口腔诊所劳动合同范本(通用10篇)
随着法治精神地不断发扬,人们愈发重视合同,合同的地位越来越不容忽视,签订合同是为了保障双方的利益,避免不必要的争端。那么合同书的格式,你掌握了吗?下面是小编为大家收集的口腔诊所劳动合同范本,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

口腔诊所劳动合同 1
甲方:
乙方:身份证号:_______________________
根据有关法律、政策等有关规定,甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下,立此合同:
聘用双方达成协议如下:
一、聘用合同期限:
聘用合同有效期:自____年______月______日起至____年______月______日。
二、岗位职责与工作要求:
(一)甲方安排乙方在新城医院口腔科工作。甲方如因工作需要,可以调换乙方的工作岗位。
(二)乙方需遵守国家的法律、法令和法规,爱护科室财产、遵守劳动纪律及甲方各项规章制度。
(三)乙方须按照甲方确定的岗位职责自觉接受甲方管理,服从工作安排,按时按质完成工作任务。
(四)聘用合同期内,在未经甲方同意或选送的情况下,乙方不得擅自占用工作时间参加各类专业或学历学习。
(五)乙方严重失职使科室利益造成重大损失的,科室将依法追究其经济赔偿责任。
三、工作报酬、福利、及其他待遇:
1、甲方根据单位具体规定以及乙方所在工作岗位核定和发放乙方当的月工资、提成、奖金、及其它补贴等。
底薪:800+养老医疗保险700(可自行购买或者单位代为扣缴)+生活补助500=2000提成:每月营业额扣除加工和材料费后×0.2。
年终奖金(保证金):根据乙方每月的'考勤,卫生工作,及劳动纪律等综合年终发放。按月结算,但不每月发放。
2、甲方为乙方提供住宿。
3、乙方在甲方工作一年之后,乙方在取得口腔执业证后,在甲方新增设南干道口腔诊所,乙方如到南干道口腔诊所工作可以优先享有入股(伙)的权益。
4、甲方提取乙方年终奖金(保证金)做为乙方违约保证金,保证金在乙方无违约前提下在每年12月底全额一次性发放。或在12月底发放50%,6月底发放50%。
四、工作纪律:
乙方违反法纪、法规及甲方规章制度,或者不能胜任本职工作,甲方可根据有关法律、法规及《科室岗位职责》《科室规章制度》,视情节轻重,给予批评教育、经济处罚或行政处分。
五、合同的变更、解除和违约责任。
1、经甲、乙双方协商同意后方可变更合同,变更后的合同内容或有关条款经双方签章后即可生效。
2、有下列情况之一者,甲方可解除本合同:
(1)乙方严重违反法律、法规及诊所规章制度的;
(2)乙方严重失职,使诊所利益造成重大损失的;
(3)因经济、政策等客观原因使甲方所在诊所的设置已不可能或无必要时;
(4)乙方在合同期内没能完成双方议定的工作任务;
3、有下列情况之一者或其它原因,乙方可通知甲方解除本合同,但需于一月前提出书面申请。
(1)甲方未按合同的约定支付工资报酬的;
(2)因身体健康状况不能继续从事本职工作,并提供有效证明的;
4、聘用合同的违约责任:本合同时在双方自愿认可下签订,任何一方无正当理由不得单方面违约,否则支未违约方付违约金2万元整。并承担其它违约责任,如扣除全年保证金,由甲方出资的进修学习费用,应全额退还甲方。
六、本合同一式二份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。本合同经甲、乙双方签字或盖章后生效。
甲方:乙方:
日期:日期:
口腔诊所劳动合同 2
聘用单位(以下简称甲方):
联系电话:
受聘人(以下简称乙方):
身份证号码:
联系电话:
受聘岗位:口腔医师
兹有聘用单位(甲方):决定聘用乙方(受聘人):从事口腔医疗工作,经甲、乙双方协商一致,达成如下协议:
一、聘用期限:
自20____年7月1日至20____年6月31日止,聘期壹年。聘期满前壹月经甲乙双方认可协商后可续签合同。
二、工资待遇与奖惩
正式聘用期年工资为:16000元,请假时间不扣工资。
三、甲方的权力与义务:
1、积极为乙方提供开展工作所需的办公场所、设施及必要的用品,由具体聘用部门负责安排。
2、及时按标准向乙方兑现工资及奖惩资金。
3、按照口腔诊所工作要求,甲方有权要求乙方提供资格证及其他证件,乙方提供并备查,同时协助指导乙方办理具体手续。
四、乙方的权力与义务:
1、签署合同后,乙方办理好各种变更注册和登记手续,利于聘用期工作的开展。
2、严格遵守甲方的规章制度、劳动纪律、相关技术操作规程,服从甲方的工作安排。在诊所工作期间,对诊所的技术工作具有指导的义务。
3、乙方因事需要请假,甲方应予以批准,并不扣除乙方工资。因乙方不在诊所的.情况下,甲方聘请的人员在工作中出现的医疗差错、纠纷甚至事故,乙方不承担任何医疗和民事的法律责任。
五、违约责任:
此合同甲、乙双方应严格执行,如若违约,违约方按国家现行有关规定承担违约责任。
六、合同生效与终止:
1、本合同自双方签字之日起生效。
2、合同终止于聘用期满之日,双方协商愿意续签者,需在期满前壹月内办理,过期补签者不计入连续聘用期限。
七、合同签署与争议:
1、具体程序为:
(1)甲方提出聘用申请,
(2)乙方同意
(3)乙方将医师资格证书、医务人员聘用合同及身份证复印件交于甲方。
(4)甲方和乙方签署生效。
2、未尽事宜双方协商解决。
八、本合同一式2份,甲、乙方各一份。
甲方:(盖章)
乙方:
签约地:
签约地:
日期:
口腔诊所劳动合同 3
甲方:口腔中心
乙方:
甲方(雇用单位)法定代表人
地址:
乙方(受雇职工)
性别:
出生日期____年______月______日
根据《中华人民共和国劳动法》,甲乙双方经平等协商同意,自愿签订本合同,共同遵守本合同所列条款。
一、劳动合同期限
第一条本合同期限类型为__期限合同(固定期限或以完成一定的工作期限)本合同生效日期____年______月______日,其中试用期月。本合同至终止。
二、工作内容
第二条乙方同意在甲方从事口腔医师职业工作。
三、劳动报酬
第三条甲方每月__日以货币形式支付乙方工资,工资__元,提成比例为__。其中试用期间工资为__元。
四、劳动保护和劳动条件
第四条甲方保证乙方工作环境舒适,无危险性。
五、劳动纪律
第五条乙应遵守甲方的规章制度。
第六条乙方严格遵守劳动安全卫生、生产工艺、操作规程和操作规范;爱护甲方财产,遵守职业道德;积极参加甲方组织的培训,提高专业知识和职业技能。
第七条乙方违反劳动纪律,甲方可依据本单位规章制度,给予纪律处分等,直至解除本合同。
六、劳动合同解除、变更、续订
第八条经甲乙双方协商一致,可以变更本合同内容。
第九条经甲乙双方协商一致,可以解除本合同。
第十条乙方有下列情形之一,甲方可以解除本合同:
1.在试用期间,被证明不符合录用条件的;
2.严重违反甲方规章制度的;
3.严重失职,营私舞弊,对甲方利益造成重大损害的;
4.被依法追究刑事责任的。
第十一条有下列情形之一,甲方提前30日以书面形式通知乙方,可以解除本合同。
1.乙方患病或非因工负伤,医疗期满后,不能从事原工作也不能从事由甲方另行安排其它工作的';
2.乙方不能胜任工作,经培训或调整工作岗位,仍不能胜任工作的;
3.劳动合同订立时所依据的客观情况发生重大变化,致使劳动合同无法履行,经甲乙双方协商,未能就变更合同达成协议的。
第十二条甲方变换经营产业或企业经营困难需要裁减人员,可以解除本合同。
第十三条乙方解除本合同,应当提前30天以书面形式通知甲方。
第十四条本合同期限届满,劳动合同即终止。
七劳动争议处理
第十五条双方友好协商解决。
八其它
本合同一式二份,双方各持一份,双方盖章签字之日起生效。
甲方:(盖章)
乙方:
签约地:
签约地:
日期:
口腔诊所劳动合同 4
甲方:乙方:
为进一步加强医院管理,充分调动卫生技术人员的工作积极性,更好的.服务患者、服务社会。经甲、乙双方协商,甲方将口腔科交由乙方经营。制定协议如下:
1、乙方必须按照国家法律法规、卫生部门规章制度、行业规范、临床治疗指南、治疗技术操作规程及医院的各项管理规定来经营口腔科。甲方停发乙方所有工资津贴,各种保险、公积金等应缴纳的,由乙方自行全额每季缴纳。
2、乙方必须严格执行国家规定的现行统一收费标准,治疗收费由乙方负责。同时医疗纠纷、事故所造成的经济损失,由乙方全额承担。
3、乙方在甲方门诊手术室、病房手术室行手术治疗,乙方享受手术费的__%;门诊辅助检查按__%返还乙方。甲方负责为乙方必需的器械及辅料高压消毒。
4、甲方负责乙方正常使用水供应,乙方必须节约用水用电,不能用电取暖;乙方每年向甲方缴纳电费元整。
5、甲方为乙方提供部分医疗器械,所提供医疗器械的维修、维护由乙方自己负责。
6、口腔科年承包费为伍仟元整,自每年合同生效前一周内由乙方一次性付清。
7、合同有效期为20____年__月__日---20____年__月__日。每年合同到期前天内如双方无异议,本合同自动续签。
8、如有不尽事宜,由双方协商解决,必要时提交法院处理。
9、本合同甲乙双方各执一份,自甲、乙双方共同签约后生效。
甲方:(签字或盖章)
乙方:(签字或盖章)
20____年__月__日20____年__月__日
口腔诊所劳动合同 5
甲方:
乙方:
为了使中心更加全面、有效、便利的服务周边社区居民,现经甲、乙双方友好协商,同意就中心口腔科实行双方权责明确的互利合作,根据我国现行合同法规定,互惠、互信的基础上达成的以下协议细则,供双方共同遵守执行。
一、合作项目
中心口腔科
二、甲乙双方合作条件与权责
1、甲方提供中心内房屋、水电、医疗文书、收费发票、协助宣传等。
2、甲方负责口腔科的收费,乙方人员不得参与收费,如有违反按每次罚款__元处理,如有屡次违反不改,则甲方有权终止与乙方的合作关系。
3、甲乙双方的合作形式按甲方占口腔科每月营业额的%,乙方占口腔科每月营业额的__%来分配,乙方每月号同甲方结算一次。
4、乙方提供口腔科专业技术,个人行医资质,口腔科设备器械耗材义齿加工,办公用品等。
5、乙方须制定符合物价部门收费标准范围内收费价格,以期形成一个收费公单,合理的医患关系及氛围。
6、乙方工作人员须遵守中心的日常工作制度及作息时间。严格遵守口腔科室相关的操作规范,安全有效的开展口腔科室的诊疗服务工作。
7、甲方属社区医疗机构,每年承担社区内的妇女、儿童、老年人的免费体检工作,乙方必须完成口腔科相关的工作。
8、口腔科如有发生医疗事故,医疗纠纷,原则上皆由乙方负责,如非由乙方工作人员操作失误之产生难以协调的.纠纷则按甲、乙双方按各自所占营业额比例承担相应的经济责任。
9、乙方自行购买的设备器械产权归乙方所有。
三、合作期限
合作期限定为三年,自20____年__月__日至20____年__月__日。
四、先关事宜
1、甲方收取乙方元作为风险押金管理押金,协议期满双方继续合作,甲方退回乙方所缴的风险管理押金。
2、甲乙双方必须遵守本协议所有条款,未经双方同意,不得单方面终止本协议,因单方面终止协议造成的损失由违约方负责,并处罚金议自行终止。
3、未尽事宜,双方协商后再定,但不能与本协议产生冲突。
4、协议期满后,如乙方继续合作,甲方应优先考虑乙方。本协议一式两份,经双方签字盖章后生效。
甲方:乙方:
口腔诊所劳动合同 6
甲方(聘用单位)
名称:____________法定代表人:____________地址:____________编码:____________
联系电话;
乙方(受聘人员)
姓名:____________
性别:____________出生________年________月________日;身份证号码;住址:____________联系由话:____________
文化程度:____________专业资质:____________
根据黔府发[____]13号《省人民政府关于加强乡村医生队伍建设进一步促进农村医疗卫生事业又好又快发展的意见》文件精神,为了加强乡村医生的聘用、管理和考核,按照乡村医生工作服务数量和质量核定补助标准,甲乙双方在平等自愿、协商一致的基础上,签订如下聘用协议条款,共同遵照履行。本协议自双方签订之日起生效。
一、聘用协议期限
协议期限为________年,自________年________月________日至________年________月________日止。试用期为________月,自________年________月________日至________年________月________日止。
二、聘用岗位及职责要求
(一)甲方聘用乙方在村卫室从事预保健科岗位工作。
(二)由甲方确定乙方的岗位职责要求,主要内容如下:
1、提供基本医疗服务、实施基本药物零差率销售。
2、按照服务标准和规范开展基本公共卫生服务。
3、开展爱国卫生及健康宣教。
4、完成卫生行政部门委托的职责。
5、新农合门诊统筹。
(三)乙方服从甲方的`工作安排,按照岗位职责要求按时完成甲方规定的工作任务,达到规定的工作质量标准。
(四)在聘期内,甲方可以根据工作需要,与乙方协商后,调整乙方的工作岗位。
三、岗位纪律
(一)甲方有权按照岗位职责,建立健全各项考核制度,做到职权清晰、责任明确、考核严格、奖惩分明。
(二)乙方应严格遵守国家和本地方的各项法律、法规,遵守甲方的各项规章制度和岗位纪律,服从甲方的领导和管理。
(三)乙方如违反规章制度和岗位纪律,甲方有权进行批评教育,按照有关规定给予相应的处理。
甲方:________
乙方:________
________年________月________日
口腔诊所劳动合同 7
甲方:____________医院地址:____________
乙方:_____________身份证号:_______________
根据有关法律、政策及上海市人民政府沪府发[____]4号文《上海市人民政府关于印发上海市事业单位聘用合同办法的通知》,及上海市卫生局沪卫人(____)48号文《关于本市卫生事业单位开展聘用合同制工作的意见(试行)》等有关规定,甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下,立此合同:
甲方因工作需要聘用乙方为聘用合同制________(专业技术人员工人)。
聘用双方达成协议如下;
一、聘用合同期限:
(一)聘用合同有效期
1、自________年________月________日起至法定退休________年龄为无期限合同。
2、自________年________月________日至________年________月________日共________年。(其中________年________月________日至________年________月________日为试用期)为有期限合同。
(二)合同到期,甲方可根据乙方的工作表现、业务能力、身体状况及有关政策规定决定是否与乙方继续签订聘用合同。乙方可根据自己的实际情况,决定是否继续受聘。如需续聘,双方应重新签约。
二、岗位职责与工作要求:
(一)甲方安排乙方在_____________________工作。甲方如因工作需要,可以调换乙方的'工作岗位。
(二)乙方需持有岗位要求的学历证书、专业技术资格证书、注册证书或者相应的技术等级证书、岗位培训合格证书,具有完成应聘岗位工作所必须的专业技能、文化知识和实际能力;
(三)乙方需遵守国家的法律、法令和法规,爱护国家财产、遵守劳动纪律及甲方各项规章制度。
(四)乙方应具备良好的思想品德和敬业精神,热爱本职工作,有事业心和工作责任心。
(五)乙方须按照甲方确定的岗位职责自觉接受甲方管理,服从工作安排,按时按质完成工作任务。
甲方:________
乙方:________
________年________月________日
口腔诊所劳动合同 8
甲方:________乙方:________
身份证号:________
联系电话:________
住址:________
根据《中华人民共和国劳动法》,甲、乙双方在平等自愿的前提下,协商同意,签订聘用合同如下:
一、合同期限
1、甲方聘用乙方期限为________年,自________年____月____日起至________年____月____日止。
2、本条第一款规定的合同期满,甲乙双方均希望继续合作时,须在本合同届满前两周签订新的劳动合同。
二、工作岗位
1、甲方根据医院实际需要及乙方的资历,聘用乙方在岗位,从事工作。乙方职称。
2、甲方有权根据实际需要及乙方能力情况调动乙方工作,乙方应服从甲方工作安排。
三、聘用条件
1、乙方的聘用条件如下,乙方向甲方保证,下列聘用条件的真实性。
2、乙方的学历,户口以及乙方个人有关的申报情况没有错误。
3、乙方拥有下列有效资格:为执行国家相关卫生法律、法规和接受上级主管部门的检查,合同期间,乙方须将其拥有上述资格证书等原件由甲方保存;并由甲方作出相应收据,本合同履行期满,甲乙双方无意继续合作,甲方需将上述证件交还乙方。
四、劳动报酬
1、乙方的报酬按甲方规定的工资标准执行,效益提成、津贴等安医院规定另计。
2、甲方根据乙方工种和工作岗位的变动,按相关规定可以调整乙方的劳动报酬,乙方无正当理由不得拒绝甲方对乙方的原则要求。
3、切实遵守医院的规定的各项规章制度。
4、严格执行。
5、爱护医院财产、保守医院机密,凡涉及到有关知识产权的内容,在未经医院同意前,不得应用泄漏或转让。不得以医院的名义进行个人经济往来,不进行或参与有损医院声誉和形象的活动。
五、合同的变更、解除和违约责任
1、经甲乙双方协商同意后方可变更合同,变更后的内容或有关条款经双方签章后即可生效。
2、有下列情况之一者,甲方可解除本合同。
3、乙方严重违反法律、法规及医院规章制度的。
4、乙方严重失职,使医院利益造成重大损失的。
5、因经济政策等客观原因使甲方所在科室的设置已不可能或无必要时。
6、乙方在合同期内没能完成双方议定的工作任务。
7、双方协商一致同意解除的。
8、有下列情况乙方可通知甲方解除合同,但需____月前提出书面申请。
9、甲方未按合同的约定支付工资报酬的。
10、因身体健康状况不能继续从事医院工作并提供有效证明的`。
11、甲方以暴力威胁或者采取非法手段限制人身自由,强迫劳动的。
12、乙方严重失职使医院利益造成重大损失的,医院将依法追求其经济赔偿责任。
六、甲乙双方在合同期内同意,约定的其他事项。
1、乙方在居留或暂住的相关手续均由乙方自行办理。
2、根据甲方发展需要,乙方应服从医院工作调动。
3、甲方有权力对本院的工资标准和其它待遇及绩效提成的分配比例进行调整。
4、乙方在合同期内的人身安全健康状况有本人自行负责,其违法行为所造成的刑事和民事责任,概由本人负责,与甲方无关,但在工作期间发生与本职工作有关的除外。
七、医院不承担乙方的医疗费用,乙方在本院就诊,一律照章交费。工伤视具体情况区别对待。
八、如甲方为乙方所做的广告宣传,双方将本着友好协商的精神解决,或另行签订补充协议。
九、本院《员工守则》和《规章制度》为本合同具同等效力。
十、本合同一式两份,由甲乙双方签字、盖章后生效,涂改或代签无效。
十一、劳动争论处理,如甲以双方发生劳动争论,当事人可以依法申请调解仲裁,也可以协商解决。
十二、本协议一式两份,双方各执一份,具有同等的法律效力,自双方签字之日起生效。
甲方:________乙方:________
日期:________日期:________
口腔诊所劳动合同 9
甲方:
地址:
电话:
乙方:
地址:
电话:
依据《中华人民共和国合同法》,经甲乙双方平等、友好协商一致,制定本牙科诊所合作协议。
第一条:合作方式
1、由甲乙双方共同出资设立牙科诊所,合同经营、共享收益、共担风险。
2、牙科诊所总出资_______万元人民币(诊所资产包括:诊所的营业执照,店铺的转让费用及装修费用,以及所有诊所的固定资产。)
3、甲方出资_______万元,占股_______%。乙方出资_______万元,占股_______%。
第二条:合作内容
1、经营项目及范围:牙科
2、合作经营场所:_________。
3、合作时间:合作期限从______年______月______日起至______年______月______日止。
第三条:盈余分配与债务承担。
1、合作双方按照出资分取红利和分担亏损。
2、合作双方如果为诊所的全职医师,按薪酬制度分配:
(1)基本工资为______元
(2)每年按______元/年递增基本工资。
(3)提成奖金:每月______元以内领取基本工资,超过______元部分按工资总额______%提成。
3、合作双方如果不是诊所的全职医师,不发放基础工资和提成奖金。
4、牙科诊所产生债务,按出资比例共同承担。
第四条:牙科诊所合作双方的权利和义务。
1、双方享有了解经营状况和财务状况权力。
2、______方为诊所责任人。其权限是:对外开展业务,订立合同。对诊所进行日常管理。支付诊所债务。负责诊所账册及经营情况。
3、______方作为合伙责任人,对外代表牙科诊所。
4、牙科诊所合作期间,任何一方合伙人不得私自向合作双方以外的人转让诊所的股份,必须征得另一方同意方能转让。
5、任何一方不得在合作不利时退股。如果有任何一方要自愿退股,需提前______月告知另一方并征得其同意。经另一方同意后找具有评估资质的第三方进行评估退股当时的诊所所有资产价值,按评估后资产价值给予收购,不论何种方式出资,均以金钱结算。未经另一方同意而自行退股给诊所造成损失的,应进行赔偿。
第五条:保密约定。
1、合作期间双方共同保守合作诊所的技术和商业秘密。
2、违反约定的.,守约方有权没收违约方相关收益,并追究违约方的法律责任。
第六条:违约责任。
1、合作双方违反本合作协议的,应当依法承担违约责任。
2、如任何一方不履行本协议,违约一方应当向对方支付出资总额百分之______的惩罚性违约金,并应赔偿对方的经济损失。
第七条:争议解决。
合作双方协议发生争议的,合作双方可以通过协商或者调解解决,如不愿通过协商、调解解决或者协商、调解不成的,可向仲裁机构申请仲裁及向人民法院起诉。
第八条:其他事项。
1、本协议一式______份,自双方签字日起生效,双方各执______份,均具同等法律效力。
2、未尽事宜,双方本着友好互惠态度进行协商补充解决。
甲方(签字):
______年______月______日
乙方(签字):
______年______月______日
口腔诊所劳动合同 10
甲方:______________________中心卫生院
乙方:______________________
身份证号:______________________
为了盘活卫生院(以下简称甲方)医疗资源,进一步提高甲方口腔科诊疗水平,更好地为当地群众提供口腔科诊疗水平,更好地为当地群众提供口腔健康服务,(以下简称乙方)愿意对甲方口腔科进行一些设备、资金的投入,和甲方合作建设口腔科。本着双方互惠互利原则,经甲乙双方协商,就甲方的口腔科合作达成如下协议:
一、甲方的权力和责任
1、负责提供门诊口腔科诊室壹间包括办公室、桌椅壹套。
2、合作建设的口腔科仍然属于甲方的临床科室,合作期间管理权仍由甲方负责。
3、甲方在合作期内不得单方面再设同类科室。
4、甲方负责对乙方的业务收入进行统一管理,由收费室收费,每______月核算一次。
二、乙方的权力和义务
1、乙方至少需投入口腔科常用的医疗器械和设备。
2、合作期间设备的更换、维修费用及药物、材料的消耗费用均由乙方承担,甲方概不负责。合作期满后,乙方投资的设备归乙方所有。
3、乙方必须从合法正规渠道购进设备、药物、材料,必须有“三证”齐全,不得使用过期、假劣药物材料。
4、乙方必须严格遵守甲方的各项规章制度,不得私自收费,否则按医院规定处理。
5、乙方因治疗不当引起医疗纠纷,造成经济损失由乙方承担,甲方负责协调解决医疗纠纷。
6、乙方每______月向甲方交纳水电费__________元。
三、协议合作期限
甲、乙双方的合作期限为______年,自______年______月______日至______年______月止。
四、利益分配
1、合作期内第一年科室业务收入的百分之八十由乙方所得,乙方每______月以工资或奖金的形式在甲方的财务室报领。剩下的百分之二十作为甲方的管理费。
2、合作期内第二年的'利益分配根据第一______年的科室业务情况,由甲、乙双方协商到时再议。
五、其它事项
1、本协议的变更,解除及未尽事项必须甲乙双方协商一致并签署书面合约才能生效,任何单方面因故造成停业或双方无法合作均应赔偿因此造成的经济损失。(政策或人力不可抗拒的因素除外)。
2、本协议一式两份,甲、乙双方签字盖章后各持壹份。
甲方(盖章):_______________乙方(盖章):___________________
甲方代表签名:_______________乙方代表签名:___________________
地址:_______________________地址:___________________________
电话:_______________________电话:___________________________
传真:_______________________传真:___________________________
日期:______年______月_____日日期:_______年_______月_______日
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