护理记录中潜在的法律问题分析
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1 临床资料随机抽取2005-02～2006-01本院出院患者护理记录980份,按照卫生部《医疗事故处理条例》的要求和《病例书写基本规范》的规定,每月从医院病案室抽取护理记录,并做好终末质量评价。
2 结果2.1 护理记录缺乏及时性 护士在日常工作中未及时作好相关的记录,或遇有重危患者抢救未能在6 h内据实补记,造成护理记录的不及时。在980份护理记录中有18份占1.84%存在及时性的缺陷。如1例高血压患者,医嘱测血压每天2次,16:00测完后,17:10病情突然变化,护士忙于抢救,事后也未按规定补记相关记录;又如1例慢性支气管炎合并呼吸衰竭的患者,夜间护士给予吸痰多次,均未及时记录,当患者出现窒息时,家属怀疑护士未及时吸痰致患者出现严重后果,经耐心的解释才避免了纠纷。
2.2 护理记录缺乏完整性 护士在书写护理记录时,对患者的病情观察和实施治疗护理措施及效果反馈的内容,存在着缺项或记录欠系统,造成护理记录的不完整。在980份护理记录中,有32份占3.27%存在完整性的缺陷,如1例肺炎的患者体温为39.3℃,遵医嘱给予安痛定2 ml肌注,未记录降温后的效果;昏迷的患者需进行侵入性护理技术操作随时可能发生呼吸心跳骤停;重要脏器损害合并全身水肿的患者,需每1～2 h翻身1次,但翻身可能引起病情骤变,甚至危及生命。上述护理措施虽履行告知和知情同意程序,但在护理记录中未体现相关内容。还存在护理记录缺页、缺项和转科记录衔接不到位的现象。
2.3 护理记录缺乏客观性 护士在书写护理记录时,未做到客观的反映其疾病发生、发展与诊疗护理的全过程。在980份护理记录中有8份占0.82%存在客观性的缺陷。如1例心力衰竭的患者,仅重点描述患者一般状况和处置情况,缺少对专科特点的护理过程的观察描述,未能客观的反映患者的症状体征和护理问题、采取的措施和效果;又如1例脑出血的患者,入院评估记载患者社交正常,四肢活动自如,护理记录描述言语不清,左侧肢体偏瘫。
2.4 护理记录缺乏准确性 护士书写护理记录的内容不符合患者住院期间诊疗护理的实际过程。在980份护理记录中有21份占2.15%存在准确性的缺陷。如1例脑出血的患者,在医疗病程记录中描述患者呈昏睡状态,而护理记录中描述呈昏迷状态;又如1例呼吸衰竭的患者9:50患者意识模糊,呼吸急促,患者于10:35经抢救无效死亡,而医疗病程记录为10:00出现病情变化,于10:40经抢救无效死亡。
2.5 护理记录缺乏真实性 护士在书写护理记录时未做到对患者的状况进行全面的评估,依据实际发生的情况如实记载,存在着修饰和加工。在980份护理记录中有14份占1.43%存在真实性的缺陷。如1例上消化道出血的患者,医嘱禁食水,而护理记录中实入量记载饮水量200 ml。护理记录还存在着字迹潦草,随意涂改,刀片刮痕和患者请假离院虚填观测结果和护理记录的现象。
3 讨论3.1 法律意识和自我保护意识不强 传统的护理习惯使护士证据意识缺乏,对《医疗事故处理条例》等法律法规缺乏深层次的理解,其重要性在认识上有差距[1]。在护理工作中,忽视潜在的'法律问题,对可能引发护理纠纷认识上有误区,还未充分认识到护理记录中的缺陷,在纠纷中承担着没有必要承担和可以避免的法律责任。因此要进一步强化法律法规的教育,增强护士的责任意识,培养护士应有的“慎独”精神,树立严谨的科学作风和求实的工作作风,提高执行制度和规范的自觉性,做到学法、懂法、知法和守法,防范于未然。
3.2 书写护理记录的能力欠缺 对护理记录书写规范掌握不到位,在护理记录中往往有价值的内容得不到有效的反馈,造成了护理记录形成时的偏差。因此,应进一步加强护理记录的专项培训,采取共性问题重点讲明,个性问题单独讨论的方式,培养护士评判性思维能力,不断提高护士的专业技术水平,使护理记录真正成为无过错举证的有利证据。
3.3 护理记录全程质量监控不到位 由于对护理记录质量管理的重要性认识不足,督导不到位,重视终末质量监控,而忽视环节质量监控,对护理过程记录存在的缺陷未及时纠正,造成终末病历的修改[2]。因此,我们针对护理记录中的各类缺陷,将P(计划)-D(执行)-C(检查)-A(提高)的循环法运用于护理记录的管理中。进一步强化护理记录的三级监控,在科室护士长做好监控的基础上,护理部主任和科护士长随机监控运行病历,做好督导,限期整改,充分体现持续改进。护理部设专职病案督导员,全面审查终末病历,并做好质量评价。护理部通过护士长例会,每月对不合格护理记录进行综合讲评,提出具体要求,有效控制了护理记录的缺陷,确保了护理记录质量的稳步提高。
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