交通交通事故协议书

时间:2022-11-03 16:40:56 协议书范本 我要投稿

交通交通事故协议书

  在日常生活和工作中,协议的使用频率呈上升趋势,签订了协议就有了法律依靠。那么你真正懂得怎么写好协议吗?下面是小编精心整理的交通交通事故协议书,希望能够帮助到大家。

交通交通事故协议书

交通交通事故协议书1

  当事人原告:_______

  当事人被告:_______

  _______年_______月_______日,被告驾驶_______号货车在______线范县______乡______村路段将原告轧伤,经被告及原告的法定代理人协商,就原告的损害赔偿事宜,达成如下协议:

  一、被告z某一次性赔偿原告_______医药费、护理费、营养费、住院火食补助费、交通费、残疾赔偿金、后期护理费、残疾器具费、保养费、鉴定费、精神损害抚慰金及其他全部费用共计_______元。已过付_______元,在签订本协议时再支付_______元。(另行出具收款收据)

  二、本协议为本次交通事故损害赔偿的终结性赔偿协议,被告_______支付上述赔偿款项后,其他责任双方互不追究。原告方不得以任何理由再要求被告_______及车主承担其他赔偿责任。

  三、本协议签订赔偿款过付后,原告方向法院撤回对被告_______及车主_______的起诉,诉讼费用由原告方承担。

  本协议一式三份,原被告双方各执一份,法院备案一份。本协议经代理人或当事人签字后生效。

  原告方:_______

  被告方:_______

  _______年_______月_______日

交通交通事故协议书2

  当事人原告:

  当事人被告:

  20xx年*月*日,被告驾驶*3---号货车在**线范县**乡**村路段将原告轧伤,经被告及原告的法定代理人协商,就原告的损害赔偿事宜,达成如下协议:

  一、被告z某一次性赔偿原告S某医药费、护理费、营养费、住院火食补助费、交通费、残疾赔偿金、后期护理费、残疾器具费、保养费、鉴定费、精神损害抚慰金及其他全部费用共计xx元。已过付xx元,在签订本协议时再支付xx元。(另行出具收款收据)

  二、本协议为本次交通事故损害赔偿的终结性赔偿协议,被告刘某支付上述赔偿款项后,其他责任双方互不追究。原告方不得以任何理由再要求被告刘某及车主承担其他赔偿责任。

  三、本协议签订赔偿款过付后,原告方向法院撤回对被告刘某及车主刘某的起诉,诉讼费用由原告方承担。

  本协议一式三份,原被告双方各执一份,法院备案一份。本协议经代理人或当事人签字后生效。

  原告方:

  被告方:

  20 年 月 日

交通交通事故协议书3

  乙方:秦浩__(秦_)__男,22岁,_____学校,学员(原籍红花乡___)。

  交通事故基本事实及双方责任:

  20__年2月25日18时30分,甲方谢士__驾驶鲁13/23425拖拉机与乙方秦_驾__的苏CXA__50两轮摩托车在红花乡房溜村北100M路段发生相撞导致交通事故,造成乙方秦__受伤,摩托车损害。经临沂市局交通警察支队郯城大队第2702123号《交通事故认定书》认定:双方负同等责任。

  经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

  一、甲方谢士__自愿赔偿给乙方秦__各项损失共计壹万元人民币(包括已经支付的7000元)。

  二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

  三、本协议签定时,甲方必须支付给乙方所剩余的3000元。

  四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

  五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

  六、本协议一式二份双方各存一份。

  协议人:

  甲方:

  乙方:

  日期:

交通交通事故协议书4

  甲方:________,____,____市________区人,身份证号:________________________

  ________市________________厂,地址:________________。

  法定代表人:____________,系该厂厂长

  乙方:____________,____,____市________区人,身份证号:________________________

  ____________,____,____市________区人,身份证号:____________________________

  ________,____,________,________________

  事发经过:20____年____月____日____时____分,________驾驶____市____________厂所有的牌号为____________号小客车在________路________镇________村段由________行驶至道路________,与________无证驾驶(后载________、________)的由东向西行驶的无牌二轮摩托车发生碰撞,造成________、________、________倒地受伤、车辆受损的交通事故。该起事故后经________区交警大队认定,________负本次事故全部责任(详见《________交认字[20____]第0____号道路交通事故认定书》)。

  今甲乙双方经过平等协商,自愿达成如下和解协议:

  一、甲方在其前期已支付乙方生活费________元、市二院医药费________元、________院医疗费________元(共计____________元)之外,另行一次性赔偿乙方医药费、后续治疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、摩托车修理费、鉴定费等各项费用合计人民币捌万元整(____________元)。

  二、本协议签订之后,乙方不得再就本次交通事故所导致的损害(包括因此可能导致的后遗症)向甲方主张任何权利或要求,此事再与甲方无关。

  三、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前,乙方应向甲方交付如下诊疗资料原件及医药费票据原件:

  (1)________的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

  (2)________的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

  (3)________的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

  (4)乙方的所有医疗费收据(共计________张,金额为________元)。

  四、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前,乙方应向甲方提供身份证及户口本复印件。

  五、甲方在交警大队将一次性赔偿金人民币________元付给乙方,乙方均应在收条上签字并按手印,戴xx由其法定监护人________或者________代签。

  六、本协议自双方签字之日起生效。

  七、本协议一式三份,甲、乙双方各执____份,交警部门留____份存档。____份协议书具有同等法律效力。

  甲方签字(工厂盖章):____________乙方签字(按手印):____________

  签订地点:xx市公安交通管理局xx大队

  签订时间:________年____月 ____日

交通交通事故协议书5

  甲方:姓名,性别,出生年月,民族,

  身份证号码:12___________

  住址:__省________

  乙方:姓名,性别,出生年月,民族,

  身份证号码:42____________

  住址:__省_________

  20xx年8月7日,甲驾驶粤B_____号车辆行驶至_路段,因未确保驾驶安全,撞到了行人乙,导致乙受伤的交通事故,经交管部门认定,甲负事故全部责任,乙无责任。现甲乙双方就交通事故赔偿事宜达成一致意见,赔偿协议如下:

  一、赔偿总额:___元

  甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计_元人民币。该赔偿款包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

  二、支付方式及日期:

  甲方于赔偿款协议签订之日一次性向乙方付清赔偿款。

  三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出赔偿要求或提出诉讼。

  四、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

交通交通事故协议书6

  赔偿人:

  被赔偿人:

  20 年 月 日,汪 在公路上骑摩托车正常行驶的过程中, 由于骑着自行车看牛导致岔道,不小心和汪 驾驶的摩托车相撞,致使 受伤。 被撞伤后立即被汪 送到 医院住院治疗,经检查,是大腿骨处骨折受伤,住院 天后于20 年 月 日好转出院。

  经双方进行友好协商,达成一致,自愿达成以下赔偿交通事故协议条款:

  一、由汪 赔偿 各项医疗费(不包含前期住院已经支付给 的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、二次手术费、精神抚慰金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额 元―已经支付的医疗费 元)=现在还需给付的金额 元;

  二、以上款项一次性支付,支付后双方均不得反悔, 不得再追究汪 的任何责任,放弃对赔偿人的诉权;

  三、双方再无其他争议。

  四、本交通事故协议书范文一式两份,双方各执一份,自签字之日起生效。

  赔偿人:(签名)_____

  被赔偿人:(签名)_____

交通交通事故协议书7

  甲方(受害人或者其亲属):

  乙方(驾驶人或者其亲属):

  XX年XX月XX日时分许,乙方驾驶车牌号为xxxxxx的车行驶至xxxx附近时,不慎与甲方发生交通事故,致xxx死亡。甲、乙双方就赔偿事宜,经协商自愿达成如下协议:

  一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种法定人身损害赔偿项目共计万元(小写:XXXXX元)整。

  二、甲方同意接收上述赔偿款项,并放弃对乙方的其他一切权利,不再要求乙方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他利害关系人再向乙方提出任何要求,由甲方负责处理解决。

  三、本协议签订后,为方便乙方进行保险理赔,甲、乙双方均同意互相配合就本事故的赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决。通过诉讼方式解决的,若法院出具判决书或者调解书确定的赔偿数额与本协议不一致,双方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。相关诉讼费、律师费及办案费用由乙方承担。

  四、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金XXXXX元。

  五、甲方对乙方的违法行为表示谅解,保证不再要求司法部门追究甲方的任何行政、刑事责任,并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况,出具相关文件或证明。

  六、甲方保证不再要求乙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付,由乙方进行理赔或索赔,保险赔付款项全部归乙方所有。

  七、甲方保证本协议合法有效,保证没有其他权利人就此事故再向乙方主张权利,若本协议被确认无效,甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方,若造成乙方其他损失,则由甲方承担全部责任。

  八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定,违约方应向对方支付违约金元。

  九、此事故双方一次性了结,别无其他任何纠葛。

  十、本协议一式三份,自双方签字或盖章后生效,甲、乙双方各执一份,交警部门留存一份,具同等法律效力。

  甲方:乙方:

  XX年XX月XX日XX年XX月XX日

交通交通事故协议书8

  赔偿人:***,男,26岁,汉族,车主,现住xx乡xx村,身份证号码:xxx

  被赔偿人:xx**,男,56岁,汉族,农民,现住xx市**县xx村,身份证号码:xxx

  20xx年xx月xx日,汪辉在公路上骑摩托车正常行驶的过程中,xxx由于骑着自行车看牛导致岔道,和汪辉驾驶的摩托车相撞,致使xx受伤。xx被撞伤后立即被汪辉送到xxx医院住院治疗,经检查,是大腿骨处骨折受伤,住院xxx天后于20xx年xxx月xx日好转出院

  经双方进行友好协商,达成一致,自愿达成以下赔偿交通事故协议条款:

  一、由汪辉赔偿xxx各项医疗费(不包含前期住院已经支付给xx的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额22138.30-已经支付的医疗费16000元)=现在还需给付的金额10769.15元;

  二、以上款项一次性支付,支付后双方均不得反悔,xx不得再追究汪辉的任何责任,放弃对赔偿人的诉权;

  三、双方再无其他争议。

  四、本交通事故协议书范文 一式两份,双方各执一份,自签字之日起生效。

  赔偿人:(签名) 被赔偿人:(签名)

交通交通事故协议书9

  甲方(受害人):____________身份证号:____________

  甲方委托代理人:____________身份证号:____________

  乙方(驾驶人):____________身份证号:____________

  乙方委托代理人:____________身份证号:____________

  年月日时分,乙方驾驶号车在县街上倒车时,撞伤行人。事故发生后,乙方将甲方送往医院就诊治疗。根据国家民事赔偿有关法律规定,甲乙双方自愿达成以下赔偿协议:

  一、乙方承担甲方住院期间的全部就诊和治疗费用。

  二、乙方赔偿甲方后续治疗、劳务和精神损失费肆仟元(4000元)。

  三、甲方自行承担月日下午出院后身体及胎儿异常职责。

  四、本协议签字时,乙方透过事故处理警官支付甲方肆仟元(4000元)即视为本案纠纷即时完结,甲方确认乙方即时起与本案无任何关系。

  五、双方均认能够上赔偿事项,甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁,以后甲方伤情及怀孕发生任何变化,乙方均不再负任何法律职责。

  六、本协议一式三份,甲乙双方各持一份,留存交警部门一份。三份均是协议正本,具有同等法律效力。赔偿收条原件由乙方收取,复印件留存交警部门卷宗备查。

交通交通事故协议书10

  甲方(赔偿义务人):姓名____性别____年龄____现居住地____身份证号码____工作单位____系赣AY____车辆驾驶员

  乙方(赔偿权利人):姓名____性别____年龄____现居住地____身份证号码____系被损害人

  ____年____月____日,甲方____驾驶赣AY____号大众桑塔纳牌轿车行驶至____路段(可详细说明)与受害人乙方____发生碰撞,至受害人____________(医疗机构诊断结果)。本起交通事故经南昌市公安局东湖区交警大队认定,在此次交通事故中车辆方负此次交通事故的全部职责。赣AY____车载交通部门登记的实际车主为青岛联信商务咨询有限公司南昌分公司,该车在____保险公司____支公司投保了____________(保险种类)。

  甲乙双方在平等、自愿的`基础上,依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定,在南昌市公安局东湖区交警大队的见证下,就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下:

  一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计____元(小写____元)整。(可写明具体各项法定人身损害赔偿项目);

  二、乙方同意理解以上赔偿款项,并放下对甲方的其他一切权利,不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其他任何职责()。若乙方(包括乙方其他利害关系人)再向甲方提出任何要求,由甲方决定如何处理解决;

  三、本协议签订后,为方便甲方进行保险理赔,甲乙双方都同意相互配合;

  四、甲方应在本协议生效之日(或其他时间)向乙方一次性支付赔偿金____(小写____)元整;

  五、乙方对甲方的行为表示谅解,保证不在向司法部门提出其他诉讼请求,并保证在必要的时候配合甲方和甲方所在单位向有关部门说明本协议的状况,出具相关的文件或证明;

  六、乙方保证不再要求甲方或者保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因此次事故产生车辆保险的赔付,由甲方进行理赔或索赔,必要时候乙方要配合甲方进行理赔或索赔,保险赔付款项全部归甲方所有;

  七、乙方保证本协议合法有效,保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利,若本协议被确认无效,乙方应将已收取的全部赔偿款项返还甲方,若造成甲方其他损失,则由乙方承担全部职责;

  八、若甲、乙双方任何一方违反本协议约定,违约方向对方支付违约金____元整;

  九、本协议于甲、乙双方在南昌市公安局东湖区交警大队的见证下双方签字、并由南昌市公安局东湖区交警大队签章后立即生效;

  十、本协议一式三份,甲、乙双方和南昌市公安局东湖区交警大队各持一份,如各文本发生冲突,以甲方未经修改、涂改的文本为准。

交通交通事故协议书11

  甲方:xxx

  乙方:xxx

  对于xxxx年xx月xx日发生的交通事故,经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

  一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计xxx元人民币(包括已经支付的xxx元)。

  二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

  三、本协议签定时,甲方支付乙方xxx元,余款在乙方配合甲方向保险公司理赔后,支付给乙方。乙方的具体配合工作是指本协议第七条的约定。乙方不配合甲方工作的,甲方有权拒绝支付剩余款项。

  四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

  五、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

  六、在甲方赔偿乙方后,在甲方向保险公司理赔时,乙方应积极配合甲方和保险公司的工作,内容包括做伤残鉴定、提供所有票据等等,如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时,乙方应当返还相当于保险公司理赔给甲方的金额。

  七、本协议自双方当事人签字后生效。

  八、本协议一式二份,甲、乙双方各执一份。

  甲方(签字):xxx

  xxxx年xx月xx日

  乙方(签字):xxx

  xxxx年xx月xx日

交通交通事故协议书12

  甲方(受害方):

  姓名: 性别: 年龄:

  身份证号码:

  常住地址:

  联系电话: 手机: 固定电话:

  乙方(被保险人):

  姓名(单位名称):

  身份证号码(组织机构代码):

  联系地址:

  联系电话: 手机: 固定电话:

  丙方(保险公司):

  都邦财产保险股份有限公司分公司支公司(营销服务部)

  年月日,甲方与乙方号牌车(保险单号码:)发生交通事故(事故认定书编号:),造成甲方受伤,经交警部门认定,甲方负责任,乙方负责任。就本次交通事故有关的人身损害及保险赔偿事宜,甲、乙、丙三方本着合法、公开、公平、诚信的原则,经友好、自愿协商,达成如下协议:

  1、甲、乙、丙三方共同确认:甲方因此次事故造成的各项损失费用总计人民币元(大写元),此费用包括但不限于甲方的医疗费、误工费、护理费、后续治疗费、精神损失费等,以及其他依据法律规定应该支付的所有赔偿项目和费用。甲方同意上述金额由乙、丙双方共同赔偿。

  2.上述赔偿金额是乙方和丙方对本次事故所造成的甲方人身损害的一次性的、终结性的赔偿,甲方对于自身的人身损害程度及赔偿金额已确认。甲方获得赔偿后,不得在任何时候、以任何理由、以任何方式再向乙方和丙方提出索赔请求。

  3、上述赔偿金总额扣除乙方已经支付给甲方的赔偿金元(大写元)及丙方已经支付给甲方的元(大写元)后,所余元

  (大写元)由丙方在协议生效后日内直接支付给甲方。

  4、乙方已经支付给甲方的赔偿金,由乙丙双方根据保险合同协商确定分担问题。

  5.本协议三方签字盖章之日起生效。

  甲方签字(签字/右手食指印)

  乙方签字(签章或签字)

  丙方经办人员签字(签字/右手食指印)

交通交通事故协议书13

  当事人:________(肇事方)

  男

  ________年出生

  汉族

  身份证号:________

  住址:________

  联系方式:________(以下简称甲方)。

  委托代理人:________(有委托代理人就写,没有就不用)

  当事人:________(受害方)

  男

  ________年出生

  汉族

  身份证号:________

  住址:________

  联系方式:________(以下简称乙方)。

  委托代理人:________

  ________年________月________日,在什么地区什么地段发生什么样交通事故造成李某受伤或(死亡),交通事故发生后,甲方立即采取超常规和积极抢救措施将乙方送到________医院治疗,经诊断:(把诊断写上)。在此期间乙方共花费医疗费________万元,乙方在________医院住院已____________天进行康复休养.目前伤势已经基本痊愈,根据________医院的主治医师的意见可以回家进行调养。乙方病情痊愈后,多次找到甲方请求调解,并请求给予一次性处理。甲方在乙方的一再要求下,同意乙方的请求。为此甲乙双方本着公平,自愿的原则,就交通肇事损害赔偿一事,经过双方充分的协商,协商一致的情况下,达成如下协议:

  一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况,甲乙双方均已了解和认可。

  二、甲方已替乙方支付的医疗费________万元,由甲方承担。

  三、甲方同意乙方的要求,一次性付给乙方________万元人民币整(其中包括护理费用,误工费,伤残补偿金等费用)。

  四、乙方在签订此协议书后,自愿放弃追究甲方的一切责任的权利。

  五、乙方一经签订此协议,甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。

  六、甲方与乙方签订此协议后,(并且公证书下达后)应当立即给付乙方________万元人民币(如果一次性不能付清,可以分期给付) 。

  七、甲方在付清钱款后,乙方应当将住院期间的医疗票据全部给付甲方。如果找不到原件票据应当出具书面说明。

  八、乙方收到上述赔偿金后,甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕,今后双方互不追究由此引起的一切责任。

  九、(1)本协议甲乙双方签定后,一方出现反悔或违反此协议的规定,根据<中华人民共和国合同法>的相关规定,违约方将承担违约责任,将支付给对方违约金____________元(一般不超过金钱数额的20%)。

  (2)如果甲方违反此协议其不得向乙方索要已经给付的钱款,并应再给付乙方____________元的违约金(一般不超过金钱数额的20%)。如果乙方违反此协议,应当将原来甲方给付的钱款全额退回,并再给付乙方____________元的违约金(一般不超过金钱数额的20%)。

  十、本协议一式两份,(自公证部门公证后生效)甲乙双方各执一份。

  双方对未尽事宜协商解决,协商解决不成时,交由____________人民法院裁决。

  我们上述协议完全真实、合法,如果有虚假愿意承担法律责任。

  甲方:__________

  乙方:__________

  见证人(需要两个无利害关系人):__________

  _______年________月________日

交通交通事故协议书14

  甲方: ,男,住址 ,驾驶证或身份证证号 ,准驾车型 ,联系电话: ;

  乙方: ,女,住址 ,驾驶证或身份证证号 ,准驾车型 ,联系电话: 。

  年 月 日 时 分,甲方驾驶 号 牌轿车,经过 路由 向 行驶到 ,因为 违法行为,甲方车的 部位撞击乙方驾驶的 号 牌轿车的 部位,造成车辆损失和人员轻微受伤的交通事故。

  上述事故,双方自愿达成如下协议:造成 元的经济损失,甲乙由甲方承担 元,由乙方承担 元。

  上述协议,双方签字后生效。

  甲方:(签名) 乙方:(签名)

  联系电话: 联系电话:

  年 月 日

  备注:

  1、注意对驾驶证、行驶证、车辆的识别、验证,确保证件、车辆的真实性、合法性。

  2、此协议书,各方当事人、执勤民警各留存1分。

交通交通事故协议书15

  甲方(受害人):

  身份证号:

  甲方委托代理人:

  身份证号:

  乙方(驾驶人):

  身份证号:

  乙方委托代理人:

  身份证号:

  年 月 日时分,乙方驾驶号车在县街上倒车时,撞伤行人。事故发生后,乙方将甲方送往医院就诊治疗。根据国家民事赔偿有关法律规定,甲乙双方自愿达成以下赔偿协议:

  一、乙方承担甲方住院期间的全部就诊和治疗费用。

  二、乙方赔偿甲方后续治疗、劳务和精神损失费 元( 元)。

  三、甲方自行承担月日下午出院后身体及胎儿异常责任。

  四、本协议签字时,乙方通过事故处理警官支付甲方 元( 元)即视为本案纠纷即时完结,甲方确认乙方即时起与本案无任何关系。

  五、双方均认可以上赔偿事项,甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁,以后甲方伤情及怀孕发生任何变化,乙方均不再负任何法律责任。

  六、本协议一式三份,甲乙双方各持一份,留存交警部门一份。三份均是协议正本,具有同等法律效力。赔偿收条原件由乙方收取,复印件留存交警部门卷宗备查。

  甲方签字(手印):

  甲方委托代理人签字(手印):

  乙方签字(手印):

  乙方委托代理人签字(手印):

  甲方住址:

  联系电话:

  乙方住址:

  联系电话:

  签约时间: 年 月 日

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