科室管理制度

时间：2023-07-24 11:30:58 制度我要投稿

科室管理制度大全[15篇]

　　在不断进步的社会中，我们可以接触到制度的地方越来越多，制度泛指以规则或运作模式，规范个体行动的一种社会结构。这些规则蕴含着社会的价值，其运行表彰着一个社会的秩序。想必许多人都在为如何制定制度而烦恼吧，下面是小编为大家收集的科室管理制度，希望对大家有所帮助。

科室管理制度大全[15篇]

科室管理制度1

　　第一章总则

　　第一条为规范我院各科室内部的管理行为，确保全院职工依法行使知情权、参与权、表达权和监督权，调动全院职工的积极性和创造性，推进科室实行科学管理、民主管理、依法管理，营造和谐共事的管理氛围。参照《深圳市卫生局直属单位领导集体决策重大问题议事规则(试行)》、《深圳市卫生系统科室民主管理工作制度》等规定，制订本工作制度。

　　第二条各科科室民主管理工作适用本工作制度。

　　第三条科室民主管理实行民主集中制原则指导下的科主任负责制，列入议题范围的事项以会议表决形式体现科室集体的意志。

　　第四条凡是上级组织有明文规定或是上级组织指派的工作以及院领导班子决定的事项，科室必须服从执行。若有异议，在执行的同时可以逐级向上级组织反映情况。

　　第二章机构与职责

　　第五条医院科室民主管理工作实行党政领导齐抓共管，各部门各负其责，全院职工积极参与的领导体制和工作机制。

　　第六条成立医院“科室民主管理工作领导小组”。组长由行政一把手担任，成员由医院行政班子成员、行政办公室负责人和相关科室负责人组成。科室民主管理工作领导小组办公室设在行政办公室。

　　组长：xxx

　　成员：xxx

　　科室民主管理工作领导小组的职责是：

　　(一)负责审定科室民主管理实施细则并组织实施;

　　(二)按科室民主管理要求的内容、程序等指导、落实各项工作;

　　(三)负责落实群众对科室民主管理工作的合理意见或建议。

　　第七条成立“医院科室民主管理监督领导小组”。组长由党组织负责人担任，成员由医院党组织领导成员、党办、纪委、工会等部门负责人组成。科室民主管理监督领导小组办公室设在党办。

　　组长：xx

　　副组长：xx

　　成员：xx

　　科室民主管理监督领导小组的职责是：

　　(一)负责对科室民主管理执行情况进行监督、检查和考核;

　　(二)负责受理群众对科室民主管理的意见或建议;

　　(三)负责研究决定对执行科室民主管理工作的有关人员的奖惩。

　　第八条科室人数在7人以上的成立“科室民主管理小组”，组长由科室负责人担任，成员应有代表性，人数为单数，至少要由3人以上组成。

　　第三章议题范围

　　第九条科室下列事项应提交科室民主管理小组讨论：

　　(一)研究科室中长期发展规划，总结本年度工作情况，制订下一年度科室的工作计划;

　　(二)科室内部拟增减岗位计划及人员配备计划，科内人员的工作分工等;

　　(三)科室内部绩效工资分配方案，科室成本核算的研究和表决;

　　(四)科室内部使用设备、高值耗材等的购置计划和新项目、新技术开展的可行性研究论证;

　　(五)研究决定对科室内部工作人员的奖惩、推优评先、业绩考核等;

　　(六)科室行政、医疗、教学、科研等工作的重要改革措施及实施方案;

　　(七)对患者的有效投诉进行分析，并制定整改措施;

　　(八)其他需要科室民主管理小组讨论的`事项。

　　第四章议事程序

　　第十条凡研究决定科室重大问题的会议，须有半数以上科室民主管理小组成员到会方可举行。会议由科室民主管理小组组长主持，科室民主管理小组成员参加。

　　第十一条属科室民主管理小组议题范围内的重大突发事件和紧急情况，科室民主管理小组未能集体议事及会议表决的，科室负责人要及时向医院分管领导汇报，按医院分管领导意见办理，事后应及时向科室民主管理小组成员汇报。

　　第十二条科室民主管理小组研究决定重大问题，按下述程序进行：

　　(一)会前协调。研究决定科室内部重大问题的，议题应在科室民主管理小组成员之间作会前协调，由组长决定是否上会。

　　(二)准备材料。科室民主管理小组会议定期或根据情况召开。上会材料有提出议题的小组成员准备，凡提供材料不齐的，与会人员在表决时可以材料不齐为理由宣布弃权，并将弃权理由载入会议原始记录。

　　(三)提前通知。会议以书面、电话或口头通知等形式提前通知应到会人员。

　　(四)充分讨论。会议由组长主持，由提出议题的小组成员介绍上会材料，对议题进行充分讨论。讨论时要充分发扬民主，虚心听取各成员的意见。因故未到会小组成员的意见，可用书面形式在会上表达。

　　(五)逐项表决。会议由主持人视讨论情况决定可否进入表决程序。意见比较一致时，可进行表决;持赞成与反对意见(含未到会成员的书面意见)的人数接近时，可暂缓表决，留待下次会议讨论。会议实行逐项表决。表决一般采用无记名形式，会议记录须记录同意、反对和弃权的票数。

　　(六)作出决策。科室负责人以科室民主管理小组的表决结果作为依据做出最后决定;当议题在科室民主管理小组会议上意见分歧无法通过，科室负责人也无法做出最后决定时，应将议题提交科室全体人员参加的会议上讨论并无记名投票表决后上报医院分管领导，由院领导集体做出决定。

　　第五章

　　资料管理

　　第十三条会议记录。科室民主管理小组会议须指定专人负责记录。会议记录内容应包括：会议名称、会议主持人、正式与会人员、缺席人员、会议记录人员、会议通知提前送达时限、须到会人数比例、每个议题的讨论、表决情况、决策通过比例及最后决定。

　　第十四条资料保存。会议资料包括会议通知、议案、科学论证材料、会议原始记录等有关文件。会议资料按各科室文件保管制度保存。

　　第六章监督、检查与考核

　　第十五条医院科室民主管理监督领导小组应对本院内部科室民主管理工作执行情况进行监督检查，医院必须制订内部考核评分标准，并定期进行内部考核，做到考核评分有理有据。对科室民主管理工作中工作不到位、程序不规范等违规行为，按照有关规定，责成有关责任部门限期整改。

科室管理制度2

　　一、各科室因工作需要增加或更换低值易耗品时应写出书面申请，报相应科室审核，科总务汇总上报主管院长、院长批准后，统一采购、供应、调配、管理。

　　二、凡购入的器械和低值易耗品必须证照齐全，符合规定，按程序办理出入库手续。

　　三、器械、易耗品按性质分类由专人保管，注意通风、防潮，防止损坏丢失。

　　四、失去效能的器械由使用科室提出报告，按程序办理报废手续，旧品收到报废库，半年统一处理。

　　五、维修人员坚持巡视临床，有问题及时解决。

　　一次性使用无菌医疗用品及耗材管理制度:

　　一、医院各科室须严格执行《消毒管理办法》，所用一次性无菌用品及高耗材、检验试剂必须由管理部门统一采购集中招标品种，不得以任何借口、任何理由采购使用非中标品。各使用科室不得自行采购。

　　二、加强管理、规范程序、严格索证、存档，按期签定合同，保证产品质量，确保临床使用定全可靠。

　　三、医院各科室所用品种要计划采购，每月30日前上报到库管，由库管统计交采购员汇总，报总务科、院感办复核，由主管院长批准后实施采购。

　　四、药库必须认真按规定进行质量验收，逐项填写相关的入库验收登记表，并查验产品质检报告、每种产品的检验合格证、生产日期、消毒灭菌日期及产品失效期，进口一次性无菌医疗用品应有中文标识。

　　五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的.物架上，距地面≥20cm，距墙≥15cm，不得将包装破损、失效、霉变的物品发至使用科室。

　　六、使用时若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应及时留样、取样送检，按规定详细记录并报医院感染管理科、总务科。八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停用并及时逐级报告当地药品监督管理部门，不得自行退换货处理。

　　七、一次性使用无菌用品使用后，须进行消毒、毁形并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复回流市场。

　　八、医院感染管理科应履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查，对不合格和不规范的品种有权禁止购入。

　　九、临床科室使用植入和介入的高耗材，应及时填写申请表，总务科从集中招标品种中以低价采购，使用科室有特殊要求时应详细填写申请单。

　　十、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

　　十一、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停用并及时逐级报告当地药品监督管理部门，不得自行退换货处理。

　　附：一次性医用卫材、消毒药械采购程序：

　　药库保管员根据医院所需，列出一次性医用材料、消毒药械品种目录及一月用量，由采购员汇总制表，院感办、药械科严格审核，报主管院长批准后从统一招标目录中采购。

　　流程：保管员按临床所需列品种目录及用量→采购员汇总制表→院感办、总务科同意→主管院长批准→采购。

科室管理制度3

　　一、医院成立由主管院长、护理部主任（副主任）、科系护士长、病区护士长组成的护理质量与安全管理委员会，负责全院护理质量与安全管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量与安全实施控制与管理。

　　二、护理质量与安全管理实行护理部、科系、病区三级管理。

　　1、病区护理质量与安全管理小组（Ⅰ级）：由病区护士长和骨干护士组成。按照质量标准对护理质量与安全实施全面管理，及时发现工作中存在的问题与不足，检查有记录并及时反馈。对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。

　　2、科系护理质量与安全管理组（Ⅱ级）：由科护士长、病区护士长组成。每月制定质控计划，根据科室护理质量与安全的.薄弱环节进行检查，填写评价记录表及护理质量月报表报护理部质控组。对检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并督导落实。

　　3、护理部护理质量与安全控制组（Ⅲ级）：护理部正副主任、科护士长、部分病区护士长参加组成。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性地对全院护理工作质量进行进行检查评价，填写评价记录表及综合报表，及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在全体护士长会议上通报检查结果，提出整改意见，限期改正。

　　三、对护理工作缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。

　　四、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区质控组每月30日之前上报科护理部。护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写护理质量报表并在全体护士长例会上进行反馈。

　　五、每季度召开一次护理质量与安全工作例会，对全院护理质量与安全质控情况进行分析评价并向主管院长汇报。重大不良事件要及时逐级汇报，每年进行护理质量与安全工作总结，并向全体护理人员通报结果。

科室管理制度4

　　一、医院感染管理科负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理，负责对全院消毒灭菌药械的'购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时上报医院感染管理委员会。

　　二、医院必须采购市统一招标品种，任何个人、任何科室不得私自购进非中标品种。

　　三、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌器械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品质量，并按规定逐项登记验收。

　　四、储存应阴凉、干燥、通风，发出应做到先进先出，避免失效变质。

　　五、使用部门应准确掌握消毒药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题及时报告医院感染科予以解决。

科室管理制度5

　　网络中心安全管理制度

　　任何部门或个人，不得利用联网计算机从事危害学校网及本地局域网服务器工作站的'活动，不得危害或侵入未授权的服务器工作站。

　　机房设施应符合国家有关规定，认真做好电源防护防盗防火防水防尘防震防静电等工作，必须安装防盗门窗和报警装置，报警装置须与当地派出所或学校值班室联网，防范措施应有效得力。

　　严禁任何人在学校网上使用来历不明或有毒软件。

　　禁止利用校园网制作复制查阅和传播违反国家法律法规不利国家安全稳定的信息以及黄色等有害师生身心健康的信息。

　　网管中心的服务器工作站未经主管部门领导同意，不得借用到校外。

　　主干服务系统发生案件，必须及时报告学校保卫处或公安机关查处。

　　严禁火种进入室内，人离关窗锁门。

科室管理制度6

　　一、严格执行《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和《医疗废物管理条例》的医疗废物管理制度及相关的法律、法规。掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况时的紧急处理措施，了解医疗废物处理工作流程。

　　二、按《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类，各类医疗废物不能混合收集，不得超过包装袋容量的3/4满，并注明产生单位、产生日期、类别，做好交接登记工作。放入包装物或容器内的医疗废物不得取出。每日对盛装容器进行清洗、消毒。

　　三、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。

　　四、化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由药检局处理。

　　五、批量的.含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应交设备科送泉州市技术监督局统一处理。

　　六、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理后按感染性废物收集处理。

　　七、传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

　　八、严禁医疗废物流失、泄漏、扩散，禁止在非收集、非暂时贮存地点堆放医疗废物。

科室管理制度7

　　(一)医疗制度、医疗技术

　　1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

　　2、加强医疗质量关键环节的管理。

　　3、加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规。

　　4、加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

　　(二)病历书写

　　重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录,有很强的书证作用;同时医学模式的改变,对医疗文件的书写内容提出了新的要求,加强医疗文书的内在质量管理,避免医疗纠纷的发生。

　　1、《病历书写规范》的再学习和再领会。

　　2、病历书写中的及时性和完整性,字迹的清楚性;

　　3、体检的全面性和准确性;

　　4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性;

　　5、日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的'医疗指示,疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析,会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等);

　　6、正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的,医护人员必须保持头脑清醒,正确对待家属对治疗操作同意的签字,在治疗中要精益求精,尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时,要对家属讲清利弊,充分征求意见,尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

　　治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人72小时内知情同意谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费<特殊>药品和器械知情同意谈话记录等);

　　7、治疗的合理性(抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录,处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等);

　　8、归档病历是否及时上交,项目是否完整;

　　(三)医院感染管理

　　1、医院感染突发事件应急处理能力;

　　2、医院感染散发病历报告落实情况;

　　3、清洁、消毒、灭菌执行情况;

　　4、手卫生与自身防护落实;

　　5、抗菌药物合理使用;

　　6、一次性无菌物品是否按规范使用;

　　7、多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制;

　　8、医疗废物的管理;

　　9、加强医院感染预防与控制的各项工作。

　　10、术前、术中、及术后感控措施。

　　(四)加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理

　　认真学习有关文件及精神,完善科室标准化医嘱单,发挥科室的监督作用。

　　及时发现问题,提出整改措施,保障安全措施与医院发展相适应和配套。

　　(五)医疗安全不良事件管理

　　加强学习,提高认识,自觉认真履行岗位职责,要经常性地进行质量管理教育,提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报,分析原因,及时整改。

科室管理制度8

　　医院感染管理小组职责

　　一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

　　二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

　　三、监督本科室抗菌药物使用情况。

　　四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。

　　五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。

　　六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。

　　七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。

　　八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。

　　九、按月参加医院组织召开的医院感染管理例会。

　　医院感染管理监控医师职责

　　一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。

　　二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。

　　三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的'培训。

　　四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

　　五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。

　　六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。

　　七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。

　　八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。

　　医院感染管理监控护士职责

　　一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。

　　二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。

　　三．、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。

　　四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。

　　五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。

　　六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。医务人员在医院感染管理中的职责

　　1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

　　2.掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

　　3.掌握医院感染诊断标准。

　　4.参加预防控制医院感染知识培训。

　　5.掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

　　6.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告院感科。

科室管理制度9

　　1、临床各科主任应加强对本科门诊的管理和领导，各科室参加门诊的医务人员同时接受医务科和门诊部的领导和指导。

　　2、门诊医务人员由各科室派出并相对固定，门诊各科室应按规定准时开诊，并提前做好开诊的.各项准备工作。

　　3、对疑难病症不能确诊和两次复诊不能确诊者，应及时请上级医生会诊。科主任、副主任医师以上人员应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性疾病和专科疾病，应根据医院具体情况设立专科门诊。

　　4、门诊医师要根据因病施治的诊治原则，做到合理检查、合理用药，尽可能减轻病人负担。

　　5、对急重、高龄病员、离休干部、军人、残疾人、高级知识分子、港、澳、台胞、外籍人士及远地病员等病人应优先安排就诊。

　　6、门诊各科室与住院部和病区要加强联系，以便根据病床使用情况和病人情况，确保病人及时入院治疗。

　　7、门诊检验，影像等各项检查，必须做到规范操作、及时报告。

　　8、应根据条件和病情，严格控制门诊手术的适应症，对病情不适宜在门诊处置的病人要收治入院。门诊医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。

　　9、门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，礼貌、耐心解答，简便手续，有计划地安排病员就诊。

　　10、对病员要进行认真检查，认真填写门诊日志，详尽记录门诊病历，规范开具处方及多种检查申请单，认真执行疫情报告制度。门诊部定期组织检查门诊医疗质量，将评价结果上报医务科。

　　11、加强候诊工作，诊疗区禁止吸烟和吃零食，保持环境清洁、安静、秩序良好。严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。做好卫生防病、计划生育等知识宣传工作。

　　12、门诊大厅提供便民服务，便利病人选择医生就医，设立病人意见箱及投诉电话，建立专门处理投诉的规章制度，接受群众监督。

科室管理制度10

　　一、临床各科室所需植入体内的耗材，应及时填写植入、介入医疗器械申请表，由总务科从安阳市集中招标品种目录中以低价采购。

　　二、如使用科室有特殊要求，要详细填写申请表，注明产地、材质等。

　　三、医生填写申请表后，由所在科主任签字，总务科寻价汇总报主管院长审批后采购。

　　一次性医疗用品入库验收制度：

　　一、医疗用品货到后，由仓库保管员通知医院感染科、采购员共同到场核对验收。

　　二、详细填写入库验收单，对品名、规格、数量、生产日期、生产企业许可证号、卫生许可证号、备案凭证号、有效期等进行认真核对填写。

　　三、检查供货单位随货同行所带的证件、检验报告是否齐全有效，检验报告中所填批号是否与实物一致，每季上交所有证件存档备案。

　　四、检查大、中、小包装的`标识是否按规定注明，内外包装的标识是否一致。

　　五、如发现不合格产品或证件不全做退货处理。

科室管理制度11

　　一、医院感染管理组织

　　医院成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务科、门诊部、护理部、检验科、相关临床科室、药剂科、预防保健科、消毒供应室、手术室、设备科、后勤等科室负责人和抗感染药物临床应用专家组成，在院长及分管副院长的领导下开展工作。

　　医院感染管理委员会下设医院感染管理科，临床科室设立感染管理小组，形成医院感染管理三级网络。

　　医院感染管理委员会

　　（常设机构）

　　临床科室感染管理小组

　　二、医院感染管理委员会职责

　　1、依据相关政策、法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度并组织设施。对医院新建、改建、扩建应按照《综合医院建筑规范》规定，审定所建部门和临床科室，尤其是一些重点科室与部门的建设是否符合卫生学标准，提出审定意见。

　　2、定期召开医院感染管理委员会会议，研究和解决医院感染管理上存在的难点、热点问题，遇重大感染问题时应随时召开会议，并作好详细记录，尤其对必须落实整改的重大事项，由感染管理委员会主任直接提交医院领导集体研究讨论认定。

　　3、对医院感染科拟定的医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行质量进行考评。

　　4、建立会议制度，至少每季度召开一次工作会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开医院感染管理委员会会议。

　　5、支持感染管理科关于预防、控制医院内感染一切正确的决策与措施，包括考核、扣分等管理制度制定及实施。

　　6、督促医院感染科按季度、年度通报全院感染监控情况，并作出季度、年度医院感染情况的述评；检验科定期向全院公布医院内感染病原微生物及其耐药谱、药敏谱。

　　7、协调全院各部门、各科室医院感染管理工作，做到相互支持、相互协调。

　　8、医院感染管理委员会要关注医院感染管理专业人员队伍的稳定，严格按照卫生部文件精神，及时反馈、妥善解决专职人员的困难，在待遇、晋升问题上一视同仁。

　　9、涉及全院性重大医院感染管理事件，包括突发应急事件处理，除按规定上报、直报外，在院长授权下，医院感染委员会主任可直接调动、指挥妥善处臵应对。

　　三、医院感染管理科职责

　　1、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准，具体组织实施、监督和评价。

　　2、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

　　3、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。

　　4、参与药事委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

　　5、对购入的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

　　6、开展医院感染的专题研究，协助临床医生及护士开展医院感染的课题并提供相关资料。

　　7、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的.动态，并向全院通报。

　　四、医院感染管理小组职责

　　1、科室院感管理小组由科主任、护士长、兼职医师、兼职护士组成，科主任为科室院感控制管理第一责任人。

　　2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，记录在监测本上，并组织实施。

　　3、本科感染管理小组每季度应召开1次会议，检查、汇总相关制度、规范，操作规程（无菌技术）及消毒隔离技术等的落实情况，并有会议记录。

　　4、要求监控（兼职）医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生积极采取临床标本及时送细菌室进行病原学检查，药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。

　　5、医院感染散发病例24小时之内填写医院感染个案登记表，报感染管理科。

　　6、如发现有医院感染流行趋势或感染爆发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录。

　　7、科主任及医疗骨干应指导抗菌药物的合理使用，并对抗菌药物的使用进行监测。

　　8、监控人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。

　　9、兼职人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高管理水平。宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤。如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录。

　　10、遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。

　　11、兼职人员做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理，要有督检记录。

　　12、兼职护士对使用中的消毒液浓度、空气培养按规定时间进行检测，需做好记录并保存报告单或反馈单。

　　五、医务人员在医院感染管理中的职责

　　1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离技术、手卫生规范等医院感染管理的各项规章制度。

　　2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

　　3、掌握医院感染诊断标准。

　　4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

　　5、参加预防、控制医院感染知识的培训。

　　6、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

　　六、护理部医院感染管理工作职责

　　1、协助组织全院护理人员参加、预防、控制医院感染知识的培训，控制医院感染工作。

　　2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。

　　3、监督各科室无菌物品存放、消毒药械管理。

　　4、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。

　　5、完成医院感染管理委员会或院领导交办的其他与医院感染相关工作。

　　七、医务科医院感染管理工作职责

　　1、协助组织医师和医技部门人员及进修、实习人员的医院感染知识培训。

　　2、监督、指导医师和医技人员严格执行医院感染监控管理制度，重点强调抗菌药物合理应用管理、提高病人微生物标本送检率、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离、医疗废物分类等制度。

　　3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。

　　4、完成医院感染管理委员会或院领导交办的其他与医院感染相关工作。

科室管理制度12

　　一、人员：

　　1、医务人员衣帽整洁，不戴首饰，不留长指甲。

　　2、在各种操作前，应用流动水冲洗双手，操作后进行手消毒，可用洁肤柔或75％酒精棉球。

　　二、环境：

　　1、保持室内空气新鲜，环境清洁，每天开窗通风并用紫外线照射消毒，同时做好相关监测及登记工作。

　　2、室内空调定期清洗、消毒、并做好记录。

　　3、候诊椅、办公桌台面，地面等每日用500mg/L有效氯消毒液擦拭两次。但遇可疑的传染性疾病的病人或其分泌物时，应立即进行消毒。

　　三、物品：

　　1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则：进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，各种注射、穿刺、采血器具必须贯彻一人、一用、一灭菌的方针，接触病人皮肤、黏膜的.器械和用品必须消毒或灭菌。

　　2、无菌物品应存放于专柜或专格（抽屉），并保持清洁、干燥、整齐，在有效期范围内；无菌包有效期为半年；消毒包体积应<30×30×25㎝。

　　3、器材消毒：

　　⑴玻璃器材：采集标本的器材如玻片、试管要做到一人一用一消毒，污染的试管、滴管、离心管、玻片、玻棒、平皿等，应立即浸入含20xxmg/L有效氯消毒液中浸泡1小时，再清洗干净、烘干。

　　⑵止血带应一人一用，使用后浸入1000mg/l有效氯消毒液中浸泡1小时，冲净晾干。

　　⑶贵重仪器：显微镜、离心机、天秤、细胞计数器械、冰箱等局部轻度污染，可用酒精棉球进行擦拭；若离心时离心管未密闭，试管破裂，液体外溢，应清洗离心机内部，特别是有可能受肝炎病毒等污染时，宜戴上手套用有效氯消毒液进行擦拭消毒，作用30min—60min。

　　4、医疗废弃物的处置：

　　⑴分类收集：

　　按感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性废物分类收集。

　　⑵妥善处置：

　　感染性废弃物置于专用黄色医疗废物包装袋内；安瓿、针尖等置于锐器盒内。

　　⑶统一运送：

　　处置好的包装合格的医疗废物由专人运送至中心医疗废物暂贮处，由专门处置公司前来收取。

　　⑷遇特殊情况：

　　如处置铜绿假单胞菌、厌氧菌、结核菌等感染伤口，按特殊菌种处理，更换敷料后分类置于双层专用黄色医疗废物包装袋内，按要求标示明显，统一处理

科室管理制度13

　　一、科室医疗质量与安全管理小组

　　组长：邱学华

　　成员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽

　　二、科室医疗质量与安全管理小组职责

　　1、科室主任是科室质量与安全第一责任人。

　　2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；

　　3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；

　　5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。

　　6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；

　　8、建立风险预警机制，协调处理医患关系；

　　9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；

　　10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作；

　　11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。

　　12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。

　　【妇科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工】

　　医疗质量与安全管理小组成员名单：

　　组长：邱学华

　　组员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽专职质控员：史艺萍

　　具体职责分工：

　　史艺萍：负责医疗核心制度落实情况、患者安全目标、知情告知

　　贠玲侠：负责患者病情评估、危急重症病人的处理李晓娟：负责医疗风险的防范与与医疗安全

　　董向红：负责合理用药、抗菌药物合理使用、基药使用

　　张英：负责临床路径、单病种管理

　　王艳丽：负责护理质量与安全

　　三、科室医疗质量管理员职责

　　1、在科主任领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保存其检验证复印件以备查。

　　2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。

　　3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。

　　4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。

　　5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

　　四、医疗质量监督检查工作制度

　　1、科室医疗质量控制小组，每月定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。

　　2、医院医疗质量控制小组每月定期或不定期组织科室医护交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量检查。根据出现问题对所在科室提出整改建议，在下一期检查中督察整改是否落实。若科室对整改意见提出异议，则由医务科协调解决。

　　3、每月科主任查房对全科各专业医疗质量进行不定期监控。

　　4、医疗质量管理小组负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交科主任安排解决。

　　五、医疗质量控制方案

　　1、质量管理及考核组织

　　(1)成立科室考核管理组织和三级质量控制体系，设立医疗质量管理小组，科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；负责制定本专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际情况制定相关的工作制度及各级各类人员职责，各科结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范并督促贯彻执行。对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。

　　(2)建立三级质量监督考核体系，对科室医、护监督考核，质控小组对本科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会、院质量检查考核小组、科室质控组三级质量管理考核体系。

　　(3)建立病案管理小组、药事管理小组、感染管理小组、输血管理小组、医疗事故预防及管理小组，分别负责相关事务工作。

　　2、严格各项规章制度的贯彻落实

　　(1)严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是植入性器械、新业务、新项目的准入管理，规范各类人员执业范围。

　　(2)严格执行各种诊疗操作规范，加强医疗环节管理，科主任、护士长及质控小组要认真负责，严把医疗质量关。

　　(3)严格各项医疗、护理规章制度的贯彻落实，重点对核心制度执行情况进行监督执行。

　　3、健全感染管理制度认真落实医疗垃圾的.收集与销毁工作，核对传染病上报情况，检查各种感染管理工作，提出整改意见。

　　4、定期组织医务人员学习医疗卫生法规，学习业务知识，抓好继续教育和人才培养工作，严抓“三基”“三严”强化训练，达到人人过关，将“三基”“三严”的作用贯彻到医疗业务和质量管理的始终。

　　6、建立缺陷管理制度各个医疗环节严把质量关，科主任和护士长分别是科室医疗、护理质量的第一责任人；建立医务人员技术缺陷档案。各医技科室应严格标准，规范操作，操作人员是直接责任人。

　　六、医疗质量管理实施方案

　　1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。

　　2、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。

　　3、医疗文书应符合规范要求:加强“三基”训练，严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。

　　4、上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。

　　5、一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救成功率≥80%，医疗事故为零。

　　6、制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图，全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。

　　7、科室急救设备及药品完好，定期检查清理及增补，确保随时使用。

　　8、严格按《处方管理办法》执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗用药观察内容，分析意见。

　　9、尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。

　　10、严格按医保和新农合医疗规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者并签字同意。

　　11、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。

　　七、科室医疗质量与安全管理制度

　　1、医疗质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日、每周、每月质控。

　　2、医疗质量与安全管理小组的活动应每月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态并总结，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。

　　3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，规范医务人员医疗行为。每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。

　　4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、医嘱、申请单、护理文件等），对核心医疗制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

　　八、医疗质量与安全管理重点项目

　　1、医疗制度、医疗技术

　　(1)、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、医患沟通制度等。

　　(2)、加强医疗质量关键环节的管理。

　　(3)、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

　　(4)、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

科室管理制度14

　　内镜室医院感染管理工作制度

　　一、内镜室诊疗和清洗消毒人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培洲，严格遵守有关规章制度。

　　二、内镜室的医务人员按“标准预防”原则进行各项诊疗护理操作。

　　三、分设单独的内镜清洗消毒和诊疗室，保证清洗消毒与诊疗工作分开进行。清洗消毒室应保证通风良好，内镜诊疗室应设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。

　　四、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行，不能分室进行的，应分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒设备应分开。

　　五、工作人员清洗消毒内镜时。应穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。

　　六、内镜及附件的配备数量应与接诊病人数相适应，以保证所用器械能达到相应的消毒．灭菌水平要求，保障病人安全。

　　七、使用后的内镜必须按照《内镜清洗消毒技术操作规范》要求，进行水洗、酶洗、清洗、浸泡消毒、流动水冲洗，保证消毒效果。

　　八、内镜及附件应一用一消毒／灭菌。清洗纱布应一次性使用，清洗刷应一用一消毒。

　　九、采用戊二醛进行内镜消毒时，应将清洗擦干后的内镜全部浸泡于消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液，胃镜、肠镜浸泡时间不小于10分钟，支气管镜浸泡时间不小于20分钟。并做好记录。

　　十、每日诊疗工作结束后必须对吸引管、清洗槽、冲洗槽等进行清洗消毒。

　　十一、内镜储存柜应保持清洁，每周使用500mg／L含氯消毒剂消毒一次，并做好记录。

　　十二、内镜清洗消毒人员应做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间及操作者姓名。

　　十三、每月对灭菌物品如活检钳、细胞刷进行生物监测，每季度对空气、物表、医务人员手以及消毒后的内镜进行生物监测，保留原始记录。结果超标时应认真查找和分析原因，并及时反馈。

　　十四、医‘疗废弃物分类收集，统一回收，做好交接记录，并签字认可。

　　医疗废物分类收集管理制度

　　一、艰据卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和国家环保总局、卫生部《医疗废物目录分类》中医疗废物分类的要求，对医疗废物进分类收集，做好医疗废物安全管理工作。

　　二、科室应根据医疗废物的类别，将医疗废物分别置于医院有警示标识的防渗漏、防锐器穿透的专用包装袋或容器内。

　　三、在装医疗废物之前，应当对医疗废物包装袋或容器进行认真检查、确保无破损、渗漏和其它缺陷。

　　四、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集，少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

　　五、检验科、中心实验室及各科实验室医疗废物中的病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性废物，应当在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，按感染性废物收集处理。

　　六、放入专用包装袋或容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

　　七、批量的废化学试剂、废消毒剂、批量的含有汞的体温表、血压计等医疗器具报废时，应当交专门机构处置。

　　八、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，按照卫生部《消毒技术管理规范》的要求进行消毒处理，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。

　　九、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

　　十、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾按医疗废物处理。

　　十一、当盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，塑料袋用绳子扎口，容器将盖口拧紧，使包装物的'封口紧实、严密。

　　十二、专用包装袋或容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或增加一层包装。

　　十三、盛装医疗废物的每个包装袋、容器外表面应当有警示标识，并有中文标签，填写内容包括：科室、日期、类别及特别说明等。

　　十四、做好医疗废物的登记，每日与运送人员互相填写交接记录，避免医疗废物的流失，保证医疗废物的安全管理。

　　门诊、急诊医院感染管理工作制度

　　一、儿科门诊设单独出入口，建立预检分诊。

　　二、门诊、急诊各诊室应设置非手触式洗手设施及手消毒设施。

　　三、医务人员接触病人前后洗手或手消毒。

　　四、各诊室应保持清洁整齐，桌面、地面、台面每日清水擦拭，必要时用500mg／L有效氯消毒剂擦拭，每周大扫除一次。

　　五、门诊常用的诊疗器械如听诊器、血压计应保持清洁，遇有污染时在清洁的基础上再用酒精或500mg／L的含氯消毒剂擦拭。

　　六、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日清洁，被血液、体液污染时应及时消毒处理。

　　七、诊疗器械及抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

　　八、门诊、急诊发现传染病或疑似传染病病人应立即转诊或指引到感染科隔离诊治，同时做好登记并报告院感科。

　　九、疑似或确诊的呼吸道传染病病人及肠道传染病病人，分诊护士应立即指引到感染科隔离诊治或到传染病院就诊，并给呼吸道传染病病人佩戴口罩。

　　十、疑似或确诊为特殊传染病的患者用过的物品和诊室均要做好日常消毒和终末消毒。

　　十一、医疗废物(包括传染性病人生活垃圾)应分类收集，专人回收，交接记录齐全。

　　医务人员职业暴露应急处理预案

　　一、预案使用范围

　　医务人员工作过程中意外被血液传播性疾病病人的血液、体液污染了皮肤或粘膜，或者被污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，存在潜在感染的可能．

　　二、应急处理组织机构及职责

　　1、由医院感染管理科负责事件的处理、备案、记录，防保科登记备案，并根据相关制度预防注射疫苗。

　　2、职业暴露处理指导专家组负责评估和救治。

　　3、医院感染管理科负责对职业暴露事件进行追踪监测。

　　三、应急处理程序

　　1、完整或有破损的皮呋被病人的血液或血性体液污染时，应立即用肥皂和流动的清水充分清洗；

　　2、粘膜暴露用生理盐水反复冲洗；

　　3、扎伤或割伤，应及时挤出污血，同时用流动水清洗伤口后，用75％酒精或碘伏消毒、包扎。

　　四、报告

　　1、对暴露部位紧急处理后立即向科室负责人报告，科室负责人报告医院感染管理科，医院感染管理科详细了解暴露的发生过程、严重程度等情况后，必要时通报医务部、护理部，组织专家对职业暴露进行评估。

　　2、非工作时间由科室负责人电话报院感科。

　　五、预防性治疗：由专家评估决定是否实行。一旦决定实行预防性治疗，应尽早执行，最好在1—2小时内开始，尽量不超过24小时。感染危险性很高的暴露者，即使时间已达1一2周，也应考虑预防用药。

　　六、血清学监测统一由院感科出项目单据，体检部开具化验单，血样送检验科。具体监测内容根据暴露情况进行监测。医院感染管理科根据暴露惰况按规定追踪监测。

　　七、临床医护人员预防性治疗及血清学监测费用由医院负责。

　　医院感染暴发应急处置预案

　　为有效控制医院感染的暴发、流行，快速切断传播途径，保护易感人群，防止医院感染的继发和蔓延，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《国家突发公共卫生事件应急条例》以及《医院感染管理办法》等有关法律、法规，结合本院实际制定本预案。

　　一、实行分级预警、动态管理

　　实行三级预警，分别采取控制措施

　　1、三级预警：①短期内一个病室同时或连续发生3例以上同种、同源病例；②微生物室检出传染性强的病原体，尤其是从非传染科病人标本分离出；③发现新的耐药菌或多重耐药菌出现。

　　2、二级预警：①5例以上医院感染暴发；②由于医院感染暴发直接导致患者死亡；③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

　　3、一级预警：①10例以上的医院感染暴发事件；②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

　　二、应急处理组织机构及职责

　　1、在分管院长领导及医院感染管理委员会组织下，由医院感染管理科、医务科、护理部、检验科、药剂科及各科室临床医院感染管理小组负责医院感染暴发应急处理工作。

　　2、在启动应急预案时，各部门应无条件接受医院感染管理委员会的指挥。立即成立调查、监测、控制应急处理技术指导小组，赶赴现场，开展救治、调查、预防、控制工作。

　　三、预案启动程序

　　1、三级警戒，由院感科和相关部门开展调查工阼，经证实是医院惑染暴发时，应立即报告医院主管领导，由院领导批准后启动该预案。

　　2、二级警戒，由医院感染管理委员会统一组织和落实各项防治措沲及疫情控制工作。

　　3、一级警戒，由分管院长亲自指挥，院感科、医务部、护理部、总务科、药剂科、检验科等相关部门配合，共同做好预防控制救治工作，同时向上级卫生行政部门报告，必要时请派专家协助开展工作。

　　四、综合控制处理程序

　　(一)指挥程序

　　预案启动后，医院感染管理委员会根据医院具体情况，组织、协调、安排工作人员及必需物资。

　　(二)报告程序

科室管理制度15

　　普通科室（病房）医院感染管理制度根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医疗机构消毒技术规范》及《医院空气净化管理规范（20xx年版）》等文件要求，结合我院相关制度和实际情况，特制定本制度，望各相关科室认真组织学习，依照执行。

　　一、组织管理

　　由科室主任、护士长、感控医师和感控护士组成科室医院感染管理小组，负责科室感染控制工作和本科室医院感染控制制度的制定，认真填写《医院感染管理质量持续改进登记表》。至少每季度召开一次医院感染管理小组会议；医院感染管理质量持续改进登记表，普通科室至少3个月一次，重点科室每月一次；及时登记、黏贴环境卫生化验报告单，登记本科室的医院感染病例、多重耐药菌病例和员工职业暴露情况等。至少每季度组织1次针对各项医院感染控制法规、文件的.学习，提高对医院感染控制重要性的认识，组织实施各项感染控制制度，发现问题及时完成整改意见，并跟进、评价整改效果。

　　二、医院感染监测与报告

　　临床经治医生发现医院感染病例时，应在24小时内从医生工作站直接报告；发现医院感染聚集性病例及特殊的感染性疾病时，应在24小时内电话报告医院感染管理科，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

　　三、人员管理

　　（一）医务人员要求

　　1.手卫生：遵守卫生部《医务人员手卫生规范》，完善手卫生设施（如水龙头、烘干机功能完好，保证干手纸及皂液供应），不方便洗手处配备快速手消毒剂，按要求做好洗手和卫生手消毒，提高手卫生依从性。

　　2.合理应用抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物临床应用管理办法》合理应用抗菌药物，按要求做好围手术期预防用药，感染及疑似感染病人正确留取相关微生物标本，根据药敏结果有针对性使用抗菌药物。接受并配合医院“抗菌药物管理工作组”的指导和督导，及时纠正不合理用药。严格遵循《抗菌药物分级管理目录》，不得越级使用抗菌药物。

　　3.无菌操作及常用无菌物品管理：严格执行诊疗技术操作规程，严格无菌技术操作。各类无菌物品开封后及各种液体开启后应标注时间。

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