劳动仲裁申请书

时间:2023-09-04 16:55:01 常用申请书 我要投稿

劳动仲裁申请书15篇[精华]

  在人们越来越重视发展的今天,申请书与我们的生活息息相关,请注意不同的对象有不同的申请书。来参考自己需要的申请书吧!以下是小编收集整理的劳动仲裁申请书,仅供参考,希望能够帮助到大家。

劳动仲裁申请书15篇[精华]

劳动仲裁申请书1

  请求事项:

  1、 要求被申请人为申请人出具解除劳动合同证明书;

  2、 要求被申请人一次性支付申请人20xx年7月18日、7月19日和20xx年8月6日至8月20日包括400元手机补贴在内工资9365.58元及25%额外经济补偿金2341.40元;

  3、 要求被申请人一次性支付申请人20xx年7月17日至20xx年8月20日期间加班工资6099.32元及25%额外经济补偿金1524.83元;

  4、 要求被申请人一次性支付申请人超过一个月未签订书面劳动合同按双倍工资标准另外支付20xx年8月17日-8月20日计4个工作日的工资2758.64元;

  5、 要求被申请人一次性支付解除劳动合同半个月工资标准的经济补偿金4983元及50%额外经济赔偿金2491.5元;

  6、 要求被申请人按照申请人工资标准为其缴纳20xx年7月17日至20xx年8月20日的各项社会保险;

  以上共计人民币29564.27元。

  事实与理由:

  申请人【】女士于20xx年7月17日进入被申请人公司,任国际贸易部经理职位。双方口头约定,劳动合同期限为1年,月工资15,000元,手机通讯补贴为500元/月。由于被申请人未依法为申请人缴纳社会保险费,未依法支付加班费等,20xx年8月20日,申请人与被申请人解除劳动关系,并根据公司要求办理了交接公司文件、电子文档等相关手续离开公司。截至今日,被申请人除支付申请人20xx年7月28日至20xx年8月5日工资4,500元、100元手机通讯补贴[d3] 外,尚未支付其在公司工作期间(20xx年7月18日、7月19日和20xx年8月6日至8月20日)的工资报酬及手机补贴,并且公司一直未依法与【】女士签订书面劳动合同、未依法为其缴纳社会保险、未依法支付加班费、未支付解除合同的经济补偿金。

  根据相关法律法规的规定,申请人提出请求理由如下:

  1、被申请人应当为申请人出具解除劳动合同证明书。申请人已经按公司要求办理工作交接,双方已经解除劳动合同。根据《劳动合同法》第五十条规定,“用人单位应当在解除或者终止劳动合同时出具解除或者终止劳动合同的证明”,所以被申请人应当为申请人出具解除劳动合同证明书。

  2、申请人于20xx年7月17日到岗开始工作,月工资为15,000元,按照被申请人公司规定每月5日支付上月工资,20xx年8月5日,被申请人支付了申请人20xx年7月28日至8月5日的工资4500元,但截至今日,被申请人一直拖欠20xx年7月18日、7月19日和20xx年8月6日至8月20日工资。

  根据《劳动合同法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》的规定,公司应当“及时足额支付劳动报酬”,“用人单位克扣或者无故拖欠劳动者工资的,以及拒不支付劳动者延长工作时间工资报酬的',除在规定的时间内全额支付劳动者工资报酬外,还需加发相当于工资报酬百分之二十五的经济补偿金”。

  按照双方约定月工资15,000元,每月21.75个工作日为标准,申请人日工资为689.66元,20xx年7月18日、7月19日和20xx年8月6日至8月20日共计13个工作日工资合计8965.58元,另外,根据双方的约定,被申请人应当每月支付申请人手机通讯补贴500元,但截止今日,被申请人仍然拖欠申请人手机费通讯补贴400元。所以,申请人要求被申请人一次性支付拖欠的工资包括通讯补贴在内总额为9365.58元及25%额外经济补偿金2241.40元。

  3、累计平时加班为36.5小时,休息日加班为一天。根据《劳动法》第四十四条的规定,用人单位安排劳动者延长工作时间的,支付不低于工资的百分之一百五十的工资报酬;休息日安排劳动者工作又不能安排补休的,支付不低于工资的百分之二百的工资报酬。根据《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》的规定,“用人单位克扣或者无故拖欠劳动者工资的,以及拒不支付劳动者延长工作时间工资报酬的,除在规定的时间内全额支付劳动者工资报酬外,还需加发相当于工资报酬百分之二十五的经济补偿金”。

  根据申请人为每天8小时工作制,每月21.75个工作日,月工资15,000元,则申请人的小时工资为86.21元,所以被申请人应支付申请人加班费为6099.32元及25%额外经济补偿金1524.83元。

  4、申请人20xx年7月17日到岗,被申请人应该在20xx年8月16日前与申请人签订书面劳动合同,但是截止20xx年8月20日,双方解除劳动关系之日,被申请人也没有向申请人提出及签订任何书面劳动合同。

  根据《劳动合同法》及《劳动合同法实施条例》的相关规定,所以申请人要求被申请人一次性支付超过一个月未签订劳动合同按双倍工资标准另外支付20xx年8月17日至8月20日(计4个工作日)工资2758.64元。

  5、根据法律法规,被申请人应当依法为申请人缴纳社会保险,但是被申请人没有依法为申请人缴纳各项社会保险,所以申请人提出解除劳动合同。根据《劳动合同法》第三十八条、第四十六条、第四十七条及《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第十条的规定,申请人要求被申请人一次性支付解除劳动合同按北京市平均工资三倍计算的半个月工资标准的经济补偿金4983元及50%额外经济赔偿金2491.5元。

  6、根据《劳动法》、《劳动合同法》等法律法规规定,公司应该依法为员工缴纳社会保险,任何单位不得少缴、不缴、拒缴。所以,申请人要求被申请人按照申请人工资标准为其缴纳20xx年7月17日至20xx年8月20日的各项社会保险。

  此致

  北京市朝阳区劳动争议仲裁委员会

  申 请 人:

  委托代理人:

  年 月 日

劳动仲裁申请书2

  申请人______________,性别_______,_______年_______月_______日生,住址___________________________________。

  被申请人______________,_____________________有限公司,住所__________________________________________。

  法定代表人_____________________,_____________________经理

  ____________请求

  一、要求被申请人支付所欠的工资、保证金共计______________元。

  二、____________费用由被申请人承担。

  事实及理由

  申请人于_______年_______月到被申请人处上班,在上班期间按照公司要求交纳了______________元的保证金。在年春运期间公司决定申请人的工资为______________元,但是只发给申请人______________元钱,剩余的工资一直未给。_________年_______月申请人离开公司要求退还保证金并支付剩余的工资0_________元但是被申请人以各种理由不予支付。公司的违法行为使申请人的合法权益受到严重的.侵害,为维护自身的合法权益,依据《中华人民共和国劳动法》的相关规定提起劳动____________,以此维护合法权益。

此致

______________区劳动_____委员会

  申请人:_____________________

  _______年_______月_______日

劳动仲裁申请书3

  申请人:___,男,汉族

  被申请人:___,女,汉族

  请求事项:

  一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元_2)。

  二、裁决被诉人向申请人支付20__年6月至20__年6月加班费共元,其中:

  1、延时工作时间加班费元及25%的经济补偿金4667元;2休息日加班费元及25%的经济补偿金6223元;。

  以上二项合计:___元。

  事实与理由:

  申请人于1995年10月进入被诉人单位工作,任司机一职至今。20__年12月28日,双方签订了无固定期限劳动合同,约定申请人为总务部司机,约定申请人正常工作时间月工资为700元,每日工作8小时、每周工作5天。但事实上,被申请人要求我除每周正常工作5天处,星期六、日还要求我随时出车,平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录,由公司保管,请仲裁庭要求被申请人提供我的20__年6月至20__年6月间的考勤记录)。

  另外,休息日也是随时出车加班,我早上6时30分出车接送公司员工上班,直到18时10分接公司员工下班,送完员工需要到20时,除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上,同时,非星期一至五晚上随时候命出车加班,具体时间以公司保管的打卡记录为准。

  我为被申请人加班,但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休,也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出,我的`加班时数、加班工资均为零,按照双方劳动合同约定的月工资940元(20__年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元)为基数计算,20__年6月至20__年6月间,被申请人拖欠我延时工作时间加班费元(940元/21_1倍_3个小时_4周_12个月_2年)未付、拖欠我休息日工作时间加班费

  元(940元/21_2倍_8个小时_3天_12个月_2年)未付。为此,我多次找被申请人领导协商要求支付,被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定,根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定,我于__年__月__日以被申请人"未及时足额支付劳动报酬"为由向被申请人提出了解除劳动合同关系,由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金,为维护申请人的合法权益,特向贵会申请仲裁,请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求,依法裁决。

此致

  ___市劳动争议仲裁委员会

  申请人:___

  20__年__月__日

劳动仲裁申请书4

  申请人:徐某,男,汉族,19xx年月18日生,住址:xx,电话:xx

  被申请人:xx公司,地址:xx,电话:xx。

  法定代表人:xx,xx公司

  请求事项:

  1、被申请人向申请人支付所欠工资10000元

  2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款5000元

  3、支付经济补偿金2个月(每月工资5000元,工资报酬的百分之二十五)共4000元

  4、被申请人承担劳动仲裁费用。

  事实与理由:

  申请人于20xx年6月正式到被申请人李xx在xx公司上班,担任其副总经理一职,当时由于公司经营不规范,没有签订劳动合同,申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策,在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到此刻的七十余辆车。今年又为公司完成春运,由于公司新车上牌耽误等原因,导致没有按预约的`时间到达,预定任务为100万元,实际回收70万元,除去费用,不算来回载客赢利,每台车的净利仍能到达10万元,对于这样的利润对于被申请人李xxx丰田旅游汽车服务有限公司来说,还是史无前例的,但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。基于以上事实,根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定,诉讼贵处,请求依法裁决,支持申请人的请求。

此致

敬礼!

  申请人:xxx

  xx年xx月xx日

劳动仲裁申请书5

  申诉人:xx

  身份证号:xx

  住住址:xxxxxx

  通讯方式:xxx

  代理人;

  电话:xx

  被诉人:xx

  法定代表人:xx

  住所地:xxx

  通讯方式:xxx

  被诉人:xxx

  法定代表人:xx

  住所地:xx

  电话:xx

  申请事项:xx

  1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

  2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

  3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的'伙食补助费2520元。

  3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

  4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资,即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。

劳动仲裁申请书6

  申请人:_________________唐某某,男,汉族,生于1962年11月14日,现住于成都市区组,联系方式:_________________

  被申请人:_________________成都市牟某某环保垃圾压缩有限公司,住所地:_________________成都市街号

  法定代表人:_________________宇职务总经理

  请求事项

  1、请求贵委裁决由被申请人向申请人支付经2个月解除劳动关系济补偿金________元;

  2、请求贵委裁决被申请人向申请人支付从20xx年11月到20xx年6月每月所克扣的工资________元。

  3、请求贵委裁决被申请人向申请人支付从20xx年12月至20xx年6月每月4天休息日加班工资________元,

  4、请求贵委裁决被申请人向申请人支付从20xx年11月至20xx年6月未签劳动合同双倍工资余额________元。

  事实与理由

  20xx年11月,申请人与被申请人建立劳动关系,申请人在被申请人公司从事电气管理工作,至今已经一年多,工作期间一直勤勤恳恳,兢兢业业,期间被申请人从20xx年11月起,每月克扣工资1000元,从上班之日时起,一直都没有向申请人发放加班费,同时到20xx年11月,我要求被申请人续签劳动合同,被申请人一直以各种理由推脱。

  申请人认为,被申请人的上述行为已经违反了劳动法等法律强制性规定并严重损害了申请人的'合法权益,故申请人特依据《劳动争议调节仲裁法》等相关法律法规规定,向贵委提起仲裁,望贵委依法裁决。

此致

  成都市金牛区劳动人事争议仲裁委员会

  申请人:_________________

  ___年___月___日

  这就是老动仲裁申请书的格式的回答。

劳动仲裁申请书7

  申请人:

  工作单位:

  用工性质:

  住址:

  被申请人:?_______________公司

  地址:

  劳动_____请求事项:

  1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

  2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用,合计105000元。

  具体如下:

  1、一次性医疗补助金3000元_________18月。

  2、一次性就业补助金3000元_________9月。

  3、一次性伤残补助金3000元_________8月。

  事实与理由:

  _________年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理,同时认定为工伤。在被申请人的组织下,申请人于_________年1月经_________市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

  由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的`工伤_____待遇,给申请人带来极大的伤害。为维护申请人的正当权益,特向劳动_____委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

  _________县劳动_____委员会

  申请人:_________________

  _________年_____月_____日

  附件:

  1、申请书副本1份

  2、身份证复印证一份

  3、劳动合同一份

  4、医疗证实材料及相关医药

  ……

劳动仲裁申请书8

  申请人:***,男,住XX市六里坪镇油坊村2组13号,身份证号码**********,联系电话。

  被申请人:******有限公司******车身厂 住所地:

  法定代表人:**** 负责人:**** 电话:822*****

  被申请人:XX市**劳务有限公司,住所地

  法定代表人:*** 电话:

  申请仲裁事项:

  1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。

  2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人xx年年——20xx年社会保险金。

  3、请求两被申请人支付加班费 元。

  事实及理由:

  申请人于xx年年2月被十堰****劳务公司派遣到******车身厂工作,20xx年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的规定,未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的.合法权益,请贵仲裁委员会依法裁决。

  此致

  ***劳动仲裁委员会

  申请人:

劳动仲裁申请书9

  仲裁申请书应当包括以下内容:

  1、仲裁当事人的基本情况。包括:当事人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住所、通讯地址、电话号码等。当事人如果是法人或其他组织的,应当写清楚法人或其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务。这些基本情况应当按照申请人、被申请人的顺序写出。当事人如果委托了律师或其他代理人参加仲裁活动的`,还应当写明律师或其他代理人的情况。

  2、仲裁请求和所根据的事实、理由。

  3、证据和证据来源、证人姓名和住所。因为仲裁法规定:

  仲裁申请人对自己的主张负有举证责任,所以申请人在提出仲裁请求的同时,还应当提供有关的证据和证据来源、证人姓名和住所,以便仲裁委员会核实与调查,及时作出裁决。

劳动仲裁申请书10

  申请人:_________________

  地址:_________________

  身份证:_________________

  被申请人:_________________

  住址:_________________

  请求事项:_________________

  1、依法采取强制执行措施,责令被申请人履行办字第__________号劳动人事争议仲裁判决书的内容;

  2、本案执行费用由被申请人承担。

  事实和理由:_________________

  申请人__________与被申请人因劳动争议纠纷一案,已经由上海市徐汇区劳动人事争议仲裁委员会于20xx年_____月_____日开庭并作出办字第__________号劳动人事争议仲裁判决书,判令:

  1、被申请人应在本裁决书生效之日起七日内应未签订劳动合同支付申请人20xx年8月5日至20xx年1月10日的双倍工资差额人民币________________。

  2、被申请人应在上述期限内为申请人补缴20xx年7月至20xx年1月的`外来从业人员综合保险费,该判决现已生效,但被申请人仍拒不履行判决确定的义务。无奈,申请人现依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第四十八条和第四十九条之规定,特向贵院申请予以强制执行。

此致

  ___________人民法院

  具状人: ___________

  ____ 年 _____ 月 _____ 日

劳动仲裁申请书11

  申请人:________________,女,汉族,出生日期_______________,住址:______________。电话:______________。

  被申请人:广州______用品有限公司,住所地:_________________广州市。邮编:_________________

  法定代表人:______________,职务:______________。电话:______________。

  仲裁请求:

  1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

  2.请求裁决被申请人向申请人支付___个月经济补偿金__________元;

  3.请求裁决被申请人为申诉人补缴_____年_____月至_____年_____月社会保险费.

  事实与理由:

  _____________年__________月,申请人经录用进入______有限公司上班,工作内容主要为操作平车、特种车等。_____________年_____月,______公司提出劳动合同由其关联公司广州___用品有限公司(即被申请人)继续履行,除用人单位名称变更外,其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间,被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益,其中_____________年_____月,因被申请人扣克申请人底薪工资数千元,申请人等人提出强烈反对,被申请人因此补发申请人人民币______元草草解决此事。_____________年_______________月__________日,被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今,申请人勤勤恳恳、加班加点,奉献青春,被申请人却从未理会申请人今后的'社会保障,逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金,严重损害申请人劳动权益。_____________年_____月份以来,被申诉人单方面擅自变更工作地点,将主要生产设备从广州市搬到往河源市,至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往,申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益,特提出解除劳动合同,同时,要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金,以上请求,请仲裁委支持。

此致

_______________市劳动仲裁委员会

  申请人:_________________

  _____年_____月_____日

劳动仲裁申请书12

  申请人:

  性别:

  出生: 年 月 日 民族:

  户籍所在地(或外国人注明国籍): 现住址:

  联系电话:

  确认有效的通讯邮政编码: 被申请人:

  法定代表人(主要负责人): (姓名)职务:

  住所:

  联系电话: 第三人:

  法定代表人(主要负责人):(姓名) 职务: 住所:

  联系电话: 仲裁请求: 事实和理由:

  九江市劳动人事争议仲裁委员会

  申请人:

  二○年 月 日

劳动仲裁申请书13

  申请人:

  被申请人:

  请求事项:

  一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元x2)。

  二、裁决被诉人向申请人支付xxx年6月至xxx年6月加班费共54455.15元,其中:

  1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;

  2、休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元。

  以上二项合计:xxx元。

  事实与理由:

  申请人于20xx年10月进入被诉人单位工作,任司机一职至今。20xx年12月28日,双方签订了无固定期限劳动合同,约定申请人为总务部司机,约定申请人正常工作时间月工资为700元,每日工作8小时、每周工作5天。但事实上,被申请人要求我除每周正常工作5天处,星期六、日还要求我随时出车,平均每月星期六、日3天以上(公司出车均有打卡记录,由公司保管,请仲裁庭要求被申请人供给我的20xx年6月至20xx年6月间的考勤记录)。

  另外,休息日也是随时出车加班,我早上6时30分出车接送公司员工上班,直到18时10分接公司员工下班,送完员工需要到20时,除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上,同时,非星期一至五晚上随时候命出车加班,具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班,但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休,也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条能够看出,我的加班时数、加班工资均为零,按照双方劳动合同约定的月工资940元(20xx年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元)为基数计算,20xx年6月至20xx年6月间,被申请人拖欠我延时工作时间加班费18670.34元(940元21.75x1.5倍x3个小时x4周x12个月x2年)未付、拖欠我休息日工作时间加

  班费24893.79元(940元21.75x2倍x8个小时x3天x12个月x2年)未付。为此,我多次找被申请人领导协商要求支付,被申请人均予以拒绝。被申请人的`行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定,根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定,我于20xx年xx月xx日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系,由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金,为维护申请人的合法权益,特向贵会申请仲裁,请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求,依法裁决。

  此敬

敬礼!

  申请人:xx

  20xx年xx月xx日

劳动仲裁申请书14

  申请人:xxx,身份证号:xxx,住住址:xxx,通讯方式:xxx,代理人:xxx,电话:xxx。

  被申请人:xxxx有限公司

  法定代表人:xx,职务:xxx,住所地:xxx,通讯方式:xxx。

  申请事项:

  1、请求裁决被申请人支付违法解除劳动合同的经济赔偿金,合计人民币元。

  2、请求裁决被申请人支付因未签订书面劳动合同的双倍工资差额合计人民币元。

  3、请求裁决被申请人支付X年X月X日至X年X月X日的加班费合计人民币元。

  事实与理由:

  xx年xx月xx日申请人应聘到xxxx有限公司,职位为xxxx,月基本工资为xxxxx元,入职后被申请人以种种借口拖延劳动合同的签订,也没有为申请人购买职工基本社保。X年X月X日被申请人以申请人不能胜任工作岗位为由,在未经培训也未经调岗的情况下直接通知申请人被辞退了,并要求次日不用来上班了。

  1、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的.规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定,用人单位不与劳动者签订书面合同,自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申请人依法应当获得xxxxxx元的双倍工资差额赔偿。

  2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第四十六条、第四十七条和第四十八条的规定,被申请人违法解除申请人与被申请人之间的劳动关系,应当支付经济赔偿金xxx元。

  3、自X年X月X日至X年X月X日,申请人一直每周工作6天,每天工作达10小时,被申请人均未支付加班费,实际延长加班时长合计xx小时,休息日加班合计xx天,因此应支付加班费合计xxx元。

  为了维护法律的尊严,保护劳动者的合法利益,恳请仲裁委员会依法支持申请人的主张。

此致

  xxx劳动争议仲裁委员会

  申请人:xxx

  xxxx年xx月xx日

劳动仲裁申请书15

  申请人:_________,男,48岁,住_________。

  委托代理人:_________,_________律师。

  被申请人:_________公司。

  法定代表人:_________,公司经理。

  公司地址:_________。

  申请请求:

请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元,伙食补助费756元,交通费1000元,停工留薪期间工资13650元,护理费5178元,后续治疗费6000元,以上共计:42283.5元。

  事实与理由:被申请人于_________年承包了_________施工工程,申请人自_______年_______月_______日开始为被申请人施工,_______年_______月_______日晚9时许,被申请人强令申请人冒险施工,致申请人从三楼顶坠落,造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

  申请人于_______年_______月向_________劳动和社会保障局申请工伤认定,9月被认定为工伤。

  从事故发生至今,被申请人拒绝赔偿任何费用,无奈向贵院申请_____。

此致

_________劳动_____委员会

  申请人:_________

_______年_______月_______日

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