DHS治疗股骨粗隆间骨折的若干问题及对策
毕业论文【摘要】 目的 探讨DHS治疗股骨粗隆间骨折的临床效果、适应证、存在的问题及对策。方法 分析我院自2002年10月至2006年10月行DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折56 例，男24 例，女32 例，年龄50～92 岁，平均76.2 岁。结果 术中出现拉力螺钉松动2 例，内后侧骨皮质缺损14 例，股骨头后倒旋转2 例。术后半年出现1 例切割，螺丝钉穿出股骨头2 例，DHS拆除后再骨折1 例，随访0.5～3年，48 例恢复正常行走，术后优良率85.71％。结论 重视手术适应证的选择，术中加强手术技巧，注重小粗隆的复位，结合中空螺钉，应用磷酸钙骨水泥，植骨防止螺丝松动，加强DHS拆除后的管理均可获得良好的效果。
【关键词】 DHS 粗隆间骨折 内固定
The Related Problems and Management in the Treatment of Intertrochanteric Fractures of Femur with DHS
Abstract：Objective To exploer the clinical outcomes，operation indiction and the related problems of dynamic hip screw(DHS) in the treatment intertrochanteric fractures of femur.Methods Between October 2002 and October 2006，56 cases of intertrochanteric fractures of femur were treated with DHS.There were 24 males and 32 females，and the average age of which was 76.2 years ranging from 50 to 92 years.Results The patients were followed up from 6 months to 3 years.48 patients recovered good walking，the excellent rate of the function was 85.71％.The complications of operating included：2 had lag screw loose，14 had a significant cortical defect in posteromedially and 2 had femoral head rotation and posterior sag.The complications of postoperation included：1 had cutting out，2 had protruding screw，1 had refracture after remove DHS.Conclusion It can be have good effect through the choice of operation indiction strictly，familiar manipulation，reduction of lesser trochanter satisfactorilv.the use of the holl screw and the use of calcium phosphate cement，preventing screw loose by bone graft and strength the management after removing DHS.
Key words：DHS；intertrochanteric fractures of femur；internal fixation
随着人口的老龄化和骨质疏松的日益严重，股骨粗隆间骨折发生率逐年上升。我院自2002年10月至2006年10月行DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折56 例，取得满意效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 1般资料
本组共56 例，男24 例，女32 例；年龄50～92 岁，平均76.2 岁。左侧26 例，右侧29 例，1 例为双侧。合并心脑血管疾病、呼吸系统疾病、内分泌疾病及其他内科疾病43 例，均得到相应处理后手术。按Evans分型，Ⅰ型4 例，Ⅱ型8 例，Ⅲ型17 例，Ⅳ型27 例。术前病程3～14 d，平均6～7 d，输血0～1 200 mL，平均400 mL。
1.2 手术方法
入院后行皮肤牵引或骨牵引，完善术前检查，治疗内科疾病。采用硬膜外麻醉或全身麻醉，平卧于牵引床上骨折复位。复位满意后于大粗隆外侧切开，C臂机引导下，定位器插入导针，旋入拉力螺钉，安装带套筒钢板，螺钉固定。常规放置负压引流，逐层关闭切口。手术时间1～2 h，术后使用抗生素及法安明3～7 d，视骨折类型及骨质疏松情况，指导功能锻炼。
2 结 果
术后随访0.5～3年，平均1.6年。临床结果采用莫氏优、良、中、差评定［1］，优：髋关节活动正常无疼痛，完全恢复生活自理能力，本组32 例(57.1％)；良：髋关节活动度达正常80％以上，轻微疼痛，不影响正常生活及工作，本组16 例(28.6％)；中：髋关节活动受限，中度疼痛，影响工作生活，本组6 例(10.7％)；差：髋关节活动严重受限，重度疼痛，内固定失败，本组2 例(3.6％)，术后优良率85.71％。
3 讨 论
股骨粗隆间骨折是老年人的常见病，老年人粗隆间骨折的发病率很高，在美国为0.034％，瑞典为0.035％，在中国逐步进入老龄化的今天，发病率不会低于以上数字［2］。此类骨折的病死率较高，大约10％～20％的患者在骨折后1年内死亡［3］，主要死因为卧床后内科疾病并发症。术前有心血管疾病和高龄患者的病死率比其他人高1倍［4］。目前国内外的治疗观点已摒弃牵引治疗，尽量行内固定。
3.1 DHS的适应证
DHS适合于大多数股骨粗隆间骨折，即EvansⅠ～Ⅳ型，是目前最具代表性的治疗股骨粗隆间骨折的钉板系统。DHS经过股骨颈的拉力螺钉固定于骨折近端，另1端为板状固定骨折远端，具有静力加压与动力加压双重功能，能保持良好的颈干角，允许早期部分或完全负重。DHS治疗稳定性粗隆间骨折成功率高，是目前治疗股骨粗隆间骨折的金标准。但对于粉碎性不稳定的股骨粗隆间骨折，由于股骨颈后内侧骨质缺损，压应力难以通过股骨距传导，内植物上应力增大，螺钉切割股骨头，易导致钢板疲劳断裂，骨折不愈合或畸形愈合等并发症的.发生。因此，DHS并不适合于所有粗隆间骨折。对骨折累及大粗隆、严重粉碎性粗隆下骨折，骨折线位于DHS进针处时则不适用。对于逆粗隆间骨折，由于骨折近端有向外移位的倾向，而DHS系统又是通过使近端骨块向外下移位加压获得稳定的，因此极易导致固定失败。此型骨折如需使用动力型加压钉板系统内固定，必须以95°的DCS代替。我们收治的3 例逆粗隆间骨折，改为DCS内固定随访1.5年，髋关节功能好，无疼痛。
3.2 手术技巧
a)复位：由于C臂机透视存在局限性，有时不能完全反映骨折情况，且麻醉后闭合复位不同于切开显露后的骨折位置，当用手术牵引床维持时，骨折部位常因重力原因而后坠，术中复位时应注意；b)打入导针：作者不主张术中潜行显露股骨颈，以便确定前倾角，把握进针方向，这样会加重骨折周围软组织损伤，不利于骨折愈合。作者在牵引复位时内旋踝关节10°～15°，使股骨颈水平位，进针时把握颈干角，水平位钻入导针。在X线片正位上位于股骨颈中心偏下，侧位片位于股骨颈中心，打入拉力螺钉时尽可能保留临时固定物，以免骨折移位。扩孔后用生理盐水冲洗，以免孔壁骨质受热坏死，使后期钉1骨松动，固定失败。另外，对预防脂肪栓塞也有好处。冲洗后用克氏针钝头探查骨孔，以确定其是否穿出股骨颈与股骨头；c)安装髋螺钉：如果患者骨质疏松明显则不宜攻丝，应直接拧入髋螺钉。选用的DHS髋螺钉的理想深度应达到关节面下10 mm。过浅则固定不够可靠，过深则容易穿透股骨头进入髋关节。偏于上下将导致固定强度减弱，易致髋内翻；偏于前后使骨折的压缩移位与髋螺钉滑动轴不1致，将穿破股骨头，破坏关节软骨，导致关节疼痛，影响功能。
3.3 注重小粗隆复位固定
根据生物力学测试结果，小粗隆缺损后，其对侧的张应力增加60％，小粗隆广泛缺损后，其对侧应力将增加370％［5］。临床上，粗隆部骨折多伴小粗隆骨折。Chang［6］认为不能单纯依靠坚固的内固定物，而应重视骨折块的解剖整复，以增加稳定性。如果后内侧无接触而失去完整性，股骨头颈部将发生内收和后倾，正位X线片见位置好，但头颈部常内收、后倾。复位的方法是屈髋屈膝外旋将小粗隆复位并用1～2枚螺钉固定。小粗隆无法复位者，可行后内侧植骨，防止后期钢板断裂。
3.4 DHS配合中空螺丝钉的应用
日常生活中髋部压力为压缩力和弯曲力的联合作用，影响着股骨近端的应力分布，内侧皮质承受压应力，外侧皮质承受张应力。当粗隆间发生骨折时(除外逆粗隆间骨折)，骨折线外上段必然产生张力，骨折线内下段产生压力。DHS固定后，对骨折线全段产生加压作用，但当负重后，肢体的载荷主要通过股骨距的传导，在骨折线外上段再次产生张应力，股骨颈干角出现变小倾向。此外DHS 1枚加压滑动螺钉尚不能完全控制股骨颈的旋转，因此会逐渐导致髋内翻，下肢长度不同程度丢失。但如果穿过外上方骨折线，靠紧股骨颈上方从大粗隆向股骨头拧入1枚加压螺钉，则改变了骨折处的力学环境，提供了张力带样的内固定效应。此螺钉通过加压作用将骨折线外上段的张力转化成骨折线内下段的压力，减少了颈干角变小和髋内翻倾向。中空螺丝钉后部无螺纹，不会影响DHS的动、静态滑动加压作用。2枚螺钉固定骨折可明显增加骨折的稳定性，减少局部旋转，负重后，骨折不易再移位，有利于骨折的愈合和早期活动，减少了关节功能障碍的并发症。
3.5 磷酸钙骨水泥、植骨防止螺钉松动
老年髋部骨折大多合并有骨质疏松(osteoporosis，OP)，疏松的骨质对内固定的把持力较正常明显下降。强化疏松骨质内固定的理想措施是直接加强OP的骨基质。以往采用向孔道中注入骨粘合剂强化内固定系统。最近采用的磷酸钙骨水泥具有良好的生物相容性、可降解性、骨传导性、大于松质骨的抗压强度和可随意塑形等优点，使其成为理想的强化材料。另外，笔者采用孔道中植入薄层髋骨、骨皮质朝螺钉、部分丝攻，较好地解决了这个问题。薄层髋骨松质骨朝外，与股骨颈松质骨相互嵌压，皮质骨朝内，具有较强的把持力及抗切割能力。钉道部分攻丝既压缩了骨片，解决了螺钉拧入的问题，又避免了全长攻丝对拉力强度的降低，该方法简单易行，患者经济负担小，临床疗效良好。
3.6 DHS术后切割分析
有学者报道，DHS内固定术后切割发生率为2％～12％。我院多年来曾发生1 例，发生率为1.8％。孙正友等［7］参照股骨头正侧位X线片，将股骨头划分为9个区域，DHS打入CC区切割发生率最低。关于DHS在股骨头内打入的位置，Davis［8］报告钉偏向后方易发生切割，而孙正友［7］分析6 例切割中顶距值大于30 mm，骨折复位不佳(错位大于5 mm)，DHS在股骨头内偏向前方打入易发生切割。我们所遇1 例，可能与骨折复位欠佳有关。
3.7 术后功能锻炼及DHS拆除的管理
术前的骨质疏松与术后继发的骨质疏松都会影响固定的牢固，内后侧骨皮质的完整性为DHS术后早期功能锻炼提供保障。故对于有骨质疏松，手术复位固定欠佳者应绝对卧床8周，进行床上功能锻炼。根据复查拍片情况决定下地行走的时间和程度，以及功能锻炼强度。DHS拆除前由于应力遮挡以及拆除后遗留钉孔，受力增加而有再次骨折的危险，且拆除本身也是创伤，所以1般不宜拆除DHS，尤其是老年人。如需拆除，采取同时骨孔内行植骨、术后保护患肢3～6个月等措施预防。我们所遇1 例，DHS拆除后再骨折为摔伤所致。
【参考文献】
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［7］孙正友，陈智能，闻永根，等.DHS治疗股骨粗隆间骨折术后切割发生原因分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2007，22(1)：52?53.
［8］Davis TR，Sher JL，Horsman，et al.Intertrochanteric femoral fractures.mechanical failure after internal fixation［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1990，72(1)：26?31.
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