手术管理制度

时间：2025-07-14 10:14:56 制度

【经典】手术管理制度15篇

　　在生活中，我们每个人都可能会接触到制度，制度泛指以规则或运作模式，规范个体行动的一种社会结构。那么制度的格式，你掌握了吗？下面是小编精心整理的手术管理制度，希望对大家有所帮助。

【经典】手术管理制度15篇

手术管理制度1

　　1、门诊高危筛查，文书标上高危标志，填写高危因素。所有。

　　2、术前向家属说明手术难度及后果，消除受术者顾虑，并签写知情同意书。

　　3、作为重点手术，安排充足手术时间。

　　4、必须由有经验的医师承担手术。

　　5、充分考虑手术的困难，必要时进行术前会诊讨论，采取预防措施。

　　6、术后观察2小时以上，检查无异常方可离院。

　　7、术后向受术者宣传避孕知情选择知识，指导落实节育措施。

　　8、疑难高危手术应在二级以上医疗机构，妇幼保健机构、计划生育技术服务机构进行，必要时住院手术。

　　9、术后观察2小时，检查无异常方可离去。

　　10、术后落实节育措施。

手术管理制度2

　　一、手术分类

　　根据手术过程的复杂性和手术技术的要求,把手术分为四类:

　　1、一类:手术过程简单,手术技术难度低的简单小型手术。

　　2、二类:小型手术及手术过程不复杂,技术难度不大的中等手术;

　　3、三类:中型手术及一般大型手术;

　　4、四类:疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

　　二、手术医师分级

　　所有手术医师均应依法取得执业医师资格,且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务,规定手术医师的分级。

　　1、住院医师

　　2、主治医师

　　3、副主任医师

　　4、主任医师

　　三、各级医师手术范围

　　1、住院医师:担当一类手术的术者,二、三类手术的助手。

　　2、主治医师:担当二类手术的术者,在副主任医师的帮助下,可担当三类手术的术者,四类手术的助手。

　　3、副主任医师:担当三类手术的术者,在主任医师的帮助下,可担当四类手术的'术者。

　　4、主任医师:担当三、四类手术的术者。

　　四、手术审批权限

　　1、一、二类手术:原则上经科室术前讨论,由科主任或科主任授权的科副主任审批。

　　2、三、四类手术及特殊手术:须经科室认真进行术前讨论,经科主任签字后,报医疗服务部备案,必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下,为抢救患者生命,主管医师应当机立断,争分夺秒,积极抢救,并及时向上级医师和总值班汇报,不得延误抢救时机。

　　凡属下列之一的可视作特殊手术:

　　(1)手术可能导致毁容或致残的。

　　(2)同一患者因并发症需再次手术的。

　　(3)高风险手术。

　　(4)本单位新开展的手术。

　　(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。

　　(6)被手术者系外宾,华侨,港、澳、台同胞,特殊人士等。

　　(7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。

手术管理制度3

　　一、负责各科手术器械的准备工作，保证供应，准确无误。

　　二、负责各种急诊、抢救，备用器械及针线，各种引流管等物品的供应。

　　三、负责器械的清洁、保养、补充、更新，锐利器械要分类装置，有防护。

　　四、负责器械的管理，有丢失时应及时督促寻找。贵重器械损坏时，应及时与护士长联系。

　　五、负责器械外借、回收的检查。外借器械必须取得护士长同意。

　　六、负责器械室的'整洁，每天擦拭桌面、窗台，并保持器械柜内的清洁。

　　七、认真做好交接班及清点工作，对精密、细小及贵重器械要两人核对，并有签名。

　　八、器械定期上油，保持光洁无锈，关节灵活，性能良好。以保证使用。

手术管理制度4

　　为进一步规范医疗行为，提升医疗质量，保障医疗安全，促进医学科学发展和医疗技术进步，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的要求，对手术及有创操作项目实施分级管理，通过分级授权的方式对操作人员实施准入管理。

　　一、分级管理主管部门

　　医院成立手术（有创操作）分级管理委员会，以分管院长为主任，医务科科长、护理部主任为副主任，临床及医技各科室主任为成员。负责各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。

　　依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

　　(一)Ⅳ类或特类手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

　　(二)Ⅲ类手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

　　(三)Ⅱ类手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

　　(四)Ⅰ类手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

　　二、医师级别定义

　　(一)住院医师

　　1．低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

　　2．高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

　　(二)主治医师

　　1．低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

　　2．高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

　　（三)副主任医师：

　　1．低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

　　2．高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。

　　(四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。

　　三、手术及有创操作的准入管理

　　对手术及有创操作的人员资质实施准入管理。手术权限的获得采取分级授权方式。

　　1．对手术医师开展Ⅲ类及以下等级的手术资质的考评与授权，由科主任负责，科主任应依托科室质量管理小组做好手术分级管理工作，根据每位医师的临床实际工作能力，其受聘卫生技术职务及从事相应技术岗位工作的`年限等，考评合格予以授权。

　　2．对开展Ⅳ类及以上手术等级的手术资质的考评与授权，由学术委员会组织相关专家进行考评，考评合格后予以授权。

　　3．第二类、第三类诊疗技术项目的人员资质要求按照卫生部或相关行业要求执行。

　　4．各临床科室主任负责对本科室人员开展高风险有创操作的人员资质进行培训、考核，考核合格后予以授权。

　　5．对外聘及脱离本专业临床工作1年以上的外科医师，应由学术委员会对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。

　　6．经医院或科室培训考核的应有培训、考核记录。

　　四、各级医师手术（有创操作）权限

　　根据外科手术技术操作常规，在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。手术医师在新获得高一级手术权限资质时，应在在上级医师临场指导下，逐步开展。上级医师有义务对下级医师展开业务技术进行指导。各类探查手术原则上应该由副主任医师及以上职称的人员担任。

　　五、手术审批权限

　　手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。

　　(一)常规手术

　　（1）Ⅰ、Ⅱ类手术由主治医师审批（主治医师不在的情况下，由指定高年资住院医师审批）。

　　（2）Ⅲ类手术由正、副主任医师或科主任审批。

　　（3）Ⅳ类手术及破坏性手术以及在本院属新开展的重症大手术，均由主任医师或科主任签署意见，上报医务科，由分管业务院长审批或医务科科长代批。

　　（二）疑难重危病人手术、疑难手术、特大手术、高风险手术、破坏性手术、特殊身份病人及新开展的手术等，科室应在术前讨论后，填写《重大疑难手术审批单》，科主任、医务科二级审核，并报请业务院长批准。节假日和夜间急诊时，由科内最高级别值班医师同意，报告科主任，并呈报医院总值班批准。

　　（三）急诊手术

　　急诊手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。

　　（五）新技术、新项目

　　涉及新技术、新项目手术及操作应遵循《医疗技术准入管理制度》，填写《新技术、新项目开展申报表》，经医院审批同意后方能开展。高风险项目的第一例手术，科主任应组织科内讨论，并填写《重大疑难手术审批报告》，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。

　　（六）外出会诊手术

　　本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按有关规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。

　　六、具体实施手术的相关规定

　　（一）二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。

　　（二）术中紧急替代制度

　　l.手术中若发生手术人员尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时,由其下一级医师(第一助手)替代其完成手术;

　　2.若后者没有能力完成该手术,则需向其所在的病区主任或科主任报告,请求派相应的医师上台。

　　七、监督管理

　　（一）科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况,定期调整其手术范围。"手术范围",必须是在卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。

　　（二）科室应严格按照本规定做好监督落实,任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

　　（三）违反本制度及相关规定者，根据情节轻重，给予警告、通报批评，手术资质降级、取消手术资格等相应处分。

　　（四）出现下列情况之一，手术资质降一级执行，直至取消手术资格，重新恢复受罚人员的手术级别，须经重新考核。

　　1．发生一起经法定部门鉴定为三级、四级医疗事故的主要责任人；

　　2．发生两起经法定部门鉴定为三级、四级医疗事故的；

　　3．发生一起经法定部门鉴定为一级、二级医疗事故的次要责任人或轻微责人；

　　4．其他，如医师定期考核不合格者；出现多次严重医疗缺陷。（五）涉及《医疗技术临床应用管理办法》中第二、第三类医疗技术，必须向医院提出申请，经卫生行政部门审批后方可开展。

手术管理制度5

　　为了加快临床医师人才培养,确保医疗安全,医院实行手术分级管理,使各级医师手术责任分明,促使我院手术管理科学化、规范化。

　　(一)手术分级管理实行科主任负责制,各级医师应严格执行。原则上不得越级手术或跨级手术。

　　(二)各级医师手术责任分明,带下级做的手术上级医师可以指导下级医师手术,原则上不做术者。

　　(三)急诊手术例外,但需请示上级医师或科室主任。

　　(四)低聘人员按实际聘任技术职务执行手术分级制度。

　　(五)新开展的手术须由副主任医师以上人员参与把关。

　　(六)进修医师不能单独做为手术者实施手术。

手术管理制度6

　　准分子手术前注意事项

　　准备接受近视准分子手术的朋友，一些术前注意事项不得不知。这关系到你的术后效果和视力恢复情况。在这里，我们为大家介绍一下准分子手术前的一些注意事项。

　　（1）术前3周内请勿戴硬质隐形眼镜，术前1周内请勿戴软质隐形眼镜。

　　（2）术前请遵医嘱每天滴用抗菌素眼药水左氧氟沙星滴眼液（可乐必妥）每日6次双眼；羟糖苷滴眼液（新泪然）每日4双眼；普拉洛芬滴眼液（普南扑灵）每日3次术眼。未经医生许可，请勿自用其他药物。术前用药时间不足３天的`按医嘱改变点药频率。

　　（3）滴眼药时药液不宜直接滴在角膜上，请勿用力闭眼，以防药液外溢，也勿使瓶口碰到眼睑、睫毛或其他物品，以免污染。若医生嘱咐滴用两种以上眼药水时，不同的眼药水应交替点滴，每次间隔10分钟，每次使用前应将眼药水摇匀。所有眼药均为白天应用，如每日6次点眼即为白天12小时内每间隔2小时一次。

　　（4）手术当日清洁面部，请勿使用任何化妆品和香水。

　　（5）术前进食易消化食物，请勿空腹或过量进食。

　　（6）术前一日请洗头、洗澡、剪指甲，做好个人卫生。

　　（7）术前尽量做一两次定向注意训练，即双眼注视一点1分钟左右。注视训练请按如下步骤进行：摘掉眼镜，平躺在床上，双眼睁开，右手挡住右眼，左臂伸直并伸出食指，左眼盯住食指尖，保持1分钟，然后交替练习另一只眼睛，多训练几次，直至达到训练时眼睛能够不转动就可以了。其目的是为了更好的配合手术。（训练的过程中可以眨眼，但请保持眼球不要转动）。

　　（8）术前若感冒或身体有特殊不适请告知医生。

　　（9）术前尽量穿矮领衣服，别戴首饰及贵重物品。

　　（10）请安排一位亲友陪同手术并在术后护送，请勿带小孩随行。

　　（11）为了术后使眼睛得到很好的恢复，不宜在工作繁忙时接受手术。

　　（12）请随身携带身份证或其它有效证件，以便手术时核对姓名，避免出现差错。

手术管理制度7

　　一、组织机构

　　传染病管理领导小组

　　组长：

　　副组长：

　　组员:

　　二管理办法

　　1组织医务人员认真学习《中华人民共和国传染病防治法》及消毒管理办法。加强医务人员传染病防治知识技能的培训，使培训率和考试合格率达90％

　　2各科室不得擅自收治传染病患者,对确因病情危重，需在我院抢救治疗的，要报告医务科和感染管理科,并请传染病医院专家会诊,写明会诊意见，做好病程记录，带病情稳定后转往传染病医院，时间一般不得超过一周.

　　3科室医生发现传染病病例,要及时填写传染病报告卡，及时上感染管理科，每日有感染管理科专职人员进行传染病网络报告。

　　4科室医生在工作中，要严格执行传染病报告制度,做到早发现早报告,不得漏报误报迟报

　　5各科室要严格执行传染病消毒隔离制度，做好日常消毒和终末消毒医护人员要做好自身防护。

　　6对在我院抢救治疗的传染病患者,医护人员进入隔离病房时须穿工作服、戴口罩、鞋套,接触传染病患者后应立即进行手的'消毒和清洗，科室要做好医护人员工作服护、口罩、鞋套、手套等的消毒

　　7对需要手术的传染病病人，各科室应在该患者的手术通知单上注明传染病患者及传染病名称,手术室要做好消毒隔离工作，手术所使用的手术材料及器械等尽量使用一次性的物品，对重复使用的，由手术室与供应室做好交接，进行相应的消毒处理9对发生传染病感染的科室，由医务科邀请传染病医院专家会诊，感染管理科负责从流行病角度对医院感染推测可能的传染源、传播途径或有关因素进行调查分析,并结合化验室检验结果，写出调查报告，防止类似事件发生.

　　10医院感染管理协同护理部负责指导传染病隔离消毒工作,控制交叉感染，并对发生传染病的病房进行消毒监测，监测合格后方可使用

　　11做好传染病隔离病房的生活垃圾的管理，对其生活垃圾与医疗垃圾进行焚烧处理

手术管理制度8

　　1、医师值班与交接班：

　　(1)各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。值班人员必须坚守岗位、履行职责，保证诊断、治疗工作持续地进行。

　　(2)值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病人情况，并做好床前交接。

　　(3)各科室医师在下班前应将危重病人的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

　　(4)值班医师负责各项临时性医疗工作和病人临时情况的`处理;对急诊入院病人及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。值班医师在其他医师不在时，负责全病区的临床医嘱处置，对危重病人的观察、治疗，应记入病程记录;

　　(5)值班医师遇有疑难问题时，应请住院总医师、经治医师或上级医师处理。

　　(6)值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事短暂离开时，必须向值班护士说明去向。

　　(7)值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。

　　(8)每日晨，值班医师将病人情况重点向主治医师或主任(副主任)医师报告，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。晨集体交接班全体医护人员参加，由值班人员报告病人流动情况和新入院、危重、手术前后、特殊检查的病员的病情变化，一般不超过15分钟。危重病员应床头交接班。

　　2、护士值班与交接班：

　　(1)、值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病人进行护理工作。

　　(2)、交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病人和新病人，并安排护理工作。

　　(3)、病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病人总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数;新病人的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况;送留各种检验标本数目;常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

　　(4)、晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病人和新病人病情诊断以及与护理有关的事项。

　　(5)、早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病人动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。

　　(6)、药房、检验、超声、医学影像等科室应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。

　　(7)、值班人员要做好病区管理工作，遇有重大问题，要及时向上级请示报告。

手术管理制度9

　　一、手术仪器的管理制度

　　1、建立仪器档案

　　（1）仪器进入手术室后应将仪器的名称、型号、生产厂家、购买时间、价格、责任人填写在仪器档案本上，并将仪器相关资料输入计算机管理。

　　（2）对随机带来的全部资料，如使用说明书、操作手册、维修手册和电路图等，分类放入资料夹进行集中管理，以便查询和维修。

　　2、专人保管、专人维修

　　（1）由院里指定1名专业技术人员担任仪器的责任人，负责仪器的定期检查和维修。仪器上贴有统一仪器管理的编码，标有该仪器的负责人，便于定期检查和联系维修。

　　（2）仪器由专人负责，护士长定期检查；仪器应统一定位放置于仪器室或专科手术间，使用后应立即放回原处。

　　（3）仪器危险部位应标记以警示，防止碰坏仪器。

　　（4）手术室仪器无特殊情况，未经允许一律不外借。

　　二、手术仪器的使用制度

　　1、新引进的仪器，应请该仪器专业技术人员进行仪器性能、使用方法、保养及注意事项的培训，使每个人都能熟悉仪器的使用原理、操作方法、清洁、消毒灭菌和保养方法。贵重仪器可先由专科护士等小范围人员使用熟练后再全科普及。

　　2、根据要求制定仪器的操作规程、注意事项，并以书面的形式固定在仪器上。

　　3、建立使用登记制度，将每次使用仪器的.日期、使用人员运作情况、维修保养情况等登记在记录本上，登记本随仪器保存。

　　4、使用时要保护好仪器的操作面板，按键时，应避免用力过猛，以免按键损伤失灵、每次使用后要立即清洁仪器，清理并盘好导线，放置整齐，以便下次使用。

　　5、仪器应有配套的仪器车，推仪器时应缓慢平稳，防止碰伤和摔坏。

　　三、手术仪器的消毒灭菌制度

　　1、根据仪器的消毒灭菌要求，采用合理的消毒灭菌方法。

　　2、仪器及附件消毒灭菌时应用棉垫包好、盒装，进行消毒灭菌，禁止摔、碰、磕，防止仪损坏，影响正常使用。

　　四、手术仪器的保养制度

　　1、使用后应立即清洗，拆洗的配件应及时安装，防止零件遗失。

　　2、定期检查保养，各种仪器每年进行一次维修，仪器管理人员每周检查仪器附件是否齐全，螺丝是否松动，性能是否良好，运转是否正常及使用效果等。

　　3、检查仪器做到“四查”，迹准备消毒灭菌前查、使用前查、使用时查、清洁后查，出现问题及时请专业人员进行维修。

　　4、保养仪器做到防潮、防震、防热、防腐蚀，并定期进行充电，测试等。

　　5、管理人员要熟练掌握所管辖各种仪器的使用操作程序，精心维护保养，提高仪器的完好率、使用率，延长其使用寿命手术室器械管理制度

手术管理制度10

　　第一章总则

　　第一条为加强医疗机构手术分级管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本办法。

　　第二条本办法所称手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。

　　第三条医疗机构实行手术分级管理制度。手术分级管理目录由卫生部另行制定。

　　第四条本办法适用于各级各类医疗机构手术管理工作。

　　第五条卫生部负责全国医疗机构手术分级管理工作的监督管理。

　　县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构手术分级管理工作的监督管理。

　　第二章手术分级及授权管理

　　第六条医疗机构应当建立健全手术分级管理工作制度，建立手术准入制度，严格执行手术部位标记和手术安全核查制度，由医务部门负责日常管理工作。

　　第七条根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：

　　一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；

　　二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

　　三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

　　四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。

　　第八条医疗机构应当开展与其级别和诊疗科目相适应的手术。

　　第九条医疗机构按照《医疗技术临床应用管理办法》规定，获得第二类、第三类医疗技术临床应用资格后，方可开展相应手术。

　　第十条三级医院重点开展三、四级手术。二级医院重点开展二、三级手术。一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。

　　第十一条二级医院开展四级手术应当符合下列条件：

　　（一）符合二级甲等医院的标准；

　　（二）有重症医学科和与拟开展四级手术相适应的诊疗科目；

　　（三）具备开展四级手术的人员、设备、设施等必要条件；

　　（四）经省级卫生行政部门批准。

　　第十二条一级医院、乡镇卫生院、中心乡镇卫生院开展二级手术应当符合下列条件：

　　（一）符合一级甲等医院的标准；

　　（二）有麻醉科和与拟开展二级手术相适应的诊疗科目；

　　（三）具备开展二级手术的人员、设备、设施等必要条件；

　　（四）经核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门批准并向设区的市级卫生行政部门备案。

　　第十三条社区卫生服务中心、社区卫生服务站、卫生保健所、门诊部（口腔科除外）、诊所（口腔科除外）、卫生所（室）、医务室等其他医疗机构，除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血、小伤口处置或其他省级卫生行政部门有明确规定的项目外，原则上不得开展本办法规定的手术。

　　第十四条择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或者需要输血时，其手术级别相应提升一级。麻醉前评估（ASA）Ⅲ级以上，且需要全身麻醉支持时，应当在三级医院或者经省级卫生行政部门批准准予开展部分四级手术的二级甲等医院实施手术。

　　第十五条遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，医疗机构可以越级开展手术，并做好以下工作：

　　（一）维护患者合法权益，履行知情同意的相关程序；

　　（二）请上级医院进行急会诊；

　　（三）手术结束后24小时内，向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

　　第十六条医疗机构应当根据手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，组织本机构专家组对医师进行临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应的手术权限。

　　第十七条医疗机构应当定期评估医师技术能力，适时调整医师手术权限，并纳入医师技术档案管理。

　　第十八条除急危重症患者需急诊手术抢救外，外聘医师、会诊医师不得开展超出实施手术医疗机构所能开展最高级别的手术。进修医师手术权限管理按照卫生部和省级卫生行政部门相关规定执行。

　　第三章监督管理

　　第十九条县级以上地方卫生行政部门应当加强对本行政区域内医疗机构手术分级管理情况的监督检查。

　　第二十条县级以上地方卫生行政部门应当建立医疗机构手术安全评估制度，对于存在安全风险的医疗机构和手术项目，应当立即责令其停止开展。

　　第二十一条医疗机构出现下列情形之一的，卫生行政部门不得准予其开展相应级别手术；已经准予开展的，应当立即责令其停止开展：

　　（一）超出登记的诊疗科目的；

　　（二）未取得相应级别医疗技术临床应用资格的；

　　（三）在申请相应级别手术临床应用过程中弄虚作假的；

　　（四）由于人员、设备、设施等条件变化不再具备开展相应手术条件的；

　　（五）省级以上卫生行政部门规定的`其他情形。

　　第二十二条医疗机构出现下列情形之一的，卫生行政部门应当立即责令其改正；造成严重后果的，依法追究医疗机构主要负责人和直接责任人责任：

　　（一）开展卫生行政部门废除或者禁止开展的手术项目的；

　　（二）擅自开展卫生行政部门明确要求立即停止的手术项目的；

　　（三）擅自开展应当经卫生行政部门批准方能开展的手术项目的；

　　（四）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

手术管理制度11

　　一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分污染区、清洁区、无菌区、区域间标志明确。

　　二、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。三、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。

　　四、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的.应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。

　　五、手术用器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的可选化学方法。手术室内设消毒供应间，加强消毒灭菌质量的监测。

　　六、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

　　七、洗手刷应一用一灭菌。

　　八、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

　　九、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。

　　十、严格限制手术室内人员数量。

　　十一、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。

　　十二、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

　　十三、手术废品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。

手术管理制度12

　　一、接送病人的安全管理措施

　　1、接病人工作人员每日检查手术推车性能，发现问题及时向护士长提出以便维修。

　　2、接病人前将手术通知单按所在科室楼层进行分类，有顺序接送，先接清醒配合的病人，后接有特殊情况的病人，如老人、小儿、精神异常者及脑科手术病人等。

　　3、到病房后，与病房护士点清术中所带药品、物品，并按手术通知单、病历认真核对病人的姓名、床号、住院号、手术名称及手术时间等，核对无误后在手术通知单上签字，并认真检查术前准备情况，如术前用药、试敏，检查假牙、首饰是否取下，嘱病人大小便。

　　4、协助将病人平移到手术推车上平躺，注意病人移动时要将手术推车一侧紧靠在床边，工人靠在手术推车另一侧将推车固定，防止病人移动时推车移位，摔伤病人。

　　5、所有病人（不合作的小孩儿除外）必须有手术推车接送，禁止不行。推车过程中要保护好病人，工人站在病人的头部，面对行驶的方向，将床挡扶起，嘱病人把手放在身体的'两侧，不要握床挡。病人躺在担架车的正中，不要将病人的头或教露出车端，被子要将脚盖住，推车速度适中，动作轻、稳。尤其对老病人要注意询问病人的感受，以免晕车。

　　6、将病人接至换车室后，手术室接病人护士要再次认真查对病人的姓名、年龄、手术间等项目，给病人戴好一次性帽子，进行内外车交换，交换车子是特别注意：两推车对接，握住衔接的锁把并卡紧，将两推车的轮子均固定好。交换车时动作要轻、稳，车两边要有人保护。

　　7、接病人护士与工人一起将病人安全送到每个手术间，注意要将推车紧手术床并固定好，再嘱病人慢慢移至手术床，上好约束带，盖好被子，并做好心理护理与解释工作，减少其恐惧感。若病人解小便，护士协助病人并在外走廊便入污桶内，严谨不行去厕所解大小便，以免发生意外。