医学科未成年人就医授权委托书范文（精选7篇）
被委托人如果没有做出违背国家法律的任何权益，被委托人在行使权力时委托人不得以任何理由反悔委托事项。在不断进步的社会中，委托书在处理事务上的使用频率越来越高，相信很多朋友都对写委托书感到非常苦恼吧，以下是小编整理的医学科未成年人就医授权委托书范文，欢迎阅读与收藏。
医学科未成年人就医授权委托书 1
患者姓名： 性别： 年龄： 族别：床号： 住院号：
受托人： 性别： 年龄： 联系电话：
身份证号码： 与患者关系：
本人是________(未满18周岁患儿)的监护人。由于本人不能陪同患儿前来医院进行常规诊治与保健治疗服务，特此授权该医疗机构医务人员为患儿提供必要的`常规诊疗行为与康复治疗服务。 同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 作为我的代理人，授权其：(一)代为了解本人病情；(二)代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，被委托人的签字视同本人的签字。
其中包括以下情形：
□对患儿实施康复治疗以及进行有创检查、输液等治疗时；
□使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
□患儿属于自费、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□因病情需要对患儿输注血液及血液制品时；
□因病情危急需要紧急治疗时
此同意书自本人在下面签字之日起立即生效，有效期______年______月______日(如不特别注明则有效期为壹年)。
该患儿父母明白，如果该患儿家长不能前来，应当由代理人陪同该患儿前来接受医疗与保健治疗服务。患儿父母自行承担代理人陪同所引发的后果。
患儿父母姓名：
电话号码：
日期：
医学科未成年人就医授权委托书 2
委托人（监护人）：____，性别：____，身份证号：______________________，联系电话：______，与患者关系：。
受托人：____，性别：____，身份证号：______________________，联系电话：______，与患者关系：。
患者信息：____，性别：____，出生日期：________，身份证号：________________（如无则填写户口本信息）。
因委托人无法亲自陪同患者就医，现特委托受托人作为患者在________医院医学科（含相关诊疗科室）就医期间的代理人，代为行使以下权利：
代为办理挂号、缴费、检查、检验、治疗等诊疗手续；
代为签署医疗知情同意书、手术同意书、输血同意书等医疗文书；
代为接收病情告知、治疗方案说明及医疗风险提示；
代为领取检查检验报告、药品及其他医疗资料；
其他与本次就医诊疗相关的'必要事项。
委托期限：自________年________月________日起至本次就医诊疗结束之日止。
委托人确认受托人在上述授权范围内所实施的行为及签署的文件均为委托人真实意思表示，由此产生的法律后果由委托人承担。
委托人（签字按手印）：__________________
受托人（签字按手印）：__________________
日期：________年________月________日
为满足多样化需求，我从不同侧重点撰写两份委托书。一份聚焦慢性病诊疗管理，一份针对突发急症处理，确保涵盖不同就医场景的授权要点。
医学科未成年人就医授权委托书 3
委托人（监护人）：________ 性别：________ 身份证号：________________
联系电话：________ 与患者关系：________
受托人：________ 性别：________ 身份证号：________________
联系电话：________ 与患者关系：________
患者信息：________ 性别：________ 出生日期：________
身份证号：________________（若无则填户口本信息）
患慢性病名称：________________
委托事项：
1. 代患者在________医院医学科（含专科门诊、住院部）进行慢性病复诊、随访及日常诊疗；
2. 代为调整慢性病治疗方案（如药物剂量、检查频次等），签署相关知情同意书；
3. 代办理慢性病特殊药品购买、医保报销手续及慢性病档案管理；
4. 接收慢性病健康管理指导及康复建议。
委托期限：自________年________月________日至________年________月________日。
委托人（签字按手印）：__________________
受托人（签字按手印）：__________________
日期：________年________月________日
医学科未成年人就医授权委托书 4
委托人（监护人）：________ 性别：________ 身份证号：________________
联系电话：________ 与患者关系：________
受托人：________ 性别：________ 身份证号：________________
联系电话：________ 与患者关系：________
患者信息：________ 性别：________ 出生日期：________
身份证号：________________（若无则填户口本信息）
紧急授权事项：
1. 在________医院医学科急诊/抢救期间，代为决定紧急检查、急救措施及手术治疗；
2. 签署输血、有创操作、重症监护等紧急医疗文书；
3. 协调多学科会诊及转院安排；
4. 代为处理医疗费用支付及保险报案。
特别声明：若遇危及生命的紧急情况，受托人可优先采取必要急救措施，委托人无条件认可。
委托期限：自签署之日起至患者脱离急诊抢救状态或转至普通病房时止。
委托人（签字按手印）：__________________
受托人（签字按手印）：__________________
日期：________年________月________日
医学科未成年人就医授权委托书 5
委托人（监护人）：
姓名：________ 性别：________ 身份证号：________________
联系电话：________ 与患者关系：________
受托人：
姓名：________ 性别：________ 身份证号：________________
联系电话：________ 与患者关系：________
患者信息：
姓名：________ 性别：________ 出生日期：________
身份证号：________________（若无则填户口本信息）
委托事项：
1. 代患者在________医院口腔科办理龋齿充填、根管治疗、正畸（牙套安装）等专科诊疗手续；
2. 签署牙科手术知情同意书、麻醉风险告知书及特殊材料使用确认书；
3. 接收术后护理指导（含用药、复诊安排），代为领取牙科治疗记录档案；
4. 协商调整治疗方案（如遇复杂病例需多阶段治疗）。
委托期限：自________年________月________日至完成本次牙科治疗项目止。
委托人（签字按手印）：__________________
受托人（签字按手印）：__________________
日期：________年________月________日
医学科未成年人就医授权委托书 6
委托人（监护人）：
姓名：________ 性别：________ 身份证号：________________
联系电话：________ 与患者关系：________
受托人：
姓名：________ 性别：________ 身份证号：________________
联系电话：________ 与患者关系：________
患者信息：
姓名：________ 性别：________ 出生日期：________
身份证号：________________（若无则填户口本信息）
委托事项：
1. 代患者在________医院中医科办理中药汤剂调配、针灸推拿、拔罐等中医诊疗；
2. 签署中医外治技术风险告知书、特殊穴位刺激同意书；
3. 接收体质辨识报告及食疗、情志调理建议；
4. 代购院内制剂或协定处方中药，并确认用药禁忌。
委托期限：自________年________月________日至完成________周期中医调理止。
委托人（签字按手印）：__________________
受托人（签字按手印）：__________________
日期：________年________月________日
医学科未成年人就医授权委托书 7
委托人（监护人）：
姓名：________ 性别：________ 身份证号：________________
联系电话：________ 与患者关系：________
受托人：
姓名：________ 性别：________ 身份证号：________________
联系电话：________ 与患者关系：________
患者信息：
姓名：________ 性别：________ 出生日期：________
身份证号：________________（若无则填户口本信息）
委托事项：
1. 代患者在________医院康复医学科办理运动疗法、电疗、水疗等康复项目；
2. 签署康复训练风险告知书、辅助器具使用协议；
3. 接收康复效果评估报告，协商调整训练强度及频次；
4. 代为办理康复医保报销及居家康复指导接收。
委托期限：自________年________月________日至________康复疗程结束止。
委托人（签字按手印）：__________________
受托人（签字按手印）：__________________
日期：________年________月________日
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