临床营养基础知识
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一、 肠内营养的历史回顾
护理专业创始人南丁格尔于1860年曾指出：凡细心观察病人的人都能发现，每年有无数病人处在饥饿状态，其原因只是于缺乏有效的使病人摄入食物的方法。
Greenstein(1957-1965年)为开发宇航食品，研制了一种化学组成明确膳，由水溶性及不需消化即可吸收的单体物质组成，后称为要素膳。
1960 年Couch 等首次将要素膳 应用于临床。1977 年美国肠内及肠外营养学会成立并创刊《肠外与肠内营养杂志》。1977年欧洲肠外及肠内营养学会成立并创刊《临床营养杂志》，日本也创刊了《输液与营养杂志》。我国自1985年后，为进一步推广外科营养的临床应用，开始每两年举行一次全 国外科营养支持学术会议，会议内容以肠外、肠内营养的临床应用与实验研究为重点。 1990年8月成立了中华医学会外科学会外科营养支持学组，领导全国医学界推广外科营养支持的临床应用。1993年《中国临床营养杂志》创刊，1994年《肠外与肠内营养》创刊，都为我国临床营养支持的研究与应用提供了交流的园地。
近30年来，临床营养支持的方法 (包括肠内与肠外途径 )有了迅速的发展，对营养支持的要求亦不再停留在维持机体的氮平衡上，而是要维持细胞的代谢，保持组织器官的结构与功能，进而调控免疫、内分泌等功能与修复组织，促使病人康复临床营养支持已参与或成为一种主要的治疗方法。
二、肠内营养用膳食的分类
肠内营养(enteral nutrition, EN)系采用口服或管饲等方式经胃肠道提供代谢要的能量及营养基质的营养支持方式。肠内营养膳食的种类较多，一般可分为要素膳、非要素膳、不完全膳食及特殊应用膳食等四类。
要素膳是单体物质为氨基酸、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，并经胃肠道供给。要素膳既能为人体提供必需热能及营养，又无需消化即可直接或接近直接吸收和利用。通过越来越多的实验研究与临床应用证明，要素膳能抑制胰腺的外分泌，胰蛋白酶原可下降 1 / 3。其临床适应证接近胃肠外营养，特别是对肠瘘、胰腺炎的病人亦可使用，并显示出操作简便、价格低廉、无需锁骨下静脉插管而减少败血症发生等优点。
非要素膳以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，渗透压接近等渗，口感较好，口服或管饲均可，使用方便，耐受性强。适于肠道功能较好的患者不完全膳食是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养膳食。它可对完全膳食进行补充或强化，以弥补完全膳食在适应个体差异方面欠缺灵活的不足；亦可采用两种或两种以上的不完全膳食构成配方，以适合病人的特殊需要。
特殊应用膳食是指专为婴儿、创伤患者、肿瘤患者、肺病患者、肝功能衰竭、肾功能衰竭及先天性氨基酸代谢缺陷症等患者配制的营养配方。
三、肠内营养的优点
临床营养支持有肠内和肠外两大类，当胃肠功能有严重障碍时，肠外营养可以从肠道外供给机体所需要的营养，这是其大优点与可取之处。但肠外营养导致的一些并发症如肝内瘀胆、功能损害；骨病；肠粘膜屏障功能受损，以及价格昂贵等是其不足之处。
肠内营养的最大优点是有食物通过肠道时，有助于改善门静脉系统循环，改进腹腔有关器官，特别是肠道的血液灌注与氧的供给；增进肠蠕动；促进肠道激素与免疫球蛋白的释放；利于肠粘膜细胞的生长，改善肠粘膜的渗透性，维护肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌内毒素移位。
四、肠内营养与细菌移位
细菌移位的定义为肠腔内的活菌进入正常无菌组织，如肠系膜淋巴结及其他内脏。细菌移位不仅限于细菌，一些惰性颗粒及大分子化合物也能通过粘膜进入血流。
(一) 肠道免疫 肠道粘膜与微生物或毒素之间具有独一的界面(屏障)以防止潜在有害病原菌侵入由细胞外液组成的内环境。为此肠道的免疫系统便形成一个复杂器官，称为肠有关的淋巴样组织，与网状内皮系统、肝、脾一起构成体内最大的免疫器官。许多特异性细胞如巨噬细胞、自然杀伤细胞、肥大细胞与上皮内的淋巴细胞都参与肠道免疫。所以，正常的肠道免疫功能是一个复杂的过程，其关键是形成分泌型 IgA(SIgA)。
(二) 细菌移位的原因 细菌及其毒素的移位常因粘膜损伤或疾病引起，其中损伤是最明显的因素，造成直接损伤包括放射损伤使粘膜脱落、服用细胞增生抑制剂(如环 磷酰胺) 或 其他化 学药品括毒素在内的直接作用。间接损伤常发生于热应激、肠道血流量减低( 如失血性休克 )、烧 伤、投给内毒素或血管收缩剂后。因疾病造成粘膜溃疡有克隆病、溃疡性结肠炎及肠梗阻等。与细菌移位有关的易感因素有：应用免疫抑制剂与改变肠道菌群的抗生素。营养不良本身不能引起细菌移位，只是一个辅助因素。
(三) 细菌移位与喂养途径 虽然肠外营养与肠内营养对体重增加与氮平衡都有效，但肠外营养在改善免疫功能、降低应激反应、维持肠道结构完整及避免细菌移位方面都不及肠内营养。
肠道微生态改变以 B/E比值 (双歧杆菌 / 大肠杆菌)反映肠粘膜厌氧菌与需氧菌的比例。长期全肠外营养可导致肠道微生态平衡破坏，使革兰氏阴性需氧菌过度生长，使厌氧菌的定植抗力大为减弱，破坏粘膜结构而使致病菌移位。
(四) 细菌移位与膳食纤维 膳食纤维可使粘液产生，不使细菌粘附于粘膜上皮细胞而形成菌落。膳食纤维对结肠粘膜的完整性有显著的保护作用，因为发酵产生的短链脂肪酸，尤其是丁酸，可刺激粘膜细胞的生长与胰液的分泌，增加结肠的血流量。粘液是肠道防卫功能的主要成分。故食物、肠道防御机理及菌丛三方面与肠道屏障有密切关系。为避免发生移位，必须提供特殊的营养素 (如谷氨酰胺与膳食纤维)以维持这种关系正常。
(五) 细菌移位与谷氨酰胺 本世纪50年代，H. Eagle发现细胞增生必须在含有谷氨酰胺的培养基中。体外培养细 胞为得到最适的生长与存活，需要从外源加入谷氨酰胺，谷氨酰胺是细胞增生的必需营养素。在小肠粘膜细胞及其他增生迅速的细胞 (如内皮细胞、肾小管细胞、淋巴细胞、肿瘤细胞及纤维母细胞)，它是一种重要的燃料底物。这些细胞十分活跃地摄取谷氨酰胺以改善其功能与结构，这对胃肠道与肾功能不全、严重感染、创伤及肿瘤病人的治疗均有临床意义。 谷氨酰胺在小肠的代谢主要有三方面：
1) 提供肠道大部分的能量需要，谷氨酰胺经α－酮戊二酸进入三羧酸循环，释放能量
2) 提供肝尿素形成及糖原新生的前体
3) 维持肠粘膜的屏障作用，以防止细菌与毒素的移位
五、肠内营养与管饲技术
肠内营养是经胃肠道提供营养素的营养支持，它包括：1) 经口肠内营养(即经口摄食或吞咽液体膳)；2) 经管肠内营养(即将液体膳于口腔以远处进入胃肠道，或 简称管饲)。 常用的管饲技术如下：
(一) 鼻胃(肠)管 鼻胃(肠)管喂养可作为全肠外营养向经口摄食的过渡治疗，有利于减少全肠外营养的并发症。鼻胃管喂养的.优点在于胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感，适用于应用要素膳、匀浆饮食、混 合奶的肠内营养支持，但缺点是有返流与吸入气管的危险，因此，对有胃排空异常或 严重的食道返流病人，应经鼻将喂养管置入幽门远侧的十二指肠或近端空肠给予喂养。
(二) 胃造口 胃造口是将导管置入胃内提供喂养或施行减压，是人类对胃所施行的第一种手术。由于胃的储存能力，渗透压调节，延长肠道运送以及造口进路便捷和输入营养灵活，因此，胃造口是首选的输注营养途径。
(三) 空肠造口 临床肠内营养支持最普遍应用的是空肠造口喂养途径，其优点是较少发生液体饮食返流而引起的呕吐和误吸，这是肠内营养最易发生的严重并发症之一；肠内营养支持与胃十二指肠减压可同时进行，对胃十二指肠外瘘及胰腺疾病患者尤为适宜；喂养管可长期肠道放置，适于需长期营养支持的病人。
(四) 内窥镜下经皮胃造口胃造口是为需长期管饲喂养或胃肠减压病人建立胃与体外通道的有效方法，但并发症和死亡率较高，其原因是接受胃造口术的病人多为老年、营养不良、全身衰弱，可能患有心血管疾病、肿瘤，创伤及神经功能紊乱，全身状况均不利于手术耐受和伤口愈合。而内镜下经皮胃造口术操作更简单安全，无需全身麻醉和开腹手术，手术时间短，术后并发症及死亡率均明显降低，因此逐渐得到推广和广泛应用。
六、营养支持途径的选择原则
近30多年来，对临床营养支持的途径人们已逐渐形成共识。1993年美国肠内、肠外协会专家组总结并颁布的指导方针中，有关营养支持方式选择流程图基本表达了临床营养学界的一致意见，也完全符合我国的情况。 营养支持应遵从的基本原则是：只要胃肠道有一定功能即应采用肠内营养。
七、肠内营养的适应证
当病人因原发性疾病或治疗与诊断的需要而无法和不愿经口摄食和摄入食物不足以满足生理需要，胃肠道消化功能不足而小肠吸收功能尚可且可以耐受时，均可以采用肠内营养。其可行性主要取决于小肠是否具有能吸收各类营养素的功能。 肠内营养的主要适应证为：
1) 无法经口进食、摄食不足或禁忌 因口腔、 咽喉和食道炎症、肿瘤、手术或烧伤等造成吞咽困难大面积烧伤、严重创伤、脓毒血症、癌症、AIDS及化疗或放疗时摄入不足 脑血管意外和脑外伤所至摄食禁忌
2) 胃肠道疾病 胃肠道瘘，炎性肠道疾病，短肠综合征，结肠手术与诊断准备等
3) 胃肠道外疾病 肿瘤化疗/ 放疗的辅助，术前/ 术后营养支持，烧伤/创伤，肝功能衰竭， 肾功能衰竭，肠外营养的补充或过渡等
八、肠内营养的主要禁忌证
1)严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐等
2) 急性胰腺炎病人急性期
3) 急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢的病人
4) 严重的腹腔内感染
5) 严重的吸收不良综合征
九、欧洲市场肠内营养产品情况简介
自1993年以来，欧洲肠内营养产品市场平均每年以20%的速率迅速发展，其中费森尤斯公司占有60%的市场份额。在肠内营养产品中，标准配方的市场比重最高，为77 %，特殊配方的比例为17 %。肠内营养配套装置中，输注袋及输注管道占79%，内置管占14 %， 输注泵占7 %。
十、华瑞制药 主要肠内营养产品简介
（一）肠内营养配方产品系列
1、Fresubin IsoFibre
是一种高纤维等渗全营养管饲配方，可提供与正常饮食相同的基本营养和能量，尤其适合于需长期管饲的病人。
2、Fresubin
是一种用于肠内营养的管饲或吸食的低渣全营养配方。它可提供与正常饮食相同的基本营养和能量。不含膳食纤维，特别适合于管饲病人
3、Fresubin energy Plus
是一种高能浓缩管饲或吸食全营养标准配方，其能量密度增加从而体积降低，不含膳食纤维，可作为摄食障碍病人的补充或单一营养来源，尤其适合于不能耐受大体积喂饲或有高能量需求的病人。
4、Survimed OPD
是一种要素膳，其最大的特点是营养成分已分解为单体且不含纤维，可用于消化和吸收功能严重受损的病人。
5、Fresubin 750 MCT
是低渣、低体积、高蛋白、高能量及高中链脂肪酸(MCT)的肠内全营养配方，尤其适合于伤病人。
6、Fresubin diabetes
是一种含有碳水化合物特别配方的肠内全营养制剂，可使血糖负荷减到最小，适合于糖尿病病人及糖耐量异常者。
7、Supportan
是一种高脂肪 (50%能量)低碳水化 合物全营养肠内配方，尤其适合于肿瘤病人。另外，Supportan 富含核苷酸，n-3脂肪酸和抗氧化剂，可支持机体的免疫系统从而提高防御 功能。
8、Fresenius Reconvan
是一种高谷氨酰胺管饲营养配方，富含精氨酸和w-3 脂肪酸，不含膳食纤维，适合于危重病人的术后早期肠内营养支持。
9、Fresubin hepa
是一种满足严重肝功能衰竭及肝性脑病患者能量需要的全营养配方，其主要特征是含有高浓度的支链氨基酸，使病人能得到足够的能量和蛋白质而无诱发肝性脑病的危险。
10、Frebini
是一种专为儿科病人配制的高纤维等渗肠内营养配方，提供儿童正常生长所需的所有营养和能量，适合于1-12岁的儿童。 （二）肠内营养应用装置产品系列
1、鼻胃（肠）管
提供适用于儿童和成人的多种不同规格的鼻胃（肠）管。
2、专用肠内营养液输注管
提供肠内营养液专用的重力输注管和泵输注管
3、输注泵
应用最安全方便的肠内营养液专用输注泵
4、胃造口管（PEG）及空肠造口管（FKJ）
有多种不同管径的PEG及FKJ可供选择
肠外营养
出处：公众营养与发展中心 时间：2003-1-13
关键字：营养
氮的来源
肠外营养中最佳氮来源是L-氨基酸溶液，人体蛋白质由20种不同的氨基酸组成。12种为人体非必需氨基酸，8种为人体必需氨基酸，必须由外界提供。因此氨基酸溶液除应含有8种必需氨基酸外，还应包括非必需氨基酸。平衡的氨基酸溶液，其必需氨基酸应占到总供氮量的40％。
全面平衡的氨基酸液更能为机体所利用。反之，当某一氨基酸成份失调，如甘氨酸浓度过高，则不能完全被肌体所利用，多余部分将从尿中排出。
有些患者因疾病不能合成非必需氨基酸中某一氨基酸。如对肾功能衰竭的患者，组氨酸不能有效地合成；肝衰和新生儿患者，酪氨酸和半胱氨酸合成减少。故这几种氨基酸称为半必需氨基酸。若这几种氨基酸提供不足，则人体蛋白质合成就会受影响。
支链氨基酸（BCAA）：是指异亮氨酸，亮氨酸。有人认为只有特殊蛋白质具有节省效应，然而实际上除了在肝病中能改善脑病外，临床研究并未显示这种溶液比平衡氨基酸来得好。
能量的来源
在肠外营养中最佳的非蛋白质能量来源应是糖和脂肪所组成的双能源。
碳水化合物
肠外营养中最佳碳水化合物应是葡萄糖。食物中大部份碳水化合物都是以葡萄糖形式到达机体组织，另外血糖水平监测不仅容易做而且化费少。
葡萄糖在过去肠外营养中，常作为唯一能量来源，但现已证明有许多的缺点。
糖作为单一能量系统的缺点：
（1）高血糖
（2）肝脏的脂肪浸润
（3）产生大量的CO2
（4）消耗大量的02--尤其是败血症患者
（5）必需脂肪酸的缺乏
一些患者使用葡萄糖常常要加用外源性胰岛素来预防高血糖的发生。因此，其它碳水化合物，如果糖，山梨醇等就作为一种潜在能源。但这些碳水化合物的利用率低且易导致乳酸性酸中毒，因此在肠外营养中已不再使用。
近来研究表明，当葡萄糖的供应量达到机体三羧酸循环所能氧化的最大量时，过多的葡萄糖就不再被氧化供能，而是被转化成为脂肪酸，一部分储存脂肪组织中，一部分沉积于肝脏中导致肝肿大。另外，糖氧化产生的CO2要多于脂肪酸所产生的CO2同时耗O2也增加CO2的排出无疑会加重肺的负担。因此对肺功能储备有限和脓血症患者输注葡萄糖无疑等于雪上加霜。
脂肪
在我们的饮食中，脂肪是一个重要能量来源；因此在住院病人中脂肪也应得到必要的补充。在肠外营养中应用葡萄糖和脂肪“双重能量系统”能给患者提供平衡热卡输入，另外尚能减少单独输注葡萄糖而产生的许多并发症的危险。
在肠外营养中提供脂肪和糖---双重非蛋白能量具有多个优点：
（1）Intralipid®是等渗的，单位体积含热卡量高。
（2）Intralipid®和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效，它具有更佳的省氮效应，为达到氮平衡所消耗的能量相对较少。
（3）能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖、渗透压增高、肝脏的脂肪浸润等并发症，另外C02产出减少，减轻肺组织负荷。
（4）水、钠潴留显著减少。
（5）防止必需脂肪酸的缺乏。
脂肪乳剂热卡摄人量能占到总热卡摄人量的85%，当然常用比例是占至30—50％。
微量营养物质的来源
肠外营养中，除了氨基酸、脂肪酸和葡萄糖之外，病人尚需补充维生素和矿物质，以维护机体正常生理功能。
近年来对微量营养物质的重要性越来越受到重视，关于肠外营养中微量营养物质缺乏已有报道，尤其是对微量元素和维生素的缺乏报道更多，这对以肠外营养作为唯一营养来源的患者特别重要。
维生素
从含义上能理解到是维持正常组织功能所必需的物质，但它在肠外营养中常常被忽视。它虽不构成体内的能量来源，但对物质的代谢调节却有极其重要的作用。表中列出维生素所参与的生理功能以及缺乏后所产生的相应症状。
维生素 别名 生理功能 缺乏症状
VitA 视黄醇 合成视紫红质的原料，维持上皮组织完整 夜盲症、干眼病
VitD 钙化醇 调节钙磷代谢 儿童：佝偻病；软骨病
VitE 生育酚 抗氧化功能维持膜性结构的完整 红细胞损伤、脑软化
VitK 凝血维生素 参与凝血因子II VII IX X生成 凝血酶原活性降低，易出血
微量元素
微量元素占人体总重量的0. 01%,尽管含量十分少，但对代谢十分重要。目前已知15种微量元素在代谢中担当重要的角色，并且有关I、Fe、Zn、Cu、Mn、Se、Mo的缺乏症已有报道，故这八种微量元素已被认为是每天必需营养成份。
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