工伤赔偿仲裁申请书正规版样本

时间：2024-03-31 09:51:22 常用申请书我要投稿

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工伤赔偿仲裁申请书正规版样本

　　在如今这个年代，申请书出现的次数越来越多，正确运用申请书可以达到事半功倍的效果。相信大家又在为写申请书犯愁了吧！以下是小编精心整理的工伤赔偿仲裁申请书正规版样本，欢迎大家分享。

工伤赔偿仲裁申请书正规版样本

　　申请人：_________，男，汉族，_________年_________月_________日出生身份证号：_________工作单位：_________住址：_________电话：_________

　　被申请人：_________地址：_________法定代表人：_________电话：______________请求：____________

　　裁决被申请人支付工伤待遇共计___元。工伤鉴定申请人为_________级伤残，平均工资为_________元/月，申请人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入职至_________年_________月_________日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

　　1.工伤鉴定费用为：_________月_________元/月=_________元

　　2.一次性伤残补助金为：_________月_________元/月=_________元

　　3.一次性就业补助金为：_________月_________元/月=_________元

　　4.一次性伤残补助金为：_________月_________元/月=_________元

　　5.住院伙食补助为：_________天_________元/天=_________元

　　6.住院护理费为：_________天_________元/天=_________元

　　7.停工留薪为：_________月_________元/月=_________元

　　8.交通费：_________月_________元/月=_________元

　　9.住宿费：_________月_________元/月=_________元

　　10.经济补偿金为：_________月_________元/月=_________元

　　事实与理由：____________

　　_________年_________月_________日_________分左右，员工_________在_________工作时，不慎_________。当天送入_________医院进行救治，_________年_________月_________日办理了，共住院_________天。出院诊断为：_________。

　　_________年_________月_________日__市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

　　_________年_________月_________日__市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为____级伤残。

　　此致

__劳动委员会

　　申请人：

　　________年_________月_________日

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