医疗事故鉴定委托书

时间:2023-04-22 08:07:57 委托书 我要投稿

医疗事故鉴定委托书

  被委托人如果没有做出违背国家法律的任何权益,被委托人在行使权力时委托人不得以任何理由反悔委托事项。在日常生活和工作中,用到委托书的事务越来越多,委托书的注意事项有许多,你确定会写吗?下面是小编收集整理的医疗事故鉴定委托书,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

医疗事故鉴定委托书

医疗事故鉴定委托书1

  申请人:姓名:XXX,性别:XX,出生年月:X年X月,民族:X族,工作单位:XXXX,职业:XXXXX,住址:XXXXXXXXX,联系电话:XXXXXXX,医疗事故鉴定委托书。

  被申请人:单位名称:XXXXXXX(要写全称),地址:XXXXXX,联系电话:XXXXXXX。

  法定代表人(负责人):姓名:XXXXX,职务:XXXXXX。

  申请事项

  申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

  事实和理由

  XXXX年X月X日,申请人到被申请人处就诊,因……(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)

此致

  XXXXX县(区)卫生局

  申请人:XXXX

  XXXX年XX月XX日

  附:证据材料XXXXXX

医疗事故鉴定委托书2

  1、 医疗事故鉴定陈述书(包括患者姓名、年龄、住址、就医经过、鉴定理由、签名、手印),向浙江省医学会提出申请(5份);

  2、 患者及代理人身份证印件、代理人委托书、死者户口本;

  3、 门诊、住院病历及报告单及复印件;

  4、 鉴定费4000元;

  5、 患者方联系电话

  本人作为________公司法定代表人,在此授权_____先生(女士)作为我公司正式合法的代理人,以我公司名义并代表我公司全权处理以下事宜:

  医疗事故鉴定委托书

  申请鉴定人

  患 者

  情 况

  姓 名

  性别

  年 龄

  病案号

  乙方同意接受上述赔偿款项,并放弃对甲方的其它一切权利,不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

  单 位

  联系电话

  住 址

  身份证号

  记住:凡事预则立,不预则废。办任何事情都要讲究程序的,而且必须严格遵守,一环扣一环,来不得半点疏忽和遗漏,否则一定会出差错的。

  邮 编

  就诊科别

  患 者

  代理人

  (一)夫妻双方协商一致将出资额部分或者全部转让给该股东的配偶,过半数股东同意、其他股东明确表示放弃优先购买权的`,该股东的配偶可以成为该公司股东;

  姓 名

  与患者关系

  联系电话

  单 位

  证 件 号

  医疗机构情况

  名 称

  法人代表

  电 话

  机构代码

  地 址

  邮 编

  医疗机构

  代理人

  姓 名

  与机构关系

  联系电话

  单 位

  证 件 号

  甲方赔偿给乙方一切后续治疗费用计人民币20xx.00元,另人保财险公司赔偿给乙方各项费用6000.00元人民币,两项共计金额8000.00元人民币(捌仟元整人民币)。

  就(患者) 与(医疗机构) 之间的医患

  纠纷,经双方协商,共同要求委托 医学会进行医疗事故技术鉴定。有关医

  疗经过、争议要点、鉴定要求、答辩材料等另附。

  患方签字: 医疗机构:(盖章)

  医方签字:

  年 月 日 年 月 日

医疗事故鉴定委托书3

  编号:_________________________________

  医疗机构名称:_________________________

  法定代表人:___________________________

  医疗机构地址:_________________________

  邮政编码:_____________________________

  机构代码:_____________________________

  鉴定申请:

  代理人姓名:___________________________

  与医疗机构关系:_______________职业:_____________________________职务:_____________________________

  性别:_________________________身份证号:_________________________联系电话:_________________________

  年龄:_________________________通讯地址:_________________________

  患者姓名:_____________________病案号:___________________________就诊科室:_________________________

  委托鉴定事由(简要诊治经过,请求鉴定理由):___________________________________________________________

  医疗机构:_________________________(公章)

  代理人签名:_______________________

  日期:________年________月________日

医疗事故鉴定委托书4

  编号:xxxx

  医疗机构名称:xxx

  法定代表人:xxx

  医疗机构地址:xxx

  邮政编码:xxxx

  机构代码:xxxx

  鉴定申请:

  代理人姓名:xxx

  与医疗机构关系:xx职业:xxxx职务:xxxx

  性别:xxx身份证号:xxx联系电话:xxx

  年龄:xxx通讯地址:xxx

  患者姓名:xxx病案号:xxx就诊科室:xxx

  委托鉴定事由(简要诊治经过,请求鉴定理由):xxxxxxxx

  医疗机构:xxx(公章)

代理人签名:xxx

  日期:x年x月x日

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