医保卡，看病全国通”的目标。
医疗保险论文7
摘要：随着市场竞争的加剧，企业在经营发展中，实施人力资源外包能提高工作效率，降低生产成本，并影响医疗保险制度的实施。本文首先分析了人力资源外包对医疗保险的促进作用，然后指出提升医疗保险人力资源管理水平的措施，以供参考。
关键词：医疗保险;人力资源外包;促进作用;提升措施
医疗保险是我国社会保障制度中的重要内容，可以补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失，避免发生因病致贫的现象。而人力资源外包，则是一种先进的管理模式，指的是将企业的人力资源管理部分，交给实力更强的管理服务公司进行操作，涉及人员聘任、薪酬设计、福利保险、员工培训等。如此企业能将精力集中在生产经营上，提升市场竞争力；同时人力资源管理水平得以提升，推动企业健康发展。以下对此进行探讨。
一、人力资源外包对医疗保险的促进作用
1.提高医疗保险工作效率
医疗保险制度伴随着经济社会的发展也在不断变化，目前医保体制基本完善，但部分企业对于医保制度的认识不清，造成工作效率低下，就会损害员工的个人利益，不利于企业健康发展。实施人力资源外包，外包公司同样承担了人力资源活动中的风险，在管理工作开展期间充满责任心。从以人为本的理念来看，员工是企业的组成，也是经营发展的关键，企业解决了员工的利益问题，有利于员工更好地投入到岗位工作中[1]。因此，人力资源外包能提高医疗保险工作效率，避免员工产生后顾之忧。对于有条件的企业可以采用竞争机制，从多个外包公司中选择出最优的一个，满足企业自身的发展需求。
2.提升企业管理水平
部分企业为了降低生产成本，选择裁员或者提前办理退休的形式，这其中就包括经验丰富的技术人员。而现代企业的发展，对于人力资源服务提出了更高的要求，要求企业为员工谋取更多利益，这成为企业管理中的一个难点。对此，实施人力资源外包可以解决这一问题，外包公司人员技能素质较高，在完善的管理体制下，能提高企业的管理水平，将精力专注于生产经营上。在国外，对医疗保险进行委托管理具有良好效果，考虑到我国医疗保险制度比较复杂，实施人力资源外包，一方面有利于企业和员工更好地理解医保内容，促进医保工作顺利开展；另一方面能简化医保流程，节约医保工作时间[2]。
3.职工获得更多利益
对于企业员工而言，往往只是对自己的专业擅长，大部分时间都投入到岗位工作中。调查发现，部分员工对于医疗保险的认识模糊，不了解其中的福利性条款。如此一来，员工患病时就可能耗费多余的财力，影响身心健康。采用人力资源外包的形式，能从外包公司中获得先进的管理经验，向员工解释医疗保险制度中的福利性内容[3]。只有这样，员工才能认识到医保不仅能提供物质帮助，还是重大事故的保命法则，维护员工的合法利益，提高工作积极性。
二、人力资源外包管理水平的提升措施
1.加强员工培训
实施人力资源外包，部分员工可能一时不适应，对此企业应该做好充分的准备工作。例如在外包前，组织员工开展培训活动，利用宣传栏、宣传手册、专业咨询等形式，讲解外包的重要意义，促使员工接受外包。在外包管理期间，企业应该和员工保持积极沟通，及时发现问题并处理，避免造成人才流失。当外包结束后，开展专题会议，询问员工的意见和建议，为下次外包打下坚实基础。
2.选择专业外包商
在外包公司的选择上，应该将管理能力放在首位，不能单纯从成本角度考虑。首先企业要进行市场调研，了解外包商的实力、专业、信誉、理念等要素，分析成本和效益比值。其次和外包商进行沟通，从企业文化的角度入手，促使两者在管理上保持理念一致。最后要考察外包公司的法律法规掌握程度，以《劳动法》、《技术合同法》等为例，签订合同协议时，应该明确规定双方的权利和义务，切实保障员工的合法权益[4]。
3.落实监督工作
人力资源外包，并不意味着企业不再过问管工作，对于人力资源部门而言，应该对外包情况进行全程监督。一是定期评估外包工作，看管理是否和目标方向一致；二是关注员工提出的意见，企业和外包公司进行积极沟通，解决员工的问题；三是建立信息安全保障机制，避免机密信息泄露或丢失；四是了解外包公司的经营情况，企业做好预警措施。综上所述，企业实施人力资源外包对医疗保险具有促进作用，体现在提高医疗保险工作效率，提升企业管理水平，职工获得更多利益。具体实施过程中，企业应该加强员工培训、选择专业外包商、落实监督工作，如此能提高外包管理工作质量，推动企业健康长远发展。
参考文献
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医疗保险论文8
摘要:通过对城镇医保审计问题从现象到本质上的认识，作者从多角度深入分析了城镇医疗审计中出现的问题，并且结合多年的工作经历，针对于城镇医疗保险审计中出现的问题进行了深入浅出的剖析，并且找出了解决问题的方式。
关键词:城镇居民医疗保险论文
城镇医疗保险涵盖了城镇居民、国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，所有用人单位及其职工基本涵盖了所有在城镇居住、工作、生活的所有人群，因此城镇医疗保险成为了保障城镇居民健康的一条生命线，所以国家在医疗改制和保险改制十分重视对城镇居民医保资金的管理问题，下大力度对城镇居民的医保资金进行审计，但是在如此严峻的形势下城镇居民医疗审计工作仍不能尽如人意，存在这众多不可忽视的问题，本人就多年的工作经验和当下城镇居民医疗审计问题的现状，进行了简单的剖析，并且提供了一些解决办法以供参考，希望能对审计工作者有所帮助。
一、城镇医疗保险审计现状
自我国城镇居民医疗保险制度确立试点并逐步推广以来，对城镇居民在医疗方面的帮助起到了至关重要的作用，并且成为城镇居民就医结算的主要依靠方式，因此必须对城镇居民医保资金进行重点的监管，虽然，我国城镇居民医疗保险资金审计正朝着更加透明化更加公正化的道路不断发展，不可忽视的是，城镇居民医疗保险资金审计仍存在着很多的弊端，这些问题主要集中在城镇居民医疗保险审计人员的综合素质，以及审计方式等方面。
二、城镇居民医疗保险审计存在的问题
(一)审计目标不明确，相关法律制度不够完善
城镇居民医疗保险资金的审计十分必要，但是目前对城镇居民医疗保险资金的审计，只是停留在表面，没有进行深入的审查，这是我国城镇医疗资金审计普遍存在的问题，也是城镇医疗资金审计的必经阶段，并且审查目标不够明确，没有明确的目标就没有审计的重点，无法实现全面、系统的的审计，难以建立科学的审计制度从而导倒致相关工作无法正常的开展。除此之外，国家和地方缺乏医疗保险方面的法律法规，对于违法违规行为很难找到相关的法律条文加以约束制裁。
(二)地方审计人才缺乏，审计方式落后
审计人才的主要是说了解医疗保险审计业务精熟的审计人员，大部分的审计人员都是只了解审计的内容，对医疗资金方面的内容知之甚少，从而导致城镇居民医疗资金审计的效率低下，审计方式粗放，审计效果不明显，甚至会导致审计结果出现巨大的偏差。随着城乡居民医疗资金管理方式的变化，原有的审计方式已经不能充分的发挥财务审计功效，使得审计工作“不疼不痒”，城镇居民医疗资金审计工作关系到城镇居民的医疗健康状况，因此对于审计人员的综合素质和审计方式的不管更新尤其需要关注。
(三)审计内容缺乏，审计体系不完备
我国对城镇居民医疗资金审计自开展以来一直备受，国家的重视，基金的审计工作不断的发展，审计的内容也不断的丰富，但是目前对于审计内容覆盖不够全面，缺乏实用性的内容，导致审计人员无法的进行及时的审计。同时业务流程方面的控制审计没有从医疗体制本身的特点来进行审计分析，缺乏专项审计的特殊性，相关单位并未对审计工作引起足够的重视。
三、城镇居民医疗保险审计问题解决对策
(一)明确审计目标，完善相关法律制度
明确城镇居民医疗保险审计目标和审计范围，不能仅仅停留在表面上，要有针对性的制定出审计方案，形成一个全面、系统、科学的审计模式，可以在重点地区进行试点，如果试点效果明显，就可以进行全面的推广。尽快完善新农合的法规体系，确保新型农村合作医疗工作健康稳妥发展，实现我国新型农村合作医疗保险基金制度朝着公平、公正、公开化发展。
(二)加强人员培训，改善审计方式
城镇基本医疗基金监管人才不仅要具备扎实的理论知识功底，还需要具备良好的执行力和职业素养，提高对城镇居民医疗审计工作重要性的认识，在实际工作中贯彻和落实。针对于审计方式陈旧的问题，这就要是审计人员在实际工作中不断的更新和完善审计方式，比如一些地市开始创新的使用互联网审计，采用审计和审计调查相结合的方式，采用数据库信息整合分析和人工审计相结合的方式，进行审计，既可以提高审计效率，也可以节省人工成本，最重要的是可以保证审计工作的科学、准确。
(三)丰富审计内容，形成完整的审计体系
随着对城镇居民医疗保险审计工作的不断进行和不断深入，审计的内容也必须要不断的增加，必须要做到涵盖医疗保险收支的各个方面，消除所有的“灰色地带”，让医疗保险的资金都切实的用到老百姓身上，守护好城镇居民这条生命线。在审计内容不断丰富的基础上，结合国家相关规定和地方的实际状况，逐步形成一个完整的医疗保险审计体系。四、结束语城镇居民医疗保险审计工作在现阶段出现的一些问题，将随着制度的不断健全、审计体系的建立、审计方式的推陈出现和审计人员的专业化变而得到解决，从而推动城镇居民医疗保险的合理监管，日后在城镇居民医疗保险审计方面肯定会是一个法律健全，体系完备、人员专业的未来，为城镇居民的.健康就医保驾护航。
医疗保险论文9
摘 要：文章介绍了我国社会医疗保险发展的历程和现状,对现行社会医疗保险制度存在的缺陷进行了分析并提出了完善医疗保险制度的措施.更多保险论文相关范文尽在职称论文发表网。
关键词：保险论文
一、我国的社会保险制度
自1951年实行《中华人民共和国社会保险条例》以来，随着我国社会主义建设事业的快速发展，我国的社会保险制度得到了不断的修订和补充，其实施范围逐步扩大，享受社会保险的职工人数也在逐年增加。随着我国社会保险制度的实行和完善，为越来越多的广大职工群众解决了后顾之忧，解决生、老、病、死、伤残等方面所遇到的困难。通过发展我国的集体福利事业，不仅改善了职工们的生活，而且还提高了职工们的健康水平，对我国的发展事业带来了巨大的作用，它调动了职工群众的劳动积极性，促进了社会主义和谐建设事业的发展，充分显示出了我国社会主义制度的巨大的优越性。
二、我国现行社会保险制度改革现状及问题
近年来，随着我国经济建设事业的不断发展，我国社会保险制度也得到了不断完善，为促进我国和谐事业的发展发挥了巨大作用。但是就目前我国现行社会保险制度的发展情况来看，仍然还存在着一些问题：
1、随着社会保障制度改革的深入，我国社会保障制度设计得越来越复杂。过去整个社会保障制度建设具有明显的应急特征，某项保障制度受重视的程度随着不同社会群体政治呼声的大小、部门势力的大小或者个人影响的大小而发生变化。非制度化特征十分明显，法制化水平不高，即使已有法规也严重缺乏执法力度，部门之问、制度之问、上下级之问缺乏沟通、缺乏协调，越位和缺位现象时有发生。社会保障资金筹措不规范，对资金的管理水平有限，对社会保障资金的监督有待改善。信息化管理水平也有待提高。
2、我国现行的社会保险制度中还存在着某些制度或待遇没有从有利于我国社会生产的发展出发，没有从有利于调动职工人员的积极性出发，而只是单纯的为了劳动的保险而进行保险。严重挫伤了许多在职职工的积极性，对于一些职工来说，他们担负着繁重的任务，工作负荷量大，但是工资待遇却不高。导致了这些人消极情绪的滋长。这不仅影响了职工内部的团结，影响了他们劳动积极性的发挥，而且还严重阻碍了我国社会劳动生产率的提高。
3、我国现行的社会保险制度在其管理体制上还存在着严重问题。就目前的管理体制来看，我国实行的制度还是部门单位“所有制”，即各自管各自的，这种管理制度产生了管理不统一不协调的问题，导致整个制度的不健全以及人力、物力、财力的严重浪费。例如，机关事业单位的保险待遇，就与企业的保险待遇不一样，两种制度，两个标准，没有达到统一协调。另外，我国目前的社会保险福利其费用开支大，管理不够严谨，浪费也很严重。总之，我国现行社会保险制度的这些问题，不仅拖了我国现代化建设的后退，而且对我国的社会保险制度的改革和发展也是一个巨大的障碍。
三、我园现行社会保险制度改革对策
针对前面提到的关于我国现行社会保险制度所存在的问题，对我国现行社会保险制度的改革提出了一下几点建议：
1、完善《社会保险法》配套制度办法是当前关键所在。《社会保险法》确立了社会社会保险基本法律制度框架，各省、市应适时启动地方相关制度文件的制定、修订工作，逐步形成以《社会保险法》为基础、以相关配套法规规章为支撑的社会保险法律法规体系。对过去与《社会保险法》不一致或者相抵触的内容，要在法律生效实施前进行修订或者废止，以维护法制统一。
需要以全面掌握其立法宗旨、基本原则和制度内容，精心组织相关人员对《社会保险法》的学习培训。
2、介于我国目前的社会保险管理体制的问题，要求在我国现行社会保险制度改革中不断的改革管理体制，优化管理体制，并建立一个专门的、统一的社会社会保险管理机构，规定该机构的责任和工作职责，即贯彻落实我国的相关法律法规，保证我国社会保险制度改革的顺利进行。建立一个专门的管理机构，不仅可以集中精力来发展我国社会保险制度的改革事业，而且还改变了我国现行的管理体制，完善了企事业单位的管理活动和生产活动，这些都是顺应社会发展的需要。
3、根据我国社会发展的现实建立适应不同层次的社会社会保险待遇制度。就我国目前的社会经济的发展情况来看，各地区，各省市，其经济发展水平及经济实力存在高低不一的情况，对于社会保险待遇的规定，就需要根据不同的情况制定相关的内容，增强社会保险待遇的弹性化。另外在涉及到具体的保险待遇制定过程中，也要求建立多层次的待遇水平，对社会保险待遇分清主次和轻重。首先，可对社会保险项目中的病、死、伤、残及退休等项目做一个相应的保险待遇规定，其次，再考虑一些次要的问题，如失业保险等。为了调动广大劳动人民的积极性，可由国家来保障社会保险中最低的生活必须保险，在此基础上，再根据企事业单位或个人所缴纳的保险基金，来决定其所享受的社会保险的待遇的大小。这样，就相应的解决了社会保险中所存在的不公平问题，调动了广大劳动者得工作积极性，同时，有国家作保，也保证了劳动者的生活需求，二者相结合，促进了我国社会的发展。
医疗保险论文10
[摘要]文章利用两个县597户农户样本数据，采用Logistic模型分析了影响农户购买小额医疗保险意愿的主要因素。研究结果表明，农户购买小额医疗保险的意愿总体上非常强烈，家庭收入、健康状况、对保险公司的信任程度、文化程度以及子女数量是影响保险需求的主要因素，年龄、性别、婚姻状况对小额保险需求的影响不大。由于小额医保与新农合在保障层次上重复设置，功能上相互替代，小额医疗保险的市场空间狭小，在既定的制度背景下，若要推行小额医疗保险，则必须在产品功能和保障水平上与传统的新农合区别开来。
[关键词]农户;小额医疗保险;Logistic模型
随着我国农村扶贫工程的实施及社会保障方式的改革，农民对小额保险的需求不断增加。20xx年8月15日，保监会《农村小额人身保险试点方案》中确立了试点推行小额人身保险，20xx年“中央1号文件”明确提出要“发展农村小额保险”。截至20xx年底，全国范围内农村小额保险累计承保超过1110万人次，承保收入超过2.7亿元，提供保障金额近1700亿元。但尽管如此，我国目前农村小额保险的覆盖率仍然不足30%,需求缺口高达5000万人次。在首批试点过程中，各地应着力推广多种形式的小额医疗保险，配合新型农村合作医疗制度，择机推出可承保多病种的小额医疗保险，为农村单一家庭提供整体保障，解决低收入群体关心的各种医疗风险，弥补新农合不能满足农户潜在医疗需求的不足。
在对小额医疗保险的研究中，本文基于Gross-man的两部分医疗支出模型，研究农户的医疗需求水平以及农户潜在的医疗需求规模及意愿，分析小额医疗保险的市场生存空间，这不但有利于分析影响小额保险需求的因素，而且有助于确定医疗保险的保障水平和缴费水平，有助于明确小额医疗保险的市场定位。
一、小额医疗保险需求影响因素分析
小额医疗保险实质上是一种健康保险产品，其需求影响因素可以比照同类的研究。当前学界对我国医疗保险需求进行研究的文献较少，其中多是定性分析的文章，其余文章大多通过实证分析发现影响医疗保险需求的影响因素，所采用的数据既有宏观数据，又有微观调研数据，所采用的方法有Logistic回归分析、灰关联分析、相关性分析。如毛瑛(20xx)对西安地区的微观调研数据，用Logistic回归分析发现，年龄、文化程度、户籍类型是影响灵活就业人员的医疗保险需求的主要影响因素;吴江鸣(20xx)采用“上海居民健康与卫生服务调查”的微观数据发现家庭生命周期、教育、家庭收入是影响居民医疗保险的主要因素。程建林8)采用武汉市的微观调研数据，发现农民工代际之间差异是影响医疗保险需求的主要因素等。
虽然影响个人医疗保险需求的影响因素有很多，但如果假设个人是理性的，农户在决定是否参加医疗保险时会对这项决策的成本和收益进行比较。参加医疗保险需要付出的直接成本是支付一定量的医疗保险费，这意味着家庭开支的增加和可支配收入的减少。在付出一定成本的同时，农户也能从参加医疗保险中获得收益，其中最主要的是通过医疗费的减免降低家庭的疾病经济负担，增强家庭的抗风险能力，当然，不同的补偿方案设计方式可能使参加者的受益范围和程度不同。通过对上述成本收益的比较，只有当农户认为参加医疗保险的净收益大于零，即参加医疗保险在经济上是合算的，他才会接受这一制度。因此，一方面，农户的潜在健康需求决定了潜在的保险需求;
另一方面，农户的保费支付能力决定了潜在保险需求的实现程度，通过这两个方面的分析可以发现影响养老保险需求的各种因素。综上，可以将医疗保险需求的影响因素做如下归类：1.人口因素。家庭成员的健康、年龄、性别、抚养比、期望寿命等人口指标都可能会影响到投保意愿，Yuanli Liu et al(20xx)认为健康状况对人们的医疗保险需求和支付意愿具有重要影响，这些研究通常把家庭的医疗开支视为衡量健康状况的指标，家庭在过去年份(或月份)的医疗支出越高，愿意或实际参加医疗保险的可能性就越高。这实际上反映了医疗保险领域存在的逆选择现象，健康状况差的人由于患病概率高、预期医疗费用高而希望参加医疗保险，健康状况好的人则因为预期参加医疗保险的预期效益成本比不高而倾向于自我保险。
2.经济因素。影响家庭经济的因素包括家庭收入水平、收入来源、家庭财富状况、获取借款的能力、农户家庭土地数量等因素。家庭经济状况可能会对农户的参加意愿产生作用相反的两种影响，一种是正向的影响，家庭收入水平(或其他代表家庭经济状况的指标)越高，农户对医疗保险费的承受能力越强，因缴费困难而不愿参加的可能性就越小;另一种则是负向的影响，家庭经济实力越强，同样的医疗开支对家庭产生的影响就越小，这样的农户对风险的厌恶程度和规避倾向就不是特别强烈。
3.社会因素。不同的个人社会经济特征(主要是户主的)会影响到农民对小额保险的认识，对保险功能的理解和对待风险的态度。Grossman(1975)在著名的人力资本模型中将健康与消费作为效用的两个组成部分，认为受教育水平和健康水平表面之间存在正相关的关系，但实质上两者之间并不存在直接的因果关系。Spasojevic(20xx)，DeWalque(20xx)采用不同的数据，同样发现文化程度与健康需求和投保意愿呈现正相关，但是Currieand Moretti(20xx)的研究却认为文化程度较高的个人普遍具良好的工作环境和稳定的收入来源，因而具备保费支付能力，因此，教育水平通过收入水平影响到投保意愿。
4.农户所在社区的特征。由于医疗保险的组织、管理、筹资、风险分担均是在社区范围内进行的，因此，农户所在社区的特征对其参加意愿也有重要的影响。Evans，Pritchard(1940)最早论述了群体之间的互助保险行为，并且指出，在缺乏正式的保险机制的情况下，传统的农业社会能够自发形成一个风险共担机制。Plateau通过博弈模型证明了这种互助关系缺乏有效的约束，在有正式保险机制的情况下，当投保成本足够低时，很难继续维持下去。
5.其他医疗保障形式的影响。目前农村地区还存在多种正式或非正式的健康风险保障形式，包括在政府推动的合作医疗制度、儿童计划免疫制度、孕产妇保健保偿制度、学生意外伤害保险等，农村居民之间的互助，比如亲朋好友之间通过资金或实物捐助、帮忙照顾患者、代替患者劳动等方式给予患病家庭支持也是农村传统的一种非正式风险分担机制。
二、数据、研究方法与估计结果
本文的数据来源于中山大学社会保障研究中心20xx年“新型农村合作医疗可持续发展研究”课题组对广东省云浮市各县的农户进行入户调查，调查内容涉及到农户的基本情况、收入与储蓄习惯、风险和风险管理策略、对保险的认知以及医疗需求等。
在调研中，我们向农户介绍了一种虚拟的商业医疗保险产品：它的保障范围与合作医疗相同，每人每年只需交30元，就可以报销医疗费用总额的40%，最高报销额度是5万元(比如合作医疗的报销比例为30%，那么加上这种医疗保险，总的报销比例就可达到70%)。为了获得农户对这种保险124的投保意愿，首先询问受访者的购买意愿，对于愿意购买的，追问其购买的原因;对于不愿购买的，追问其不愿购买医疗保险的原因以及在同样的保障水平下，期望以怎样的价格接受这款产品。
在受访农户中，明确表示愿意投保的有171人，占总人数的32.02%;不愿投保的有301人，占总人数的56.7%。在未参加新农合的59人中，有27人愿意购买此商业医疗险，所占比例为45.8%;
在参加合作医疗的475人中，有30.3%的人愿意购买此保险，可以看出，即使参加了新农合也会有人购买这种保险。部分没有参加新农合的个人也愿意投保。
在数据处理过程中，采用SPSS15.0统计软件进行Logistic回归处理。首先通过自变量与因变量间的交互分类分析和等级相关系数检验;然后采用逐步回归的方法，筛选影响需求意愿的自变量。
最后，进行logistic回归，由于数据是未分类数据，故采用最大似然logistic估计。
对具有投保意愿的人群进行分析，研究发现影响投保意愿的主要有以下因素：1.在人口因素方面，对医疗保险需求具有显著影响的因素主要包括期望寿命、家庭抚养比和健康状况。期望寿命与投保意愿的系数为0.086>0，反映了个人的期望寿命与医疗保险需求之间的正相关关系，人们当期的生活满意程度是影响期望寿命的主要因素，生活富足的家庭一般都对寿命有较高的期望，他们的投保意愿更为强烈;家庭抚养比与投保意愿的系数为0.424，这与抚养比与养老保险的投保意愿相一致，说明抚养比较高的家庭，医保投保意愿较高，而且这一结论具有很强的显著性;健康状况对医疗保险需求影响的值为1.424>1，说明健康状况越差，对医疗保险的需求意愿越强烈，表明医疗保险的需求中存在明显的“逆选择”倾向。
2.在人口因素中，对保险购买意愿没有显著影响的因素包括年龄、性别和婚姻状况。其中，年龄与医疗保险的购买意愿的系数为0.005>0，说明随着年龄的增大投保意愿可能增强，但这一结论没有通过假设检验，其中存在两种可能的原因，其一，在户主年龄较大，当其子女都是成人时，户主患病时可以得到子女的经济援助，因而对医疗保险需求较低;其二，当户主年龄较小时，其子女尚未成年之时，医疗保健开支是家庭的重要组成部分，对家庭的经济压力比较大，因而此类家庭对医疗保险的需求比较大。而性别对医疗保险的购买意愿并没有显著影响，原因在于农村家庭中，男性多为“一家之主”，是否购买医疗保险都是由男性户主作决定的，受统计样本中女性户主数量较少的限制，户主性别对医疗保险购买意愿的影响并不显著。婚姻状况并未进入最后的回归模型，说明婚姻状况对预测医疗保险的作用并不明显。
3.在经济因素方面，农户人均年收入会显著影响到投保意愿，但并非收入越高投保意愿越强烈，以年人均收入12000元为对照组，按照收入从高到低，发生比分别为2.457，1.528，0.691，0.698，如果按照投保意愿从高到低来排名，顺序依次是：7200-12000元组、4800-7200元组、12000元以上组，最后才是4800元以下组，说明家庭收入和医疗保险需求并不呈现正相关关系，最高收入组(12000元以上组)的投保意愿反而比中高和中等收入组的投保意愿低;农户借款的容易程度与投保意愿也呈正相关，而且在5%的水平上具有显著性，说明不容易获得借款的家庭的投保意愿较小。
对保险公司的信任程度是影响个人投保意愿的核心主要因素，具有很高的显著性，说明在农村推行小额医疗保险，获取农户的信任至关重要。
4.在社会影响因素方面，文化程度与投保意愿呈正比，具有较高文化水平的家庭的投保意愿更为强烈，说明文化水平较高的农户可能更加懂得利用保险机制规避医疗风险;是否参加新农合对投保意愿的影响也很显著，说明农户参加新农合后购买小额医疗保险的意愿会明显降低。对保险机构来说，新农合对小额医疗保险具有一定的替代性，在农村推行小额医疗保险的风险较大。此外，虽然到乡镇中心的距离对个人投保意愿的影响并不显著，但也可以发现，较为偏僻的村落接受到的保险信息更少，并且保险购买和索赔都感觉不方便，这在一定程度上削弱了农户的保险需求意愿。
三、结论
通过患病概率模型和医疗支出模型考察了影响农村居民患病概率和医疗支出的诸多因素，发现个人的年龄、性别、文化程度、收入水平和是否参加保险与个人的患病概率和医疗支出显著相关，农村居民的医疗支出收入弹性为0.359，从定量的角度解释了农村居民的医疗需求行为。通过Logistic模型发现，家庭收入、健康状况、对保险公司的信任程度、文化程度以及子女数量是影响保125求的主要因素。年龄、性别、婚姻状况对小额保险需求的影响不大。这些结论的提出具有一定现实意义和政策价值。
1.居民的家庭收入越高，所采取的疾病预防措施会降低疾病的发生率;农户的文化程度越高，对健康的关注会降低疾病的发生率。说明农村疾病预防和健康知识的普及工作的重要性，通过宣传，可以提高农民的健康意识，可以减少他们的患病概率，从而降低医疗费用的支出。
2.农村医疗保险显著降低了农民个人的医疗费用负担，但是，参加医疗保险的农户的疾病发生率却比较高，说明医保的推广中存在明显的逆选择现象。因此，农村医保制度必须考虑道德风险和逆选择，在保险基金的筹资中留足准备金。
3.随着农村人口老龄化程度的加剧，农村医疗保险的偿付压力将逐渐增大，而目前关于人口老龄化对医疗保险的影响的研究还不充分，因此，人口老龄化对医疗保险基金支付压力的定量测算就显得极为必要。
4.家庭规模是影响医疗开支的重要因素，人口规模较大的家庭中，老人的赡养越充分，但是随着我国农村家庭规模的缩小，包括医疗、养老在内的老人赡养问题将愈加严重，所以，在农村医疗保险制度的构建中应该特别关注老人医疗保险问题，可以尝试建立长期护理保险，更好地解决“老有所医”的问题。
5.农村居民的医疗支出占总收入的比例还很小，农民的医疗支出收入弹性仅为0.359，说明农户的收入水平还不高，对健康和医疗还不够重视，但是随着农民收入水平的提高，农户对医疗服务的需求势必会加速膨胀。
6.小额医疗保险的市场空间狭小。因为小额医保与新农合与在保障层次上重复设置，功能上相互替代，新农合已经保障了住院、正常分娩、大病救助以及部分门诊项目，在既定的制度背景下，如果要推行小额医疗保险，则必须在产品功能和保障水平上与传统的新农合区别开来，或是以保障大病重疾为主，或是在新农合保障水平之上再提高保障水平。但是，如果保障水平定得过高，则容易引发道德风险和逆向选择，如果采取“重疾”保障模式，则必须在缴费方式和保障范围上作出灵活调整，因此，小额医疗保险的市场空间不大。实质上，新农合是一项有政府补贴的小额医疗保险制度，目前保险机构可以利用专业化优势，通过资金托管、风险监管、运营监督等方式参与新农合管理，提高新农合运营效率。
医疗保险论文11
1883年，德国通过了《工人法定医疗保险法》，成为世界上最早实行社会医疗保险制度的国家。德国的社会医疗保险制度由法定疾病保险体系和私人疾病保险体系组成，其经办机构按照行业、职业、地区分为七大类，共二百五十余家医疗保险局（基金会或公司），其中，存在着条块分割、缺乏协调合作、效率较低等问题。
1992年，德国颁布了《医疗保险结构改革法》，开始对医疗保险体制进行大规模重组。1996年通过了《法定医疗保险重构法》，允许投保人自由选择疾病基金。20xx年通过了《法定医疗保险现代化法》，建立了全国性的医疗卫生基金并引入风险平衡机制。德国的市场竞争一体化路径主要内容包括：
（1）允许投保人自由选择法定疾病保险机构，通过竞争促进疾病基金的经营效率，并间接影响医疗服务市场。目前，德国更换疾病基金的被保险人人数逐年增加，年平均转换率已达到了5%2。
（2）建立医保基金的退出机制，允许所有的保险机构（包括跨类）自由合并3。由于市场竞争的增强，导致大量规模较小的手工业疾病基金、地方性疾病基金和企业基金等中小型疾病基金被大型疾病基金兼并重组。“19xx年，德国有超过1.2万家法定医疗保险经办机构，近年由于合并等原因大幅减少，到20xx年只剩下二百五十余家，目前还有六大类一百九十三家，而且还在不断减少，预计20xx年将剩下不到五十家”4。
（3）为避免参保人的逆向选择，为其创造公平的竞争环境，一方面，建立了全国性医疗卫生基金，取消了法定医疗保险机构自我收缴管理医疗保险费的财政主权5，由医疗卫生基金通过转移支付的方式对保费进行配置；另一方面，建立了“财政风险平衡机制”，对不同基金之间的风险结构进行调节。从实际效果来看，自20xx年起保费收入已略高于支出，基本实现了收支平衡，同时基金的集中度大幅提高，降低了运行风险。但问题在于，由于竞争所导致的风险甄别、广告等费用增加了，造成管理成本上升，费用与改革前相比增长了近50%2。从长远来看，竞争有可能使管理成本降低，运营效率有所提升。
以日本为例，1922年，日本颁布了《健康保险法》，成为亚洲最早实行医疗社会保险的国家，并在1961年建立了“全民皆保险”的医疗保险制度。日本健康保险由职域保险和地域保险两大体系构成。“政府掌管的健康保险由社会保险厅负责运营，组合健康保险由单一企业或同类复数企业主组织的健保组合负责运营，20xx年共有1561个保险者。市町村国保由市町村负责运营，20xx年共有1835个保险者”6。由不同经办机构运营的医疗保险制度，不仅保险费率有差别，而且财政收支状况也有差异，同时，也带来了财务风险增加、多头管理、制度不公平等严重问题。日本政府遂通过历次修法予以改革以实现一体化，具体改革内容包括：
（1）提高国民健康保险待遇。降低个别组织的健康保险待遇以缩小不同组织间的差距，如1984年修订了《健康保险法》，将被雇佣者的待遇给付从发生额的100%降为80%，对健康保险相比国民健康保险过高的医疗给付待遇进行了重大修改7。
（2）对都道府县的保险机构进行整合以提高基金运营效率。如鼓励组合健康保险在全国范围内通过合并与改组以建立跨行业、跨企业的地区性组合健康保险机构。市町村国家健康保险在地区内进行业务扩展，以实现资源共享，发挥整体管理和运营优势8。
（3）建立保险财政调剂制度。1988年，日本修订了《国民健康保险法》，建立了保险财政调剂制度，从各市町村提取相当于医疗费发生额10%的资金建立调剂基金，平衡地区间的财务负担9。从实际效果来看，日本的医疗保险一体化改革，虽历经半个多世纪，但效果不是十分明显7。
我国医疗保险基金及其经办机构一体化一直采用的是行政干预路径，即通过行政命令的方式合并不同的医保项目，如天津、重庆、青海、宁夏等地先后出台地方性法规、规章、政策性文件，合并新农合和城镇居民医保，建立城乡居民医保一体化制度。
这样做虽然提高了基金的集中度，增强了基金的稳定性，但集中在两个、甚至一个经办机构中，使经办机构在医疗服务市场和法定医疗保险市场中就形成了双重垄断地位。由于组织的自利性、信息不对称以及契约的不完备等因素，使其可以通过费用转嫁等方式维护自身利益以实现巨额基金结余，进而将费用控制难题交给患者，或者控制医疗服务价格，最终影响医疗水平的提升。而一旦出现亏空，无异于“将鸡蛋放到一个篮子里”，大而不能倒，最终将国家或地方财政拖入“福利泥潭”。
另外，从给付行政的发展方向看“，相对于传统上国家、权力及阶层制为其特征，行政改革之趋势向市场交换及追求利润、连带或相互援助为特色之非营利组织，或政府与民间共同出资成立之事业体发展。供给体制亦朝向市场化、契约化，使供给主体不限于古典公营造物之组织形式，组织上及任务上，采取与私人协力之模式而呈现多样化”10。
因此，笔者认为，引入经办机构竞争机制，允许参保人自由选择医保基金组织，建立多元自治的经办体制，应作为我国医疗保险一体化路径的选择之一。
突出强制参保，不断扩大医疗保险覆盖面
我国《社会保险法》在第84条规定，对用人单位要求强制参加社会保险，但对于无用人单位的非正规就业人群是否强制参保并未涉及。从政策上看，非正规就业的农村居民和城镇居民采用自愿参加的方式，符合其收入不固定、来源多样化的实际。然而，在自愿参加逐年缴费的原则下，健康的居民多不愿参保，而疾病风险大的居民则踊跃参加，进而产生严重的“逆向选择”问题，这就为基金安全留下隐患。
从征缴程序上看，基层政府逐年动员宣传、上门收缴，不仅工作难度大而且筹资成本高。因此，虽然近几年参合率一直在稳步上升，但并没有可持续发展的制度保障，强制参保还是自愿参保的争论不绝于耳。
在社会保险业的发展历程中，最早的“俾斯麦式”社会医疗保险制度以“团体性”为特征，仅以职业团体的在职员工作为强制保险对象，于是，国民中若干个体一开始就成为医保制度的漏网之鱼。因此，保障遗漏在医保体系之外的未加保人群就成为医保制度一体化过程中的主要目标，而实现这一目标的方式则是由政府通过补贴强制保障全民参加医疗保险，使医疗保险制度的社会适当性性格愈形增加，这就在整体的保险制度运作上转向强烈的福利倾向。“一方面在避免保险产生‘逆选择’的情形，避免形成弱势保险的现象，一方面借此达到风险分摊以及所得重分配的理想”11。
如德国在20xx年之前，法定医疗保险和私人医疗保险都没有向因失业、离婚等原因丧失医疗保险的人群提供保障的义务，因而无医疗保障人群数量逐年增加，到20xx年9月，德国约有二十万人完全没有医疗保障。20xx年10月，德国通过了《法定医疗保险强化竞争法案》，强制德国所有人均月收入低于4050欧元，或者年收入低于48600欧元的公司雇员或其他领域工作人员必须参加法定医疗保险12。
20xx年，德国历史上第一次实现了全民疾病保险，对已有一百二十多年历史的俾斯麦模式来说是一次革命性举措13。而在此之前，日本于1958年修改了《国民健康保险法》，将任意保险改为强制保险，至1961年4月，实现了国民皆保险的目标。韩国在20xx年7月开始实施强制性的全民健康保险。而荷兰则根据新修订的《医疗保险法》，从20xx年1月1日起，除拒服兵役者以及现役军人外，荷兰所有公民以及主要收入来源于荷兰的非荷兰公民都要参加医疗保险。对于推行商业医疗保险型医疗保障模式的美国，根据20xx年《患者保护与平价医疗法案》，每一名美国公民必须投保，否则将面临每年至少695美元罚款；雇用超过50名员工的企业必须向员工提供医保，否则处以每名员工20xx美元罚金。20xx年6月28日，联邦最高法院对全国独立企业联盟诉西贝利厄斯案以5∶4投票结果作出判决，明确了强制参加医保是合宪的。
综上可见，强制参保是医疗保险制度发展的大势所趋。从社会保险法的学理来看，强制参保的依据在于社会适当性原则，所得多者多缴费，低收入者则由政府转移支付来平衡此项负担。笔者认为，由于我国非正规就业人群、农村居民和城镇居民三者本身非法律概念，其中既有高所得者如华西村民，其收入远胜过城镇职工，亦有广大中西部地区农村居民无力负担保费的，因此，在没有准确收入界定下补贴抑或强制势必两难，所以，问题解决的关键在于收入的合理界定。
而在现行团体性医保向全民性医保过渡阶段、收入界定机制不完善情况下，为避免强制参保误伤弱势群体，可参考《刑诉法》“存疑有利于被告”原则，采用有利于弱势群体的自愿参保原则，随后逐渐过渡到强制参保，不断扩大医保覆盖面。
整合部门资源，明确主管医保事业的责任主体
在我国，根据国务院的“三定”方案，新农合由卫生部门管理，城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险由人力资源和社会保障部门管理，两个部门职能相似，却分别管理着城乡医保，这不仅造成了管理资源的浪费，而且还造成了居民重复参保、财政重复补贴的不良后果。
据20xx年审计署的《新农合医疗和城镇居民医疗保险基金审计情况》，截至20xx年年底，547.64万人在三项居民医保间重复参保，财政多补贴了9.23亿元。由此，成都、重庆、宁夏、天津等地开始整合管理资源，将卫生部门的管理职能合并到人力资源与社会保障部门，以建立城乡一体化的基本医疗保险主管机构。
然而，卫生部门和人社部门在医保管理方面各有优势，人社部门管理的优势在于在保费的征缴、管理和运行方面有丰富的实践经验，卫生部门的优势在于长期从事医疗系统的管理和卫生政策的制定，掌握着医疗服务相关专业知识，便于有效控制医疗费用和服务质量。由哪个部门主管更有利于医保的发展，理论上仍是各执一词，争执不下。
从国外医疗保险一体化改革的进程来看，卫生行政管理职能和社会保障管理职能出现整合趋势。20xx年，日本将厚生省与劳动省合并成立厚生劳动省，担负医疗保障、国民健康等职责；20xx年，德国将劳动和社会政策部的社会保障职能与卫生部合并，组建成新的卫生和社会保障部；意大利则在20xx年将卫生部和劳动与社会保障部合并成立劳动、卫生与社会政策部，综合管理各项社会保障职责。据统计，在人类发展指数较高并建立了法定医疗保障制度的55个国家或地区中，有37个国家或地区（占67.3%）是将医疗保障（或加上工伤保险等）与医疗卫生服务交由一个部门统筹管理的。
此外，经合组织中83.3%的成员国，以及7国集团的全部成员国，也都是实行医疗保障制度与医疗卫生服务统筹管理体制的14。由此，鉴于世界各国卫生行政管理职能和社会保障管理职能出现整合的趋势，结合我国现行“大部制”改革，建议合并卫生部门与人社部门，建立卫生与社会保障部，以明确公民健康权的责任主体，协调医保政策和医疗服务政策，同时将管理成本内部化，避免部门之间的推诿与扯皮。
综上所述，随着社会医疗保险制度从“团体性”走向“全民性”，医保制度的一体化成为各国的共同目标，在这一转型的历史进程中，原有的保险机制逐渐淡出，福利倾向日渐明显，这就给经办机构、参保人和主管机构制度建设带来深刻变化。结合我国医改的实际情况，应引入经办机构竞争机制、完善居民收入界定、推动管理职能整合等，以加快城乡基本医疗保险制度一体化发展的步伐。
医疗保险论文12
推行医疗保险付费制度改革，是深化医药卫生体制改革和基本医疗保险制度可持续发展的重要举措。人社部《关于开展基本医疗保险总额控制的意见》明确要求，要进一步深化医疗保险付费方式改革，结合基本医疗保险基金预算管理的全面施行，开展基本医疗保险付费总额控制。
1江汉油田医疗保险付费方式变革背景
江汉油田自20xx年建立城镇职工基本医疗保险制度以来，一直探索对油田矿区内的定点医疗机构实行科学的付费方式。建立初期，油田一直采用行业内最传统且使用最广泛的服务项目付费方式，这种方式操作简单，患者医疗需求可以得到全面满足，患者满意度高，同时医务人员的收入与各类项目挂钩，容易调动医务人员的工作积极性。但由于这种付费方式，社保部门难以在事前对医疗机构监管，医疗机构利益驱动的导向往往通过增加服务项目，延长住院时问，过度使用高新技术等办法增加医院收入，导致医疗费用过快增长，造成医疗基金紧张甚至赤字，从而影响全体参保人员的医保权益。20xx年，油田社保中心根据当时医疗保险基金支付小足现状，引入了按病种付费的结算方式，设置了300多个病种，每个病种设定定额，按照定额进行结算。
2江汉油田医疗保险总额控制的具体做法
2. 1主要做法
20xx年油田医保主要采用总额控制下以项目付费为主的支付制度，即年初通过计算公式确定医疗机构全年住院医疗费用总额度，并实行超额度小付，节余奖励的政策。当年控制总额度的计算方法非常简单，以油田总医院为例，油田总医院医疗费用支付总额度以上一年度该院住院费用实际支出额为基数，参考前五年住院费用支出平均增长率，确定合理的费用增长比例1000。
2. 2利弊分析
付费方式改革的当年，由于医疗机构对全年额度有清晰的认识，主观上积极配合社保进行费用控制，促使医疗保险统筹基金增长大幅下降，20xx年医疗保险统筹基金支出增长率为11. 9 %。油田总医院广华院区住院基金支出同比增长100，五七院区住院基金支出同比增长1. 4%。由于医院控制费用的积极性较高，当年医院加强自身管理，药品费用增长首次实现零增长，临床滥施检查、高价昂贵药品滥用的现状有所好转，患者人均住院费用有较大幅度下降，减轻了患者的医疗负担。根据结算政策，当年奖励油田总医院200万元，是油田社保机构对医疗机构首次奖励。
2.3改进方法
针对上述弊端，20xx年油田社保部门又一次改进了总额控制付费办法，采取总额控制下，按项目付费与单病种限价相结合的复合式结算方式。具体采取总量控制、定额结算、节余留用、超支分担的结算办法。改进后付费方式具有两大亮点，一是总额的计算指标和确定办法更加科学合理，小是简单的费用支出增长比，而是按实际治疗人数，将一般疾病和重大疾病控制指标分设，分为特殊费用和一般费用分别计算。5倍以上的费用称为特殊住院费用，特殊住院费用及血液透析病人费用采用按项目结算方式。一般住院费用则根据实际住院人数、费用等指标进行测算，为防比分解住院现象，同时引入人次人头比、人次人头比增长率指标。二是实行“奖惩并重”的分担机制:当年医疗费支出额低于控制总额的，差额部分由医疗机构全部分享;高于控制总额的，超过部分由医疗机构和社保部门五五分担。这大大激发了医疗机构主动参与管理、主动控制医疗费用不合理增长的积极性。
3主要成效及下一步建议
经过1年的实践，油田医保付费制度取得了令人满意的效果:20xx年全年医疗统筹基金增长率仅为700，增长率下降16000，费用控制为历史最好水平。局外住院费用增长率为400。职工基本医保基金在大幅提高最高支付限额的情况下收支基本持平。医疗机构减少医疗服务，推ix重症病人的现象较往年大幅好转。
由此可见，医疗保险付费方式的科学与否直接关系到基金的合理规范使用，关系到参保人员的医疗保险权益和待遇。社保部门在医疗保险付费方式道路上的探索永无比境。考虑到总控运行的长期性，笔者对未来工作提出几点建议:
一是针对医疗机构放宽住院标准，将能在门诊治疗的病人收治住院从而获取更多控制指标的现状，可以探索总额中剔除过低费用，清除非正常费用影响。同时推行单病种付费，合理确定小同等级医疗机构单病种付费标准，病种优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病，如阑尾炎、痔疮、胆结石、冠心病(介入治疗)等。
二是探索将普通门诊性病门诊纳入总额控制的范围，采用人头付费的结算方式。用门诊就诊人数、次均门诊费用、人次人头比指标计算门诊的总额指标，并实行节余自留、超支分担的机制。
三是完善配套考核指标，费用、转诊费、药品占比指标外，将患者的服务满意度、投诉率、个人自费率等纳入对医疗机构的考核指标体系，促进医疗机构强化服务，合理用药诊疗，减轻患者负担。同时加大日常监察力度，将大病患者的用药和诊疗纳入重点监察范围，积极实行事中监察，对重点科室和重点医生的用药和诊疗行为要实行实时监控。
4结束语
通过总额控制支付方式确保医疗基金的合理规范使用，力争医疗保险基金收支平衡略有结余，只有基金结余积累越多，才能通过提高医疗补助或进行二次报销等方式更好地减轻油田大病、重病患者的医疗负担，更好地服务于油田广大参保人员。
医疗保险论文13
一、定点医疗机构应对医疗保险实时结算中存在的问题和不足
在我国医疗机构中，由于结算时需要使用社保卡，因此，就需要保证参保人员信息的准确性。但当前在我国医疗机构管理中，由于种种原因，如人员素质不高等，使得参保人员基本信息和医保相关信息都缺乏准确性，如参保人员类别不同，其结算起伏线和保险比例应该也不同，但当前很多医疗机构都没有明确区分不同参保人员的结算标准，从而影响了顶点医疗机构实时结算的效率。红名单是指就诊患者的医保身份是否在有效期内的标示。参保人员是否在红名单内，结算系统就据此判断参保人员是否享受定点医疗机构结算待遇。如果医疗机构的红名单不准确，就会导致不再报销范围内的人员也享受报销待遇，从而导致医院利益受损，影响医疗机构的效率和效益。
二、对策与策略
上面我们探讨和分析了当前我国定点机构对医疗保险实时结算中存在的诸多问题和不足，如影响医疗机构结算效率的提高、影响医疗机构经济效益的提高以及影响我国医疗改革的推进和深入等。面对问题，我们不能有视无睹，而是要积极思考，不断创新和变革，只有这样，才能解决好当前我国定点医疗机构对医疗保险实时结算中存在的问题和不足。
（一）增强参保人员信息标示
增强参保人员的信息标示不仅可以提高医院结算的效益，更可以提升医院的服务水平和质量，因此，在定点医疗机构实行实时结算是一定要做好参保人员的信息标示，保证参保人员的信息的准确性和可靠性，如对于定点医疗机构就诊的患者，医疗机构一定要在医院发票上标明参保人员的各种信息，包括参保险种、就诊保险比例以及保险范围等，从而就可以做好“有章可循，有法可依”。
（二）及时更新信息
信息具有及时性特征，只有具有及时性，信息才有有价值的。在定点医疗机构实行实时结算之后，医疗机构一定要对有关结算信息进行及时更新，保证医疗结算信息的及时性和可靠性。为了及时可以更新结算信息，定点医疗机构必须做好以下几个方面：一是加大资金投入，保证设备的可靠性。信息的更新主要依靠计算机系统，因此，定点医疗机构一定要加大资金投入，保证医疗机构的计算机系统可以满足医疗结算需要；二是做好维护工作。计算机系统如果缺乏管理和维护，就会很容易出现差错，为此，定点医疗机构要做好维护工作，保证结算系统可以正常工作。
（三）成立结算问题应对小组
在定点医疗机构实行结算时，由于各种原因，往往会产生诸多问题，如收费速度慢、排队等候时间延长以及人为因素及自然因素造成的电路、通信线路不可预知突发事件等。这就需要定点医疗机构成立结算问题应对小组，积极采取各种措施，应对各种可能发生或者已经发展的问题，把损失降到最低，维护好医院和患者的切身利益。应急小组可以由医院院长任组长，主管院长任副组长，医疗保险办公室、信息中心、门诊收费处、医务处、器械科、财务科、药房等多部门负责人组成。应急小组负责制定院内持卡就医、实时结算工程应急方案，及时解决实施过程中的各种问题，保证结算的效率。
（四）加强医院结算人员的培训与教育
1、做好医院结算人员的培训工作。随着社会经济的不断发展，特别是信息时代的到来，各种新事物、新技术以及新理念层出不穷。如果医院不加强对结算人员的培训，就会导致医院结算人员难以满足医院发展需要，如随着信息时代的到来，计算机技术和网络技术在医院结算中得到大量运用，如果医院缺乏对结算人员相关的计算机技术和网络技术的培训，就会导致结算人员缺乏相应的计算机技术和网络技术基础，从而难以提升工作效率。
2、加强对结算人员的教育。结算人员工作质量不仅仅关系到医院的切身利益，更关系到广大人员的切身利益。因此，医院应该加强对结算人员的教育，使结算人员可以以高度的责任心和使命感来进行工作，如热诚为每一个就诊患者提供优质服务，保证每一个就诊患者都可以得到最好的结算服务。
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摘要：《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》20xx年7月1日开始实施，许多企业的HR和员工对自己应享受的医保待遇并不了解，导致产生一些不必要的误会。笔者主要根据广西北部湾经济区职工医疗保险政策，针对企业HR容易遇到以及容易忽略的问题进行分析和解答。
关键词：城镇职工；基本医疗保险；医保待遇
随着城镇职工基本医疗保险改革的不断深化，很多原有的制度不再适应发展的需要，20xx年7月1日开始实施的《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》)，扩大了适用范围，覆盖到南宁市、钦州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中区直驻邕单位，打破了原有的一地一政策的局面。笔者分别从缴费基数、缴费率、享受基医疗待遇的条件以及基本医疗保险待遇四个方面阐述需要注意的问题，以期对广西北部湾经济区各单位的HR以及职工有所帮助。
一、有关缴费基数方面需要注意的问题
《暂行办法》规定：第一，用人单位以本单位上年度职工工资总额为缴费基数，职工以个人上年度工资收入为缴费基数，新成立的单位或个人，无法确工资收入的，以上年度广西城镇单位在岗职工平均工资作为缴费基数，新参保的职工以本人当月工资收入作为缴费基数，如果职工个人工资收入高于上年度广西城镇单位在岗职工平均工资300%的，按300%计算；职工个人收入低于上年度广西城镇单位在岗职工平均工资60%，按60%计算；第二，灵活就业人员以上年度广西城镇单位在岗职工平均工资60%作为缴费基数；第三，失业人员领取失业保险金期间，以上年度广西城镇单位在岗职工平均工资作为缴费基数，医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不用缴纳。对于单位及职工个人医疗保险的缴费基数，由于《暂行办法》规定了最低的基数，许多企业为了节约成本，不管职工工资多少，一律按最低基数给职工缴纳医疗保险，却不知这样做违反了国家的规定，给国家统筹基金造成了损失，职工划入个人账户部分也会减少，给职工也造成了损失。另外，很容易忽略领取失业保险金期间的失业人员的医疗保险。由于失业人员的医疗保险费从失业保险基金中支付，单位和职工个人不需要缴费，加上职工已经离职，单位对失业职工关注相对少，单位HR及失业职工本人都不了解医疗保险政策的情况下，失业职工如果在领取失业保险金期间因为生病住院治疗，很容易会误以为不能享受基本医疗保险，这就给失业职工造成了不必要的损失。
二、有关缴费率方面的相关规定
通常单位及其职工参加的是“统账结合”的基本医疗保险，单位缴费率为8%，职工个人缴费率2%，社保经办机构为员工建立个人账户。参加“统账结合”的基本医疗保险，职工可以凭手里的社会保障卡到定点的药店购买药品，也可以到定点医院门诊看病，员工住院可以享受住院报销，还可以享受门诊特殊慢性病待遇、门诊特殊检查以及门诊特殊治疗。部分有困难企业，选择参加单建统筹基金或者住院医疗保险，降低缴费率。参加单建统筹基金，单位缴费率为5.6%。不建立个人账户，不能享受门诊看病及药店买药，只能享受门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、门诊特殊治疗和住院治疗待遇。选择参加住院医疗保险，用人单位缴费率为5%，职工本人不缴费，也不建立个人账户，只享受住院医疗报销待遇。根据桂人社发[20xx]81号文，从20xx年12月14日起，不再设“单建统筹基金”和“住院医疗保险”的参保缴费档次，新参保的单位和个人，一律参加“统账结合”的基本医疗保险。
三、享受基本医疗保险待遇的条件
很多企业HR都认为，单位一旦给职工参保，职工就可以立刻享受医疗保险。其实，享受医疗保险是有一定的条件的：企业和个人当月按时足额缴纳医疗保险费后，可以当月起享受基本医疗保险待遇，一些单位因为欠缴基本医疗保险费，被停止享受基本医疗保险，如果足额补缴完所欠基本医疗保险费以及滞纳金之后，从补缴完当月起可以享受基本医疗保险待遇。在这里，需要强调的是，如果单位实在无法按时支付基本医疗保险费用，需要到社保经办机构，按照《社会保险费申报缴纳管理规定》提供担保并签订延期缴纳基本医疗保险费协议。只有签订了延期缴纳基本医疗保险费协议，本单位职工在延期缴纳期间发生的医疗费用，在足额补缴完所欠基本医疗保险费之后，统筹基金支付部分才会按规定予以支付。如果参保单位没有签订延期缴纳基本医疗保险费协议，欠费期间所发生的医疗保险费统筹基金不予支付。很多单位的HR并不知道需要签订这样一个延期缴纳协议，单位发生欠费后，没有及时去社保经办机构办理，最终导致员工无法享受基本医疗保险待遇。对于灵活就业人员参保的，初次足额缴纳基本医疗保险费之月起，第三个月才可以开始享受基本医疗保险待遇。也就是说，初次参保人员，会有2个月的等待期。灵活就业人员经常因为忘记，或者说要续保的时候正好资金有困难，没有及时续保，这样就造成了中断缴费。《暂行办法》规定，参保后连续中断缴费超过3个月再续保，从足额补缴医疗保险费之月起，第三个月才开始享受基本医疗保险待遇，这样又有2个月的等待期。所以，不要随意中断缴费，以免造成不必要的损失。达到法定退休年龄的人员，累计缴纳基本医疗保险费满25周年，退休后可按规定享受退休基本医疗保险待遇，单位和个人不再缴纳基本医疗保险费。符合条件享受基本医疗保险待遇的退休人员，享受的医疗保险待遇与用人单位脱钩，也就是说职工退休后，他们的医疗保险待遇不再受到单位经营好坏的影响。如果达到退休年龄，满足退休条件时，累计缴费不满25周年的，在办理退休手续时，按规定一次性缴纳不足的年份后，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。
四、基本医疗保险待遇
一般都知道，缴纳了医疗保险费之后，可以拿社保卡看门诊、买药、住院还可以报销。其实，基本医疗保险除了享受门诊医疗待遇、住院医疗待遇以外，还可以享受门诊特殊慢性病医疗待遇、门诊特殊检查、特殊治疗待遇。大部分人员对门诊医疗待遇和住院医疗待遇有所了解，所以，在这里笔者主要讲容易被忽略的门诊特殊慢性病医疗待遇、门诊特殊检查、特殊治疗待遇这两种待遇。
1.门诊特殊慢性病医疗待遇。
门诊特殊慢性病包括冠心病、高血压（高危组）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、精神病（限分裂症、偏执型精神障碍）、类风湿性关节炎、脑血管疾病后遗症期、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核病活动期、再生障碍性贫血、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全、各种恶性肿瘤以及器官移植后抗排斥免疫调节治疗等21种疾病。以上这些特殊疾病，需要长期服药治疗控制，不需要住院治疗。根据《暂行办法》规定，患有以上这些病种的参保人员，需要持相关的材料向就诊的定点医疗机构医保办（科）提出申报，经过专家评审、认定后，可以享受门诊特殊慢性病待遇。在选定的定点医疗机构发生的符合门诊特殊慢性病支付范围的费用，在职人员统筹基金支付70%，退休人员统筹基金支付75%，每个病种统筹基金起付标准是每人100元/月，每个病种每年最高可以享受5500元的待遇。如果一个患有以上21种疾病范围的退休职工每月医药费用是800元，那么统筹基金可以支付的金额是800*75%-100=500元，本人只要支付300元就可以，这样就减轻了不少的负担。但就是这么一个对员工非常有利的政策，却往往容易被HR忽略，没有帮患有以上疾病的职工办理或告知这类职工可以办理特殊慢性病卡，从而让这类职工错失了享受门诊特殊慢性病医疗的待遇。所以，单位的HR一定要知晓，有哪些特殊慢性病是可以享受待遇，并且要关心职工，及时了解职工的病情，指导职工正确就医，让职工得到及时的治疗以及待遇的享受。
2.门诊特殊检查、特殊治疗。
一些特殊的门诊检查项目费用非常高，《暂行办法》规定，单价在200元以上的乙、丙类医疗服务项目，可以享受门诊特殊检查、特殊治疗待遇。参保人员门诊需要做特殊检查、特殊治疗的，单项价格在200元以上800元以下的项目，只要到定点有的医保科或者医保办审批；单项价格在800元以上的的检查或者治疗项目，报定点医院的医保办或者医保科审核，社会保险经办机构审批后，统筹基金按规定比例进行支付。符合统筹基金支付的，在职人员统筹人员支付70%，退休人员统筹基金支付75%。如果一位退休患者需要做一个价格为800元的检查，经过审批后，统筹基金支付800*0.75=600元，患者本人只要支付200元。
3.异地就医问题。
上述提到，《暂行办法》适应范围覆盖南宁市、钦州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中区直驻邕单位。以上这些城市，虽然政策相同，但社保卡并不通用，这些城市之间同样存在一个异地就医的问题。所谓异地就医就是指到统筹地之外的地区就医。如一位职工在南宁市社会保险事业局参保，那么对他来说，南宁市就是本地，他如果在南宁市定点医疗机构就医，结算时出示社保卡，就可以直接结算医疗费，但如果他出差或者探亲到了防城港，因病住院就医，那就属于异地就医。对于异地就医，只有办理了异地就医审核备案的参保人员才可以按规定比例报销医疗费用，需要办理异地就医备案审核的人员通常有以下几类：第一，异地安置退休人员（指离开参保统筹地去长期跨省或者在北部湾经济区外异地居住，并且根据户籍管理规定已取得居住地户籍的参保人员）；第二，在北部湾经济区外一点工资或者居住3个月以上的人员；第三，因公出差、学习、探亲、休假等原因需在统筹地区外异地居住超过3个月的。这些人员外出之前，必须先到参保地社会保险经办机构办理异地就医审核备案。办理完毕异地就医备案手续之后，在居住地定点医疗机构就医的，方可按规定的比例结算医疗费用。社会保险是我国的重大民生工程之一，是建设小康社会，构建社会主义和谐社会的重要内容，也是全社会关注的热点问题。作为企业的HR，应该及时理解和掌握各类社保政策，做好员工的答疑解惑专家，更好地为企业和职工服务。
参考文献：
[1]广西壮族自治区人力资源和社会保障厅.《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》[Z].20xx.
[2]广西壮族自治区人力资源和社会保障厅.《关于实施广西北部湾经济区医疗生育保险政策同城化有关问题的通知》[Z].20xx.
医疗保险论文15
总体上看，现阶段社会医疗保险制度主要有以下几个特点与问题。一是医疗保险制度分设。根据参保人的身份、地域以及筹资考量，我国除了部分人群依然施行公费医疗外，先后主要设立了三种社会医疗保险制度，即城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度。这三种制度并驾齐驱，各有其鲜明的特点。三种制度是根据不同人群设计、分割运行，各险种政策不一，缺乏相互衔接，造成参保者无法在区域及医保管理机构之间流动的矛盾，其根本原因是公民只能参加一种社会医疗保险。二是管理体制分治。三种社会医疗保险制度的管理体制设计与实际运行，全国大多数地区是城镇职工和城镇居民的医疗保险由人力资源和社会保障部门所属的医疗保险专管机构即医保中心具体负责基金运营和管理。新型农村合作医疗则由各地卫生行政部门的新农合经办机构即农合办具体负责基金运营和管理。各种制度封闭运行，参保基数受到限制。本着“以收定支、收支平衡，略有结余”原则，三种制度都在起付线、共付率和封顶线上做文章，结果造成结余过度等问题。三是管理经办资源分散。一个是政府的管理经办资源分散在卫生和人社部门，尽管属于政府支付经管成本，但从公共经济和公共管理角度看，无疑增加了公共成本，降低了公共资源效率。另一个是政府经办资源与国有（包括民营）保险公司的重叠，从社会角度看，无疑增加了社会成本，同样降低了效率。四是管理信息“碎片化”。由于我国医疗资源分布不均的现实困难，加之社会医疗保险一直停留在较低的统筹层次上，导致了不同统筹地区的医疗保险制度呈现“碎片化”的特点。然而，医疗保险信息的不能共享，限制了医疗信息的实时互联，也在很大程度上固化了我国医疗保险“碎片化”制度格局，不利于全国性的社会医疗保险制度的整合，除此之外，信息不能共享问题还往往带来信息化建设的重复投资、数据分割、标准不统一等问题，难以发挥医疗保险信息系统的整体优势。
改革开放以来，我国的医疗保险制度改革一直没有放缓脚步，但关于改革所取得的成效却一直以来褒贬不一，不管体制改革成效的评价如何，从根本上解决我国社会医疗保险存在的问题是保障公民健康权利的必要途径，也是社会医疗保险制度发展的方向。
一是实现社会医疗保险的全民覆盖。社会医疗保险的全民覆盖一直是各项医疗改革的主要目的之一，我国社会医疗保险的覆盖面虽然近年来有所扩大，但是距离“全民医保”依然存在很大差距，在城市，游离于社会医疗保险制度外的主要有两部分人员，第一部分包括广大农民工和其他进城务工人员，这部分人群未能纳入医疗保险的原因很复杂，除了收入低，就业流动性大等原因之外，还有一个很重要的原因就是我国特有的城乡二元化的社会保障格局由来已久，缺乏流动就业者在城市享有平等权利的制度基础。第二部分则主要是城镇贫困群体，城市原有的职工医疗保险在经历了国企第一轮改革之后，部分原国有企业下岗职工家庭转变为新的城镇低收入群体。相对而言，在农村，新型农村合作医疗制度的建立很好的弥补了农民医疗保险方面的制度缺陷，近年来，新农合的参保率也不断提高，保障了农民的医疗需求。目前，我国已经建立了面向城镇就业者的职工基本医疗保险和面向城镇居民的基本医疗保险，初步建立了覆盖全民的社会医疗保险制度，下一步要做的就是不断扩大其制度覆盖面，使这种多元化的医疗保险制度充分的覆盖全民。
二是整合多元化社会医疗保险制度。目前，我国的社会医疗保险制度还处在多元分割的体制之下，以户籍制度为主要依托，新农合、城镇职工基本医疗保险以及城镇居民医疗保险还处于封闭的环境内，在各自的制度框架下运行。在一些城镇地区，有的机关事业单位的公费医疗制度仍然与企业单位的职工基本医疗保险分隔运行，保障水平存在较大的差距。在部分地区，在扩大职工基本医疗保险覆盖面的过程中，还出现了通过降低职工医疗保险水平以向灵活就业人员群体延伸的现象。在农村，农民的医疗保险独立运行而且水平偏低，也造成了整个社会医疗保险制度的分块运行现象。在我国，基本的社会医疗保障制度还停留在区县统筹级别，而且统筹区县的范围一般较小，还没有实现大区域的统一统筹。在这样的情况下，这种多元分割的制度削弱了制度的强制性和普遍性，不利于风险的公平均摊原则，也极大的影响了社会医疗保险制度的运行效率。
三是建立城乡一体的全民医疗保险体系。我国的社会医疗保险制度改革的起点是现行的多元分割的医疗保险体系，包括机关事业单位的公费医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和农村新型合作医疗制度。在统筹层次上，覆盖对象上和管理体制上都存在很大问题。改革的最终目标，是建立起一个统筹城乡、覆盖全民的社会医疗保险体系，保障国民健康权利的公平享有。一要建立城乡一体化的基本医疗保险制度。社会医疗保险制度要打破多元化的格局，首先必须以扩大制度的覆盖面为首要前提。既然我国长期以来，一直保持着城乡二元化的格局，那么制度的整合也应该切合这个前提，先在统筹区域内促进城镇居民基本医疗制度同农村新型合作医疗制度的并轨，扩大居民医疗保险的覆盖面，建立统一城乡的居民社会医疗保险制度。在城市，将机关事业单位的医疗保险制度同城镇职工医疗保险制度相结合，形成新的职工基本医疗保险制度，并扩大保险范围，将灵活就业人员以及广大私营中小企业职工纳入职工基本医疗保险范畴。二要建立区域性医疗保险制度。建立起覆盖全民的多元化医疗保障体系是远远不够的，我国长久以来呈现的二元结构必须打破，随着统筹层次的提高和覆盖面的扩大，在较大区域内实现一元化的医疗保险制度是一个重要阶段。在进一步实现省级统筹的基础上，实现“大区医疗”，即在统筹区域下，全面整合社会医疗保险制度，不断缩小社会医疗保险水平的区域差异，为打造全国统一的社会医疗保险制度创造条件。三要建立全国性的健康保险制度。有研究表明，20xx年，我国65岁以上的老年人口，占总人口的比重是8。5%，预计到20xx年，这一数值将达到20%，并在其后相当长时间内保持在这一水平。在这样的形势下，必须强化社会医疗保险制度的均衡化，保障医疗保险制度在老龄化背景下的公平性。因此在实现了社会医疗保险的区域统筹之后，下一步的目标是在全国范围内建立起统一的社会医疗保险制度，保障公民健康权利的公平享有，最终建立起一个普惠全民的全国性社会医疗保险体系。
完善社会医疗保险的运行状况，必须从加大财政支持力度，合理规划医疗资源，加强监管措施入手，同时辅以必要的信息化建设，从而保障社会医疗保险体系的顺利运行。
一要增加公共卫生领域的投入。现代化的社会医疗保险制度的一个突出特点，就是政府、雇主和雇员分摊的出资方式，这样的模式保障了社会医疗保险基金的可靠来源，也使得政府的财政负担得以减轻，权责更加明确，在我国的公共卫生领域，由于医疗设施落后，医疗保障水平较低，财政仍然是医疗保险事业发展的必要资金保障。首先要加大基层医疗设施建设投入，一个就是要实现筹资渠道的多样化。
二要提高医疗资源配置的公平性。医疗资源的分配是政府的财政分配职能在医疗领域的重要体现，在医疗资源的优化配置层面，资源分配不均的问题一直较为严重，而且其解决必须依靠政府的资源配置职能的有效履行。所以要加强医疗资源的科学规划，改善农村医疗资源配置，发展社区医疗。
三要加强社会保险基金运营与管理。对于社会保险基金的管理，目前我国尚未建立起健全的管理机制，有关社会保险基金的筹资、支付与投资运营的监督方式还不完善，相关法律制度还没有出台，给部分地区挤占、挪用社会保险基金带来了便利，鉴于此，应鼓励建立社会保险基金多个部门相互监督的机制，通过不同部门之间的相互制衡，增加社会保险基金的安全性。同时，国家应尽快起草有关社会保险基金监督管理的法律，为社会保险基金的运营与管理创建良好的环境，对社会保险基金的筹集、管理、运营与给付做出硬性规定，通过国家力量强制实施，使社会保险基金的运营与管理有法可依。
四要推动社会医疗保险信息化建设。随着医疗改革的不断深入和信息技术的飞速发展，信息化已经成为社会医疗保险发展的必要趋势，医疗保险行业的信息化建设也成为医疗保障制度改革的重点。然而，我国的社会医疗保险信息化还仅仅处于起步阶段，与西方发达国家相比，信息化程度远远不够。基于我国的实际情况，社会医疗保险的信息化建设和发展必须有政府的介入，而且在规划投入与运行监管等方面也必须由政府发挥其应有的主导作用。
五要完善社会保险立法。无论是社会保险覆盖率的提高，还是社会保险基金的投资管理的完善都离不开相应的法律制度。建国以来，虽然我国出台了诸如《国务院关于企业职工养老保险制度改革的决定》、《社会保险费征集暂行规定》等相关规定，但由于这些规定缺少国家强制力保证实施，因此各地实施效果良莠不齐。目前，关于建立专门的社会保险法和各个单项法律的呼声越来越高。我国应尽快建立起社会保险专门的法律制度，加快社会保险法制化进程，规范社会保险实行过程政府、企业、个人的权利与义务，为社会保险制度区域协调发展营造良好的法律环境，确保社会保险制度的公平性，通过严格的立法与执法，保证社会保障基金的合理运营，专款专用；协调处理社会保险相关主体的利益分配，不断完善我国社会保险制度的运行机制。
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