工伤的仲裁申请书模板
随着社会在进步，申请书与我们的生活息息相关，通过申请书，我们可以提出自己的请求。那么大家知道正规的申请书怎么写吗？下面是小编收集整理的工伤的仲裁申请书模板，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
申请人：_________________
被申请人：_________________
法定代表人：_________________
案由：工伤待遇争议
劳动仲裁请求事项：
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人_______________级伤残赔偿金_______________元；
2、请求裁决被申请人支付申请人一次性___________级伤残补助金________________元；
3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费________________元；
4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金_______________元；
5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金________________元；
6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费_____________元；
7、请求裁决被申请人支付申请人护理费_______________元；
8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费________________元；
9、请求裁决被申请人支付申请人本人第__________瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计___________元；
10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费________________元；
11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
事实与理由：____________
_____年_____月_____日_____分左右，员工__________在__________工作时，不慎_____________当天送入________________医院进行救治，_________年_____月_____日办理了，共住院_____天。出院诊断为_____年_____月_____日_____________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_____年_____月_____日_____________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别____________。
由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益特向____________劳动仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的请求支持申请人的请求。
此致
________________劳动争议仲裁委员会
申请人(签名)：__________________
_____年____月_____日
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