南通职工医保报销比例

时间：2020-10-24 18:21:20 医疗保险我要投稿

南通职工医保报销比例

　　南通职工医保报销比例：按在职职工和退休职工分别支付88%、92%;2万元至10万元部分统筹基金按在职职工和退休职工分别支付93%、97%;大额医疗救助从19万提高到20万，10万元至20万元部分由大额医疗救助资金支付90%，连续缴纳大额医疗救助费5年以上的提高到95%。在签约的定点社区卫生服务机构发生的住院费用中的乙类项目个人先负担部分下浮15%。

南通职工医保报销比例

　　全市职工医保设市本级、各县(市)、通州区7个统筹区，基金统筹体制不变，实行属地管理，制度框架、政策体系、信息系统全市统一，从根本上解决全市范围内异地就医结算难的问题，惠及181万参保职工。

　　[新政出台背景] 让全市医保异地就医结算的“血脉”真正畅通起来

　　我市是全国第二批医疗保险制度改革试点城市，19年来，职工医保制度历经三次重大调整，在巩固、深化、完善中逐步领先全国实现了制度和各类群体的全覆盖，医保范围内报销比例目前达到85.5%。

　　为加快构建民生幸福城市，完善社会“十大体系”建设，去年按照市政府推进职工基本医疗保险和生育保险市级统筹工作实施意见，在基金统筹体制不变的前提下，各县(市)区将政策总体框架向市区着了靠拢，初步实现职工医保全市异地刷卡联网。但由于医疗保险本身的复杂性，权宜之计仍保留了部分县(市)的个性化政策，7个制度“壁垒”依然存在。

　　为使全市医保异地就医结算的“血脉”真正畅通起来，在现行《南通市市区城镇职工基本医疗保险办法》的基础上，经过一年多的充分调研听取意见、反复修改完善市本级、各县(市)区7个统筹地区现行政策，市政府9月17日出台《南通市职工医疗保险办法》，从2016年1月1日起实行。

　　[新政特点亮点] 在统一的制度框架下，实现了“五统一、一优化”

　　新办法立足医疗保险市级统筹，其特点是在统一的制度框架下，综合考虑财政省管县体制，仍保持现有7个统筹区，基金的征缴、支付和管理服务实行属地管理。新政最大的亮是实现了“五统一、一优化”。

　　一是统一和扩大了参保范围，将在本市办理就业登记的外籍人员和港、澳、台地区人员纳入参保范围。二是统一基本框架，将7个统筹区不尽相同的政策进行了规范统一，形成1个政策框架。三是统一门诊统筹政策，新增系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病三种特殊病门诊待遇，在职人员恶性肿瘤门诊待遇有所提高，终末期肾病门诊透析治疗(含腹膜透析)、器官移植患者门诊抗排异治疗门诊起付线统一降低等。四是统一住院待遇，整合住院费用分段和住院待遇，建立统一的住院待遇。五是统一大病保险政策和待遇。将全市职工大病保险的费用分段和待遇统一，与居民大病保险起付标准、分段设置一致。六是优化调整个人账户基金结构，积极应对人口老龄化，将个人账户计入比例微调0.5个百分点，为即将建立的基本照护保险制度增加统筹和共济能力。

　　[主要待遇标准] 由基本医疗保险、大额医疗救助和大病保险三大部分组成

　　新政规定，职工医保年累计报销没有限额，待遇由基本医疗保险、大额医疗救助和大病保险三大部分组成，设有普通门诊、门诊慢特病，门诊统筹、住院统筹、大病医疗救助、大病保险六种待遇。

　　参保职工个人医疗账户资金用完后，在结算年度内发生符合医疗保险规定的门、急诊医疗费用，可分别享受门诊统筹待遇和特殊病门诊统筹待遇。门诊统筹待遇分为普通门诊统筹和门诊慢性病统筹待遇两种，分别是：普通门诊统筹。参保人员在签约的定点社区卫生服务机构刷卡就诊发生的年累计超过600元，超额0元至3000元的普通门诊医疗费用，统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。

　　门诊慢性病。市本级已办理糖尿病，高血压Ⅱ、Ⅲ期，乙型活动性肝炎专项门诊的患者，门诊专项费用年累计限额2000元;同时患有上列慢性病两种以上的，门诊专项费用年累计限额合计4000元。各县(市)原门诊慢性病的病种、起付标准、费用限额暂按原规定执行。以上限额内，统筹基金根据其实际发生费用，按在职人员50%、退休人员70%的比例结付。上述两项门诊统筹医疗待遇不重复享受。

　　新政规定，除普通门诊、门诊统筹待遇外，还有以下特殊病门诊待遇。长期精神病年专项门诊医疗费用累计限额2400元，统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病专项门诊医疗费用年累计限额分别为4000元、1万元、3万元，限额内统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。恶性肿瘤、白血病专项医疗费用年限额累计4000元，统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付，待遇享受年限5年，5年后因疾病复发需继续治疗的应重新办理备案手续。

　　肿瘤特定放射治疗、化学治疗参照住院管理的，符合规定的费用，年度内个人自付600元，统筹基金参照住院费用分段按比例支付。终末期肾病透析治疗(含腹膜透析)在签约治疗医院，发生符合规定的门诊专项医疗费用，年度内个人自付600元后，统筹基金参照住院费用分段按比例支付。

　　器官移植患者需抗排异治疗的门诊专项医疗费用，年度内个人自付600元后，统筹基金在限额内参照住院费用分段按比例支付。年度累计限额为手术后第一年10万元，第2年9万元，第3年7.5万元，第4年及以后6.5万元。

　　参保人员住院起付标准根据不同医疗机构级别分别确定，其中：三级综合医疗机构1000元，三级专科医疗机构800元，二级医疗机构750元，一级医疗机构500元，社区卫生服务机构300元。家庭病床的起付标准为300元。

　　一年内多次住院的.，从第二次起，按本次入住就诊医疗机构起付标准的20%，依次递减分别计算，最低不低于200元。长期连续住院的，起付标准每90天计算一次。起付标准以上的住院医疗费用按年度累计，统筹基金支付比例分段确定、累加计算。起付标准以上、0元至2万元部分统筹基金按在职职工和退休职工分别支付88%、92%;2万元至10万元部分统筹基金按在职职工和退休职工分别支付93%、97%;大额医疗救助从19万提高到20万，10万元至20万元部分由大额医疗救助资金支付90%，连续缴纳大额医疗救助费5年以上的提高到95%。在签约的定点社区卫生服务机构发生的住院费用中的乙类项目个人先负担部分下浮15%。今后，还要逐步建立分级支付机制，拉大不同等级医疗机构的统筹支付比例。

　　另外，新政规定，参保职工在享受基本医疗保险待遇后，年度内个人按规定负担的范围内医疗费用超过起付标准1万元以上的部分，享受大病保险待遇。其待遇实行分段按比例累加补偿，起付标准以上、0元至5万元的部分资金支付50%;5万元至10万元的部分资金支付60%;10万元至20万元的部分资金支付80%;20万元以上的部分资金支付90%。

　　拓展阅读：

　　南通市市本级职工医疗保险办法实施细则

　　根据《南通市职工医疗保险办法》(通政规〔2015〕4号，以下简称《办法》)，结合市本级(含崇川区、港闸区、市经济开发区、通州湾示范区)实际，制定本实施细则。

　　一、医疗保险费的征缴

　　1.对参保单位不能按时提供工资总额，以及提供的工资总额材料不完整导致无法核定工资总额的，按当地上年度在岗职工月平均工资为缴费基数。

　　2.灵活就业人员在本统筹区外参保缴费的，凭有效的职工医疗保险参保缴费证明，可退还办理申请手续当年度预缴的医疗保险费，但享受统筹待遇前的重复缴费部分不予退还。

　　3.南通市本级职工大病保险资金从当年基本医疗保险基金中按每人每月13元的标准筹集，暂不向参保人员征集。

　　4.参保人员享受大额医疗救助、大病保险待遇以及住院自费补充保险、城乡医疗救助等补充医疗保障待遇，必须符合享受职工基本医疗保险统筹待遇支付条件。

　　二、医疗保险待遇

　　5.《办法》第二十条“上年度退休年度养老金总额”按退休人员本人上年度12月份退休养老金乘以12计算。

　　6.办理退休手续当年，退休人员的个人医疗账户资金，按当年在职时的缴费基数、核定的退休养老金和规定的比例划账，并于年末对年初预计入资金进行调整。

　　7.《办法》第二十一条中个人医疗账户历年结余资金，用于支付门诊基本医疗保险范围外药品、诊疗项目应符合以下规定：

　　范围外药品不包括：《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中单味、复方均不支付和单味使用不予支付费用的中药饮片、药材;各类保健、营养、滋补品等;各类非药品。

　　范围外诊疗项目不包括救护车费、陪护费、电视费、电话费、伙食费、文娱活动费及部分特需服务费等非医疗类项目。

　　《办法》第二十一条中的“住院”，是指参保人员正常参保且符合职工医疗保险统筹支付待遇条件的住院。

　　8.《办法》第二十三条规定的特殊病患者，符合条件的，本人提出申请，凭本市具有相应资质的二级及二级以上定点医疗机构副主任医师或副主任以上医师出具、并经医院医保办盖章的《南通市本级职工医疗保险特殊病门诊申请表》和相关病历资料，到医保经办机构办理备案手续。长期精神病由南通市第四人民医院办理。

　　9.参保人员使用个人医疗账户历年结余资金2000元以上的部分为父母、子女、配偶参加基本医疗保险缴费的，须凭社会保障卡、有效缴费凭证、户口本或有效亲属关系证明，于缴费所属年度的12月份至医保经办机构办理报支手续。

　　10.参保人员个人医疗账户历年结余资金2000元以上的部分，可用于医疗保险定点健身场馆运动健身。

　　11.《办法》第二十二条中“规定的门诊医疗费用”是指第二十三条所规定的门诊医疗费用和特殊病门诊医疗费用。

　　12.《办法》第二十二条“合并计算年度医疗费用”，在社会医疗统筹基金支付限额内，分别由职工基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助资金按规定支付;超过社会医疗统筹基金支付限额的，由大病保险资金按规定支付。

　　13.原已办理门诊慢性病专项待遇的参保人员申请取消专项门诊待遇，当年未享受门诊慢性病专项待遇的，按规定全额享受当年的普通门诊统筹待遇;当年已享受门诊慢性病专项待遇的，当年不可享受普通门诊统筹待遇，从次年起享受普通门诊统筹待遇。

　　14.恶性肿瘤门诊检查治疗和器官移植术后门诊抗排异治疗的特殊病门诊医疗待遇享受年度，分别以申请确认和手术年度的次年开始计第一个年度，以后年度依次类推。

　　15.长期精神病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、恶性肿瘤门诊检查治疗的特殊病门诊医疗费用限额，确认后申请当年按年度限额享受待遇。

　　器官移植患者抗排异治疗的特殊病门诊医疗费用限额，以相应手术后年度限额为基数按月享受(含确认当月)。

　　16.器官移植后门诊抗排异治疗发生超年度支付限额以上的费用，社会医疗统筹基金和大病保险资金均不予支付。

　　17.参保人员因精神病长期住院治疗的，一个结算年度支付一个住院起付标准，其余按医疗保险住院待遇规定支付。

　　18.参保人员在门诊行超声乳化治疗白内障的，其手术费及人工晶体、粘弹剂等特殊医用材料费用，参照住院费用分段按比例支付，个人不负担住院起付标准费用。本市联网结算的定点医疗机构在门诊行超声乳化治疗白内障的，逐步实行日间手术按病种收付费结算。

　　19.《办法》实施第一年，参保人员在一级、二级、三级定点医疗机构发生的起付标准以上至费用段支付限额以内的住院医疗费用，社会医疗统筹基金分段按基准支付比例支付。

　　建立社会医疗统筹基金分级支付机制，2017年1月1日起，参保人员在二级定点医疗机构发生的起付标准以上至费用段支付限额以内的住院医疗费用，社会医疗统筹基金分段按基准支付比例支付;在一级定点医疗机构的，提高社会医疗统筹基金支付比例;在三级定点医疗机构的，降低社会医疗统筹基金支付比例。具体支付比例另行规定。

　　20.参保人员不应同时参加职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗等社会医疗保险。如同时参加，只可享受其中一种医疗保险待遇。

　　21.参保人员在一次住院过程中，全程参加了居民医疗保险，期间又参加了职工基本医疗保险的，按居民医疗保险待遇享受，也可分时间段，先按居民医疗保险和职工医疗保险规定分别支付起付标准，再分别享受居民医疗保险和职工医疗保险待遇。

　　22.《办法》第二十五条“规定的定点医疗机构”是指定点社区卫生服务中心、一级及以上定点医疗机构，医疗保险诚信服务信用等级为A级的定点门诊部(诊所)、社区卫生服务站;“规定的定点零售药店”是指医疗保险诚信服务信用等级为A级(通人社医〔2011〕18号文件实施前评定的)的定点零售药店。

　　即参保人员在上述定点单位发生的医疗费用，可按规定享受大病保险待遇。

　　23.精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为时的自杀、自伤、自残，不属于《办法》第二十六条第五款规定的情形。

　　24.长期工作或居住在非参保地6个月以上的参保人员，由个人填写长期居住异地申请表，凭居住地的派出所证明或暂住证(在外工作学习的可由所在单位出具证明)向参保地医保经办机构申请办理长期居住外地备案手续。

　　长期工作或居住在南通市以外的参保人员，办理长期居住外地手续后，长期居住外地期间暂停其社会保障卡在市内定点单位的划卡结算功能。

　　25.参保人员可在居住地附近，就近选择1家定点社区卫生服务中心、1家定点社区卫生服务站作为签约定点社区卫生服务机构，签订《服务合约》后按规定享受普通门诊统筹待遇。签约时须携社会保障卡、医保病历到社区卫生服务机构办理登记、签约等相关确认手续，无特殊情况年内不得变更。每年11—12月，可重新签约确定下年度签约定点社区卫生服务机构，未更改的自动续签。

　　长期工作或居住外地的参保人员可在当地选择1所定点社区卫生服务中心作为签约定点社区卫生服务机构，在参保地医保经办机构办理签约认定备案手续后，按规定享受门诊统筹待遇。参保人员办理的签约定点社区卫生服务机构认定备案手续，认定后无特殊情况年度内不可变更。每年11-12月，可对下年度居住地签约认定的社区卫生服务机构进行重新认定。

　　26.因病情及受经治医疗机构医疗条件限制，参保人员需转南通市外三级医院(或指定医院)就诊的，应经本市医疗保险定点三级综合性医院、三级专科医院(限专科疾病)、南通市第六人民医院(限结核病)同意，市医保经办机构办理转院备案手续，备案有效期12个月。

　　指定医院是指中国人民解放军第四五五医院、中国人民解放军第八五医院、上海德济医院、中国人民解放军第四一一医院。

　　27.家庭病床办理。参保人员确因行动不便等原因需开设家庭病床进行治疗的，由定点医疗机构经治医师提出申请，填写家庭病床申请单，经医院医务科或医保办公室盖章，由参保地医保经办机构办理备案登记手续。

　　28.参保人员同一时间内只能在一家定点医疗机构发生住院(含家庭病床)医疗费用;住院期间的门诊医疗费用，社会医疗统筹基金不予支付。

　　三、医疗保险待遇享受条件及保险关系管理

　　29.灵活就业人员缴费中断的，在办理续保时可选择从停保时间开始补缴，也可选择不补缴中断期间的医疗保险费，不补缴中断期间医疗保险费的按新参保人员待遇享受。

　　30.《办法》第二十九条规定的“最低缴费年限”，市本级按15年执行。

　　“连续实际缴费年限”，按2010年4月之前的累计实际缴费年限与2010年4月之后的连续实际缴费年限之和计算;2010年4月之后续保的参保人员，须连续参保至退休。

　　对市政府原改制文件中已明确缴费年限的破产改制企业协保、保养等人员仍按原规定执行。

　　提前退休、病退及退职人员在办理退休(退职)手续时不足最低连续实际缴费年限的，均应按规定补足。

　　31.《办法》第三十条第二款，未参加职工医疗保险的退休人员申请办理职工医疗保险，补缴医疗保险费根据以下几种情况分别处理：

　　(1)从未参加职工医疗保险的退休人员申请参加职工医疗保险时，按15年一次性补缴医疗保险费。

　　(2)曾参加过职工医疗保险的退休人员参加职工医疗保险时：

　　若从中断缴费起计算至法定退休年龄应缴纳的实际缴费年限超过15年的，按15年一次性补缴。

　　若从中断缴费起计算至法定退休年龄应缴纳的实际缴费年限加上中断缴费之前的连续实际缴费年限不足15年的，按补足15年一次性进行补缴。

　　若从中断缴费起计算至法定退休年龄应缴纳的实际缴费年限不足15年但加上中断缴费之前的连续实际缴费年限超过15年的，按从中断缴费起计算至法定退休年龄的实际应缴纳年限一次性补缴。

　　32.服刑和服刑期满释放人员的医疗保险按以下规定执行：

　　(1)服刑人员在服刑期间，不得参加职工医疗保险。原参保人员在服刑期间应停止参保缴费并停止享受职工医疗保险待遇。

　　(2)参保人员被判有期徒刑缓期执行的，缓刑期间可继续缴纳职工医疗保险费，并按规定享受职工医疗保险待遇。

　　(3)服刑人员刑满释放后重新就业的由用人单位办理参保手续，也可以灵活就业人员身份参保。参保人员因服刑中断的职工医疗保险费不可补缴，医疗保险的连续实际缴费年限重新计算。

　　(4)服刑人员刑满释放后符合退休条件的，一次性足额缴纳最低缴费年限的职工医疗保险费后，可享受退休职工医疗保险待遇。

　　(5)退休后服刑的刑满释放人员，在恢复享受养老保险待遇时，其医疗保险连续实际缴费年限满15年的可恢复享受退休人员医疗保险待遇，连续实际缴费年限不足15年的须补足年限后方可恢复享受退休人员医疗保险待遇。对取消退休待遇由单位发放生活费的，缴费年限参照恢复享受退休待遇人员执行，个人医疗账户资金按退休人员个人医疗账户最低标准计入。

　　(6)退休后服刑的刑满释放人员的参保手续由退休时所在单位或生活费发放单位办理，参保人员个人应缴纳的大额医疗救助资金由办理参保手续的单位代扣代缴。在本市参加企业养老保险并领取退休金的，可从其退休金中扣缴。

　　四、其他

　　33.《办法》实施后，补缴2016年之前医疗保险费的，参保人员个人医疗账户资金计入比例按《办法》第二十条规定的比例补划。

　　34.参加住院保险退休人员的自费补充保险费由退休养老金发放单位代扣代缴。

　　35.参保退休人员已办理长期居住外地医疗手续的，其个人医疗账户历年结余资金超过100元的，可于次年3月份通过社会保障卡或邮寄等方式发放给个人。

　　36.参保人员个人医疗账户资金可按下列办法计算利息：个人医疗账户当年计入资金结余部分，年末按银行活期存款利率计息;历年资金结余部分，年末按银行一年期定活两便存款利率计息。各期利率按计息年度中国人民银行公布的同期基准利率的加权平均利率确定。

　　37.参保人员享受医保待遇时，各项社会保障资金的支付顺序为：

　　(1)门诊

　　医疗账户有余额时：①当年个人医疗账户;②历年个人医疗账户;③门诊统筹、慢性病专项、特殊病专项;④大病保险;⑤城乡医疗救助。

　　医疗账户无余额时：①门诊统筹、慢性病专项、特殊病专项;②大病保险;③城乡医疗救助。

　　(2)住院

　　①社会医疗统筹;②历年个人医疗账户;③大病保险;④城乡医疗救助。