AO锁定钢板治疗肱骨近端骨折的临床体会
毕业论文【关键词】 肱骨近端骨折
肱骨近端骨折是1种常见的骨折，其发生率约占全身骨折的2.5％，多见于青壮年高能量创伤及老年人骨质疏松性骨折。治疗的目的是最大限度恢复肩关节功能。移位不明显的肱骨近端骨折，保守治疗即可取得良好的疗效，但对于严重移位、复杂的骨折，在治疗方法上仍存在较多争论。自2004年以来，我科采用切开复位，AO肱骨近端锁定加压钢板内固定治疗肱骨近端复杂骨折11 例，取得了满意的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 1般资料 本组11 例，其中男9 例，女2 例；平均年龄50 岁。致伤原因：车祸伤9 例，跌落伤2 例。按Neer分型，Ⅱ型骨折5 例，Ⅲ型骨折5 例，Ⅳ型骨折1 例。
1.2 手术方法 平卧位，患肩垫高，行3角肌胸大肌间沟入路。分离头静脉，将3角肌连同头静脉拉向外侧，必要时切断3角肌的前方锁骨部。可充分显露肱骨头，清除骨折处血肿，尽量避免行骨膜下剥离，保护软组织和血供。适当牵引外展使骨折复位后可用克氏针临时固定，将适当长度的肱骨近端锁定钢板置于大结节下5 mm，结节间沟后缘1 cm，用点状复位钳固定。在钢板近端根据骨折情况用2～4枚锁定螺丝钉固定，螺钉禁忌穿出软骨面，然后标准皮质骨螺钉固定骨折远端，根据情况使用动力加压或用带有锁定头的螺丝钉固定。对有明显骨质疏松及骨缺损者取自体骨植骨，肩袖损伤患者同期修补，并缝合固定于钢板缝合孔上。术后3 d即行肩关节功能锻炼(见图1～2)。
图1 肱骨远端3部分骨折术前X线片图2 AO锁定钢板术后X线片
1.3 术后处理 术后3 d即行主动屈肘，肩外展、上举活动，逐渐增加运动量和幅度。
2 结 果
本组病例随访时间为6～12个月，平均9个月。骨折愈合时间为3～8个月，平均6个月。采用Neer评分方法评定疗效［1］。评分为百分制，其中疼痛35分，功能30分，活动度数25分，解剖位置10分。90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，低于70分为差。本组病例优8 例，良2 例，可1 例，优良率91％。
3 讨 论
3.1 肱骨近端骨折的分型和手术治疗选择 肱骨近端骨折的分类方法有多种，包括根据骨折发生机制的分类方法、AO/ASIF分类法及Neer分类法等。由Neer提出的根据骨折块多少及移位情况进行分类的方法在临床上应用最为广泛［2］。其认为肱骨近端骨折可出现4个主要骨折块：关节部或解剖颈、大结节、小结节、骨干或外科颈。根据各部分之间的相互移位进行分类，当1个或多个部位之间的移位大于1 cm或成角大于45°即为骨折移位，而不强调骨折线的多少。Ⅰ型为所有移位小于1 cm、成角小于45°的骨折；Ⅱ型为两部分骨折；Ⅲ型为3部分骨折；Ⅳ型即4部分骨折。Ⅲ型以上为不稳定骨折。肱骨近端骨折的治疗原则是争取解剖复位，尽可能地保留肱骨头的血液循环，维持骨折端的稳定，并早期开始功能锻炼，而稳固的固定是早期锻炼的前提。肱骨近端骨折的治疗方法有多种，部分骨折可以保守治疗，或者手术运用克氏针张力带、T型钢板、3叶草钢板等进行固定。但迄今为止，肱骨近端骨折的治疗仍未形成1个固定的、被大多数学者接受的治疗模式。1般认为应根据不同的骨折类型采用不同的治疗方法，术前应多方位拍摄X线片，必要时作CT检查协助诊断。两部分及3部分骨折应选用较小的内固定进行固定，要求既能牢靠固定骨块又不影响肩袖功能及关节活动，注意尽量减少软组织的暴露和剥离，保护肱骨头血供。对于4部分骨折，切开复位内固定的结果不满意，通常需行人工肩关节置换。Lunger?shausen［3］临床证实，常规手术方法和肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折特别是Ⅲ、Ⅳ型，满意率具有明显差异，肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折可以获得良好的功能恢复。巫伟东［4］报道锁定钢板治疗肱骨近端骨折满意率92.8％，结合本组病例，满意率91％，说明AO锁定钢板治疗肱骨近端骨折具有明显的优越性，特别是对于老年骨质疏松患者及Ⅲ型骨折患者尤为突出，肱骨近端锁定钢板则能达到固定的理想要求，其牢靠固定允许患者早期功能锻炼，手术操作简单，损伤小，对肱骨头血供影响小，对周围软组织如2头肌腱、肩袖等影响小，并发症少。
3.2 AO锁定钢板固定的适应证 a)青年患者对术后患者功能要求高的肱骨近端Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折；b)老年骨质疏松患者Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折；c)其他手术方法失败的病例。
3.3 锁定钢板的结构特点和优点 a)解剖形设计，无需预弯，有利于手术中骨折的复位。体积小，操作简单，手术创伤小，对软组织刺激少，降低了肩峰撞击的危险，适合肱骨近端解剖。其外形多数情况不需要塑形，钢板薄而强度大，能最大限度地减少对软组织的刺激。钢板和骨之间留有间隙，减少了骨折区钢板对血供的干扰。作为1种内固定支架，普通钢板靠螺钉形成的压力造成钢板与骨面的摩擦力形成稳定，这样就会大大影响骨膜血运而影响骨折愈合，而肱骨近端锁定钢板和骨面不产生压力，减少了骨膜损伤，最大程度地保护了骨折区的血供。b)可选择性固定设计，根据术中要求，选择标准螺钉动力复位和加压或锁定螺钉的成角稳定。固定螺钉孔由两部分组成：带有锥形螺纹的螺钉孔—带有锁定头的螺丝钉可以通过其锁扣于接骨板；动力加压螺钉孔—偏心拧入标准螺钉产生动力加压固定，允许常规螺丝钉和锁定螺钉进行组合，因此，它比普通钢板在受到弯曲载荷时，抗拔出面积大，螺钉不易拔出。c)缝合孔设计，更方便Ⅲ型骨折的复位及固定。近端的结合孔提供了对肩袖损伤的缝合固定，并且在术中可以利用缝合孔进行克氏针临时固定及钢板固定后进行粉碎骨块的缝合固定，有利于术中对肱骨近端Ⅲ型骨折进行精确复位及术后中和肌肉拉力，这在其他内固定方法中是不允许的，大大提高了操作的简单性及复位的准确性。d)自钻/自攻型带锁定头螺丝钉：螺丝钉尖端常规钻头样设计，1旦钉尖穿入骨皮质，锋利的钻头能增强其切割作用，减少阻力，从而降低热量的产生。螺钉头有锥形的双螺纹，能锁扣于相同螺距的接骨板螺纹孔，呈锁定状态，形成组合1体式固定钢板，达到牢固的锁定成角稳定性，使骨折端、钢板、螺钉完全锁成1整体，最大限度提高了固定的稳定性，达到牢固固定的目的。Jihyang［5］认为肱骨近端复杂骨折的治疗原则是：最少的`软组织剥离避免肱骨头坏死，合适的固定为骨折愈合提供条件，修补肩袖以获取最佳肩关节功能恢复。肱骨近端锁定钢板所特有的优势最好地满足了这1要求。
3.4 理解内固定的原理，合理的操作是发挥最佳疗效的关键 AO锁定接骨板是1种新型的内固定装置，但先进内固定系统的优势不在于系统本身，而在于医生对它的认识并与娴熟的手术技巧相结合，才能发挥最好的治疗效果。根据AO新内固定原则，结合肱骨近端局部解剖特点、损伤的病理改变和手术目的，AO/ASIF设计出的肱骨近端锁定钢板用于治疗肱骨近端骨折尤其是复杂骨折，取得了良好的效果。通过运用，有以下体会：a)严格遵循微创外科原则，尽量减少对软组织的剥离，最大限度地减少对软组织的干扰，以免肱骨头缺血坏死和内固定失效。b)钢板放置位置要准确，以避免肩峰撞击综合征的发生。c)近端锁定螺钉最少2枚以上，并合理运用加压或锁定功能，以发挥最好的固定作用。d)充分运用近端边缘缝合孔，修复损伤的肩袖组织，有益于关节功能的康复。e)由于内固定为偏心负荷固定，发挥支持稳定作用，不可能达到绝对的坚强固定，因此术后行肩关节训练要循序渐进，从被动活动开始逐渐进行主动锻炼，避免内固定物失效。
总之，AO锁定接骨板的使用提高了肱骨近端骨折的治疗效果，也解决了几种内固定物所出现的问题，值得临床应用和进1步深入研究。
【参考文献】
［1］刘志雄.骨科常用诊断分类方法功能结果评定标准［M］.北京：北京科学技术出版社，2005：282.
［2］Neer CS 2nd，Displaced proximal humeral fractures.I.Classifica tion and evaluation［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1970，52(6)，1077?1089.
［3］Lunger?shausen W，Bach O，Lorenz CO.Locking plate osteosynthesis for fractures of the proximal humerus［J］.Zentralbl Chir，2003，128(1)：28?33.
［4］巫伟东，詹伟彦，何开正.锁定钢板治疗肱骨近端复杂骨折［J］.中国矫形外科杂志，2003，11(22)：1526?1528.
［5］Jih Yk，Ryugi Y.Surgical treatment of complex fracture of the Proximal hurnerus［J］.Clin Orthop，1996，(327)：225?237.
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