全胃切除术后并发十二指肠残端瘘的护理
摘要：目的 探讨全胃切除术后并发十二指肠残端瘘患者的护理。方法 6例因全胃切除术并发十二指肠残端瘘患者， 对其进行营养护理、引流护理及心理护理等， 观察护理效果。结果 6例十二指肠残端瘘患者死亡1例， 治愈5例， 治愈率83.3%， 平均愈合时间30.9 d。结论 做好围手术期相关护理可以降低十二指肠残端瘘的死亡率， 缩短愈合时间， 改善预后。
关键词：全胃切除术;护理;十二指肠残端瘘
消化道漏是胃肠道手术较常见的并发症， 多发生在术后1周左右， 如未能及时正确处理， 致死率高达30%～45%[1]， 一旦发生， 护理困难， 发生在十二指肠者尤甚。因此， 做好围手术期护理， 对改善患者预后非常重要。本研究对本科2012年7月～2014年7月收治的6例因胃癌行全胃切除术术后并发十二指肠残端瘘患者进行优质护理， 效果满意， 现报告如下。
一、资料与方法
1. 1 一般资料 回顾性分析本院2012年7月～2014年7月收治的6例胃癌全胃切除术术后并发十二指肠残端瘘患者的病例， 其中男4例， 女2例， 年龄63～76岁， 平均年龄69岁。临床诊断均为胃癌， 手术方式为全胃切除术。十二指肠残端瘘发生时间5～11 d。所有患者根据临床症状、体征及消化道造影检查确诊为十二指肠残端瘘。
1. 2 护理方法
1. 2. 1 术前风险因素评估 术前根据患者的一般情况， 特别是营养状况， 加强饮食管理， 注意水及电解质平衡。当患者伴有贫血、营养不良、低蛋白血症时， 及时予以纠正。另外老年患者、糖尿病患者及长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂的患者， 由于机体处于高分解低合成的负氮平衡状态， 因而也最容易发生吻合口瘘。因此在术前应仔细评估患者的全身状况及手术耐受情况。术前营养支持， 术后早期营养干预， 促进吻合口的愈合。
1. 2. 2 术后观察 术后1周注意观察患者全身症状及局部体征包括发热、呼吸急促、脉搏频数、白细胞计数增加等， 当出现体温持续升高或回升到39℃以上， 脉搏细速， 呼吸急促、胸闷等表现时可考虑瘘的发生。注意胸透是否可见胸腔积液， 观察引流液的颜色， 必要时可行穿刺明确积液性质， 是否有黄色或棕褐色浑浊液体。为进一步确定是否发生吻合口瘘可以在充分引流的基础上行消化道造影检查。
1. 2. 3 胃肠减压的护理 术后保持胃肠减压的顺利进行对预防吻合口瘘发生十分重要。术后要注意保持胃肠减压管的畅通， 以防止肠道内积液积气致张力过大对吻合口造成牵扯， 同时减轻消化液对吻合口的腐蚀。所以， 术后胃肠减压管不应过早拔除， 鼓励患者及早下床活动， 减轻粘连， 必要时灌肠促进肠道功能恢复。
1. 2. 4 双腔负压引流管的护理 双套管冲洗负压引流装置的使用， 可以减轻消化液的渗透腐蚀作用 ， 有利于吻合口创面愈合。其护理要点：①根据瘘口情况， 选择合适的引流管， 放置位置合适， 做好标识。②调节好负压：在持续负压引流过程中， 应根据肠液流出量、粘稠度进行负压的调整。一般负压为4 kPa或更低些， 肠液稠时可高达6 kPa， 同时加大滴入生理盐水的用量[2]。③调节冲洗液的速度：肠瘘患者应用生理盐水冲洗， 目的是保持吸引管内湿润防止分泌物干燥、干涸成痂， 妨碍吸引的效果。因此肠液稠厚时， 冲洗液量要多些， 速度可快些。具体量应根据瘘口的情况经观察后调整， 一般每日的冲洗液量为3000～5000 ml。④及时清除内管的堵塞及溢出的肠液：护理中要经常巡视、检查， 使导管保持清洁通畅。
1. 2. 5 营养支持的护理 对于十二指肠残端瘘的患者采取肠内与肠外营养相结合的营养支持方法， 具体如下。
1. 2. 5. 1 肠外营养的护理 肠外营养液选用脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液(华瑞公司产品， 每1440 ml：氨基酸34 g， 脂肪51 g， 碳水化合物97 g， 总能量1000 kcal)， 不足部分由5%～10%葡萄糖注射液、凡命注射液、脂肪乳剂补足。十二指肠残端瘘发生的`早期， 肠外营养是主要的营养供应途径。因此护理中应做好中心静脉导管的护理， 避免导管相关并发症的发生;合理配置营养液和严格无菌操作;合理安排输液顺序和输液速度， 准确记录出入量， 维持水、电解质、酸碱平衡。
1. 2. 5. 2 肠内营养的护理 术中放置空肠营养管不仅有利于早期肠内营养支持， 而且一旦发生消化道瘘可以长期肠内营养支持， 维持小肠生理功能。肠内营养液选用华瑞公司产品瑞素(每500 ml：蛋白质19 g， 脂肪17 g， 碳水化合物69 g， 总能量500 kcal)。肠内营养常在十二指肠残端瘘被控制时选择应用[3]， 以弥补肠外营养的不足。应用过程中应做好鼻肠管的护理， 妥善固定， 保持导管通畅;采用连续滴注的方法， 在18～24 h内持续滴注， 以利于营养液的吸收;做好灌注时的护理和监测， 注意营养液浓度、温度和避免感染。
1. 2. 6 心理护理 十二指肠残端瘘患者病情复杂， 检查治疗的措施多及卧床时间长， 患者及家属容易对治疗产生顾虑， 缺乏信心。医护人员应满足患者的感情寄托及心理需求， 帮助患者树立康复的信念， 取得合作;满足患者了解自身疾病及有关知识的需要， 尤其是此类疾病的转归和预后;同时稳定患者家属的心理状况也是患者心理护理工作的一个组成部分。
二、结果
经过积极治疗和合理的护理措施， 6例全胃切除术后并发十二指肠残端瘘的患者中， 死亡1例， 治愈5例， 治愈率83.3%， 漏口愈合最长时间40 d， 最短20 d， 平均愈合时间30.9 d。
三、小结
目前全胃切除手术技术趋于成熟， 但是相关并发症的发生仍无法完全避免， 十二指肠残端瘘是全胃切除术后十分棘手的并发症。其发生原因涉及到多方面， 通常认为与术前患者营养状态、术中所使用的手术方式等有关。通常发生在术后7 d左右， 主要临床症状表现有白细胞计数升高、腹膜刺激征、发热、上腹部疼痛以及患者精神状态、生命体征变化。术前术后宣教、密切观察病情变化、管道护理、营养支持和心理干预等， 对于预防十二指肠残端瘘发生以及促进瘘口愈合作用显著。
参考文献：
[1] 张超， 余佩武， 刘伟， 等. 十二指肠残端瘘的诊断与治疗. 重庆医学， 2006， 35(12)：1097-1098.
[2] 倪元红， 任建安， 黎介寿. 肠外瘘患者肠内营养的护理. 肠外与肠内营养， 2003， 10(2)：119-121.
[3] 倪元红. 组合应用营养支持， 生长抑素， 生长激素治疗肠外瘘的护理. 肠外与肠内营养， 2001， 8(1)：32-33.
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