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特殊体位下支气管镜引导经鼻气管插管的应用?
作者：潘子平 邓述 章娟 章梅 袁琳 付吉
目的探讨患者坐位时支气管镜引导经鼻气管插管的有效性和安全性。 方法对我院22例坐位支气管镜引导经鼻插管的患者进行，并与同期随机选择的25例平卧位支气管镜引导经鼻插管患者进行插管成功率、并发症等方面比较。 结果坐位支气管镜引导经鼻插管主要原因是急性心源性肺水肿、肺间质纤维化伴感染等所致的Ⅰ型呼吸衰竭，与平卧位支气管镜引导经鼻插管一样，插管成功率均为100%，两者并发症无显著差异。 结论坐位支气管镜引导经鼻插管与平卧位支气管镜引导经鼻插管一样安全有效，在患者体位受限、不能平卧时推荐使用。?
支气管镜 气管插管 呼吸衰竭?
Objective 〖WTBZ〗To investigate the safety and the effectivity of nasal endotracheal intubation over fibrobronchoscopy when patients were sitting.
Method〖WTBZ〗22 patients intubated on the sitting position was analyzed, the results
was compare with that of another 25 patients intubated on routine position.Resu〖WTB〗TypeⅠrespiratory failure, mainly resulting from cardiac pulmonaryedemaandpulmonary interstitial fibrosis, was chief cause of the intubation on sittingposition.Successful rates of intubation on sitting position and on
routine position allwere 100% , the complications of them had no difference.Conclusion〖WTBZ〗 The nasal endotracheal intubation over fibrobronchoscopy on the sitting oposition is safe and effective as same as the intubation on routine position. It was recommended thatthe intubation on sitting position was applied to the patients whose position cann’t be changed and who cann’t lie down. ?
〖WTBZ〗bronchoscopyintratracheal intubation respir
atory failure.?
由于纤维支气管镜引导经鼻气管插管在建立人工气道方面的优越性，其在临
床的应运越来广泛，特别是对于困难气道插管，已经成为一项重要的急救技术。常规插管，病人一般平卧位，操作者位于病人床头，但对某些需要接受气管插管的病人，由于病情特殊，患者无法平卧，或由于患者病情极其危重，任何体位的改变，可能危及患者生命，在这些尴尬情况下，
我们在保持患者原有体位不变的情况下，采取床边坐位支气管镜引导经鼻气管插管22例，均取得成功。现将其总结如下，并与常规气管插管进行比较。?
1一般资料?
1.1特殊体位组：22例患者均为男性，年龄62.1±7.6岁。插管原因：急性心源性肺水肿11例，肺间质纤维化伴感染4例，阻塞性肺疾病伴呼衰3例，心跳呼吸渐停2例，成人呼吸窘迫综合征2例。22例患者除2心跳呼吸渐停者昏迷外，余20例均意识清楚。Ⅰ型呼吸衰竭18例，Ⅱ型呼吸衰竭4例，插管前无血气分析结果3例。所有患者均坐位或半卧位。?
1.2常规体位组：同期从我院纤维支气管镜引导经鼻气管插管患者中随机选择25例男性患者，年龄61.9±9.2岁。插管原因：阻塞性肺疾病伴呼衰12例，脑卒中5例，肿瘤晚期3例，急性心源性肺水肿4例，心跳呼吸渐停1例。Ⅰ型呼吸衰竭5例，Ⅱ型呼吸衰竭17例，无呼吸衰竭3例，插管前无血气分析结果4例。所有患者均平卧位。?
2操作方法?
2.1插管前准备：我们在重症监护室常规配备气管镜引导气管插管便携箱一个，其内包括：日本PENTAX公司产便携式PENTAX FB-24BS型纤维支气管镜(外径 4.9mm)及其配套直流和交流电源一套，气管插管导管、硅油喷雾器、地卡因、呋麻滴鼻液或麻黄碱注射液，以及纱布、棉签、注射器等。各病房均配备吸引器、呼吸机、简易呼吸器、氧气、心电监护、血氧饱和度监测、血压监测及常用急救药品。?
2.2插管方法： 所有患者在插管的同时，均积极处理原发疾病。对于清醒患者插管前给予地卡因压缩气雾吸入法行鼻、口咽部表面麻醉。所有患者均经鼻腔滴入呋麻鼻液以收缩鼻粘膜血管。特殊体位组者均取坐位或半卧位，操作者位于床头，站在足够高的脚垫或患者床头上。支气管镜镜身及气管导管外均喷上硅油润滑，将气管导管套于支气管镜镜身插入部，光导下将支气管镜经鼻腔进入咽喉部，可见会厌及声门，在声门开放时轻柔进入气管内，再将气管导管沿气管镜镜身推入气管，至鼻翼外气管导管长约2～3cm，退出支气管镜（病情许可时通过支管镜调整导管顶端距隆突上3-5cm处），气囊充气，固定气管导管。常规体位组者取平卧位，操作者位于患者床头地面上，余操作同特殊体位组。?
3统计学处理?
计量资料数据采用平均值±标准差( X[TX-]±s)表示，使用Stata7.0统计软件包进行统计分析。计量资料采用独立样本t检验，率和构成比的比较采用卡方检验或卡方确切概率检验(Fishers)进行，P＜0.05为差异有统计学意义。4结果?
4.1
两组在性别、年龄、插管原因、呼吸衰竭分型及意识状态经统计学分析显示：两组均为男性，其年龄无差异显著性(t=0.15、P=0.81＞0.05)。插管原因构成：特殊位体组的插管成因主要是急性心源性肺水肿、肺间质纤维化伴感染，常规体位组主要是阻塞性肺疾病伴呼衰、脑卒中、肿瘤晚期。呼吸衰竭分型和插管时意识状态也显著不同：特殊体位组以Ⅰ型呼吸衰竭、意识清醒者为主，而常规体位组以Ⅱ型呼吸衰竭、意识嗜睡昏迷者为主。?
4.2 两组操作用时、插管后呼吸、心率、收缩压、血氧饱和度比较。
两组插管均无一例失败，每例患者均一次插管成功。在插管用时及插管后呼
吸、心率及收缩压特殊组稍高于常规组，但两者在统计学无差异(P均＞0.05)，而插管后SaO2两组有显著差异，特殊组明显低于常规组 (t=-2.42、P=0.03＜0.05)。?
4.3 经鼻气管插管常见的并发症包括鼻出血、气管粘膜损伤、气管导管脱出、心肺骤停等
，部分病人插管后需要镇静药物，两组比较如下：
两组在插管并发症鼻出血、气管粘膜损伤、气管导管脱出、气胸、心肺骤停等方面无显著不同，但特殊体位组插管后需要镇静药物的患者显著增多P＜0.05)。?
5讨论?
5.1支气管镜引导经鼻插管在临床应用已多年，较突出的优点有??［1,2］?：?
5.1.1操作全过程在直视下进行，解剖位置清晰，不必反复试插、创伤小、成功率高、为抢救赢得了时间，尤其是对于困难气道插管患者。?
5.1.2可在清醒局麻下进行，并能对各种病理状态下的危重患者成功施行插管术，更适合于危重症清醒患者，为病人早期通气创造了条件。?
5.1.3插管同时可用支气管镜充分吸出气道深部分泌物，改善肺通气，利于氧合，并可留取痰标本行痰培养以明确病原学诊断。?
5.1.4操作中易于掌握插管深度，无需床边胸片证实。?
5.1.5病人易耐受，导管易固定，留置时间较长，且不影响进食，便于口腔护理，减少术后并发症。可以看出，这些优点大多数是因为支气管镜在插管术中的应用带来的，其实支气管镜引导经鼻气管插管还有一个重要的优点就是不受患者体位限制，较少受操作位置限制??［3,4］?，这个优点使得这种插管方法在某些体位受限制的插管患者和一些紧急情况下操作场所受限时有着特殊用途。?
在临床上我们发现，与Ⅱ型呼吸衰竭不同，许多Ⅰ型呼吸衰竭的患者在需要插管前虽然神志清楚，但往往烦躁不安，不能配合插管，或者因心源性肺水肿等基础病存在不能平卧，这时
如果强行平卧位插管，不仅插管成功率低，还可能导致气道损伤和其它意想不的严重后果。而给予足够的镇静剂配合插管既可导致咽喉部肌肉松弛，增加插管难度，又可能立即引起呼吸抑制等严重并发症??［5］?。因此对于这类患者我们采用坐位的支气管镜引导经鼻插管，取得了良好的效果。另外，我们注意到有些心跳呼吸渐停的患者，一旦放平体位，患者心跳呼吸则可能完全停止，结果直接导致心肺复苏，在这种异常紧急情况下，保持患者原有体位不变，行支气管镜引导经鼻插管，可避免心跳呼吸停止。坐位检查是纤维支气管检查的体位之一，在坐位检查时操作者既可位于患者背后也可位于对面??［6］?，但在插管过程中我们都位于患者背后，这主要是因为符合我们平时支气管检查和插管的方式，符合操作气管镜的习惯，更好地辨别解剖结构，缩短操作时间，增加插管成功率，位于患者背后的另一个好处是患者看不到操作过程，可以减少患者恐惧感，利于患者配合插管。?
尽管坐位支气管镜检查常见，但坐位支气管镜引导经鼻插管鲜有报道。我们对22例不能平卧位患者行坐位支气管镜引导经鼻插管，均一次成功，与常规体位组比较，在插管成功率、插管用时、插管后心血管反应，以及插管并发症方面并无不同，证实坐位支气管镜引导经鼻插管并不增加操作难度，且与平卧位插管时一样安全有效。与常规体位组不同的是特殊位体组插管后血氧饱和度上升缓慢和插管后需要镇静剂的人数更多，这种差异可能主要是病例来源的差异所造成的。特殊体位组患者以Ⅰ型呼吸衰竭为主，以严重的低氧血症为表现，即使插管机械通气后给予较高条件的通气要求，如较高氧浓度和较高的呼气末正压等，但由于本类疾病在病理生理上的改变难以一时逆转，血氧饱和度上升仍较慢。而这类患者神志清醒，对气管插管敏感性高，且呼吸困难症状明显，人机协调性差，因此在机械通气时往往需要的镇静剂也要多。?
因此，我们认为坐位插管与平卧位插管在插管结果和并发症方面并无大的差异，更多的差别是在操作方法等细节上。总之，坐位支气管镜引导经鼻插管是一种与平卧位支气管镜引导经鼻插管一样确实可行、安全有效的插管方法。当患者体位受限、不能平卧时，或病情不允许平卧时，应想到坐位支气管镜引导经鼻插管这种安全有效建立人工气道的方法。
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