南京职工生育保险报销条件

时间：2020-11-25 16:08:39 生育保险我要投稿

南京职工生育保险报销条件

　　生育保险的报销需要什么条件呢?想必大家都很想了解吧，今天我们就一起来看看南京职工生育保险报销条件吧!

南京职工生育保险报销条件

　　1、符合国家、省、市计划生育政策规定;

　　2、分娩或实施计划生育手术时，用人单位已为其参加生育保险且连续不间断正常足额缴纳生育保险费满10个月;

　　3、产前检查、产前或产后4个月内因生育并发症住院的当月需为正常缴费状态。

　　一、南京生育保险报销流程

　　1、参保女职工产假结束后或流(引)产后一年内，由单位经办人携带相关材料，于每月1～10日(遇节日顺延)到市医保中心办理生育津贴、一次性营养补助费的申领。

　　2、医保中心审核材料后，确认符合享受生育保险待遇的，按相关规定将生育津贴、一次性营养费划入参保单位帐户。生育津贴按月发放，职工分娩或流(引)产当月开始享受。

　　下列情形发生的医疗费用，基金不予支付：

　　①就医时未按规定使用《南京市民卡》;

　　②非本市生育保险定点医疗机构就诊(抢救除外);

　　③在国外或港澳台地区生育或实施计划生育手术;

　　④治疗各种不育(孕)症、性功能障碍等;

　　⑤计划生育手术并发症;

　　⑥新生儿的医疗费用。

　　下列情形发生的医疗费用、生育津贴及一次性营养补助费，基金不予支付：

　　①违反国家、省、市计划生育政策规定;

　　②非法选择胎儿性别、自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒等原因造成妊娠终止的;

　　③异位妊娠、葡萄胎等原因致妊娠终止的;

　　④交通事故、医疗事故、药事事故等致妊娠终止，有第三方赔偿责任的;

　　⑤不符合生育保险规定支付范围和标准的其他费用。

　　二、南京生育保险待遇

　　南京市各统筹区执行统一的生育保险待遇政策,包括生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助。

　　职工所在用人单位按时足额缴纳生育保险费的,职工按照规定享受生育保险待遇;职工未就业配偶按照规定享受生育的医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。职工或职工未就业配偶分娩、流产、引产或者实施计划生育手术时,用人单位为其连续缴费不足10个月的,职工生育医疗费用或职工未就业配偶生育的医疗费用待遇由生育保险基金支付;职工的生育津贴和一次性营养补助,在用人单位连续缴费满10个月后,由生育保险基金支付。

　　生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用以及法律、法规规定的其他项目费用。生育保险基金支付的生育的医疗费用包括参加生育保险的职工在妊娠和分娩住院期间,因产前检查、住院分娩或者因生育而引起的流产、引产,所发生的符合生育保险规定的医疗费用。其中,分娩住院期间诊治生育引起的并发症、合并症符合生育保险规定的医疗费用,由生育保险基金支付;其他期间产生的上述费用,按照职工基本医疗保险规定,由职工基本医疗保险基金支付。生育保险基金支付的计划生育的医疗费用包括参加生育保险的职工实施放置或者取出宫内节育器、人工流产术或者引产术、输卵管或者输精管结扎以及复通手术等,所发生的符合生育保险规定的'医疗费用。其中,因实施计划生育手术引起的并发症的医疗费用,在手术和住院期间,由生育保险基金按照生育保险规定支付;手术或者出院之后产生的上述费用,按照职工基本医疗保险规定,由职工基本医疗保险基金支付。

　　参加生育保险的职工在二级及以下医疗机构生育和实施计划生育手术,符合生育保险规定的医疗费用,个人不再负担,由生育保险基金全额支付。

　　生育津贴是职工按照国家和省有关规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿。生育津贴按照职工产假或者休假天数计发,计发基数为职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30。增加职工下列休假期间享受生育津贴:

　　1.妊娠满2个月不满3个月流产的,享受30天的生育津贴;妊娠满7个月引产的,享受98天的生育津贴

　　2.实行输卵管结扎或复通手术的,享受21天的生育津贴

　　3.实行输精管结扎手术的,享受7天的生育津贴;输精管复通手术的,享受14天的生育津贴

　　4.放置(取出)宫内节育器,享受2天的生育津贴

　　5.参加生育保险的男职工符合国家和省有关规定享受护理假的,享受10天的生育津贴。

　　生育津贴低于产假或者休假前工资标准的,由用人单位予以补足;高于其产假或者休假前工资标准的,高出的部分用人单位不得截留。

　　三、南京生育保险如何发放

　　(1)计划生育手术的范围、标准及费用结算

　　计划生育手术的范围：放置(取出)宫内节育器、早期妊娠流产、中期妊娠流(引)产、输卵(精)管绝育及复通手术。

　　参保职工在生育保险定点医疗机构实施计划生育手术发生的符合生育保险支付范围和标准的医疗费用，在使用乙类药品和医疗服务时，应先按规定比例自付，再按规定享受待遇。属基金支付的，由市医保中心与定点医疗机构结算;属个人支付的，由本人与定点医疗机构结算。

　　(2)生育并发症的范围、标准及费用结算

　　生育并发症(建《孕产妇保健卡(册)》开始，至产后4个月内)分为两类，一类为22个常见并发症病种，另一类为7个低频率并发症病种。

　　参保职工自建《孕产妇保健卡(册)》开始，至产后4个月内因生育并发症在生育保险定点医疗机构住院，发生的符合生育保险支付范围和标准的费用，在使用乙类药品和医疗服务时，应先按规定比例自付，再按以下规定享受待遇。在三级医疗机构就医的，个人负担10%;在二级及以下医疗机构就医的，个人负担5%。属基金支付的，由市医保中心与定点医疗机构结算;属个人支付的，由本人与定点医疗机构结算。

　　(3)分娩医疗费用的范围、标准及费用结算

　　分娩医疗费用指因顺产(包括手法助产)、助娩产(包括产钳助产、胎头吸引、臀位助产、臀位牵引)、剖宫产三种分娩方式所需的检查费、接生费、手术费、普通病房住院费、医药费等医疗费用。

　　参保职工在生育保险定点医疗机构发生的符合生育保险支付范围和标准的费用，在使用乙类药品和医疗服务时，应先按规定比例自付，再按以下规定享受待遇。顺产2000元、助娩产2200元、剖宫产3500元以下的费用，由基金支付;顺产2001～4000元、助娩产2201～4500元、剖宫产3501～6000元之间的费用，在三级医疗机构就医的，个人负担5%，在二级及以下医疗机构就医的，个人不负担;顺产4001元、助娩产4501元、剖宫产6001元以上的医疗费用，在三级医疗机构就医的，个人负担30%，在二级及以下医疗机构就医的，个人负担20%。属基金支付的，由市医保中心与定点医疗机构结算;属个人支付的，由本人与定点医疗机构结算。

　　(4 )门诊产前检查的范围、标准及费用结算

　　门诊产前检查费用是指从建《孕产妇保健卡(册)》开始至住院分娩前所需相关检查费、化验费。

　　门诊产前检查费用，由生育保险基金支付。参保职工在本人所选生育保险定点医疗机构进行门诊产前检查发生的符合生育保险支付范围和标准的费用，属基金支付的，由市医保中心与定点医疗机构结算;属个人支付的，由本人与定点医疗机构结算。

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