小超市转让合同

时间:2023-02-17 12:16:07 其他合同范本 我要投稿

小超市转让合同7篇

  随着人们法律意识的加强,合同的使用频率呈上升趋势,正常情况下,签订合同必须经过规定的方式。那么相关的合同到底怎么写呢?以下是小编整理的小超市转让合同,仅供参考,欢迎大家阅读。

小超市转让合同7篇

小超市转让合同1

  转让方(甲方):

  身份证号:

  顶让方(乙方):

  身份证号:

  甲、乙、双方经友好协商,就店铺转让事宜达成以下协议:

  一、甲方将自己租赁经营___(位于_______街(_______路) _______号)转让给乙方经营,建筑面积为_______平方米;并保证乙方同等享有甲方在原有房屋租赁合同中所享有的权利与义务。

  二、该店铺的所有权证号码为_______,产权人为丙。丙方与甲方签订了租赁合同,租期到________年____月____日止,年租为_______元人民币。店铺交给乙方后,乙方同意代替甲向丙方履行该租赁合同,每月交纳租金及该合同约定由甲方交纳的水电费等各项费用,该合同期满后由乙方领回甲交纳的押金,该押金归乙方所有。

  三、店铺现有装修、装饰、设备(包括附件二)在甲方收到乙方转让金后全部无偿归乙方使用,租赁期满后不动产归丙方所有,动产无偿归乙方(动产与不动产的'划分按租赁合同执行)。

  四、乙方向甲方分期支付顶手费(转让费)共计人民币大写_______元;商品费用_______元;设备费用_______元,合计_______元。于________年____月____日前

  第一次向甲方支付_______元,在________年____月____日前

  第二次向甲方支付_______元。在________年____月____日前

  第三次向甲方支付_______元。上述费用已包括甲方交给丙方再转付乙方的押金、

  第三条所述的装修装饰设备及其他相关费用。甲方不得再向乙方索取任何其他费用。

  五、该店铺的《工商经营许可证》;《食品流通许可证》已由甲方办理,《烟草经营许可证》正在办理,乙方可扣除10000元《烟草经营许可证》办理及其他证照过户押金,等证照办好并过户后支付给甲方。《工商经营许可证》经营范围为超市,甲方负责为乙方办理证照过户、更名相关手续,相关费用由甲方承担,乙方顶租后经营引起的债权债务全部由乙方负责,与甲方无关。乙方接手经营前该店铺及营业执照上所载业主所欠一切债务由甲方负责偿还,与乙方无关。

  六、乙方对甲方及设备商品进行评估接收,甲方应将未结算商品费用全部结完,并将所有商品供应商联系方式、地址、商品数量、名称、进价、售价以前书面形式告知乙方,由乙方与甲方、供应商核共同对后接收商品。如有过保或质量有争议商品,乙方不予接收,由甲方自行处理。乙方接收甲方商品、设备费用明细见附件二《甲方转让给乙方的商品及设备清单》。

  七、乙方营业后,甲方须在本转让店铺全天辅导乙方经营30天,乙方确定无其他责任纠纷后,方可进行

  第二次付款给甲方。

  八、甲方应保证丙方同意甲方将店铺转让乙方使用,如由于甲方或丙方原因导致甲方或丙方自己中途收回店铺,甲方承担违约责任,并向乙方支付转让费的20%作为违约金。

  九、如因自然灾害等不可抗因素导致乙方经营受损的与甲方无关,但因国家征用拆迁店铺,有关补偿归乙方。

  十、如果合同签订前政府已下令拆迁店铺,甲方退偿全部转让费,赔还乙方接手该店铺的装修损失费,并支付转让费的10%的违约金。如果合同签订之后政府明令拆迁店铺,或者市政建设(如修、扩路、建天桥、立交桥、修地铁等)导致乙方难以经营,乙方有权解除合同,甲方退还剩余租期的转让费,押金仍归乙方(前述顺延除外)。或甲方未协助乙方办理好过户更名手续,乙方有权解除合同,甲方应退回全部转让费,赔偿装修、添置设备损失费,并支付转让费的10%的违约金。

  十一、本合同一式三份,三方各执一份,自三方签字之日起生效。

  甲方签字:

  日期:

  乙方签字:

  日期:

  丙方签字:

  日期:

小超市转让合同2

  转让方(甲方): 身份证号:

  顶让方(乙方): 身份证号:

  甲、乙双方经友好协商,就店铺转让事宜达成以下协议:

  一、甲方将自己位于大连市 区 街(路) 号的店铺(原为: )转让给乙方使用,建筑面积为 平方米;乙方同等享有甲方在原有房屋租赁合同中所享有的权利与义务。

  二、就该店铺,甲方与房东签订的租赁合同,租期到 年 月 日止,月租为 元人民币。店铺交给乙方后,乙方同意代替甲向房东履行该租赁合同,按时交纳租金及该合同约定由甲方交纳的水电费等各项费用,该合同期满后由乙方领回甲交纳的押金,该押金归乙方所有。

  三、 店铺现有装修、装饰、设备(包括附件二 )在甲方收到乙方转让金后全部无偿归乙方使用,租赁期满后不动产归丙方所有,动产无偿归乙方(动产与不动产的划分按租赁合同执行)。

  四、 本合同总金额为 万元(包含:转让金、超市现有货品、现有设备及正在履行中的房屋租赁费用等),乙方在 年 月 日前一次性向甲方支付风险抵押金 万元的前提下,需从双方签署本合同之日起,按月计算,以分期付款形式将本合同总金额于每月的8号向甲方支付不低于两千元人民币,如乙方资金充足,可酌情增加分期付款的当月应付金额。本合同规定的最后分期付款日为 年 乙方需在本合同总金额全部支付甲方。等乙方应支付甲方的本合同总金额剩余部分等于或小于本合同中乙方向甲方支付风险抵押金时,该风险抵押金可自动用于抵消乙方应向甲方支付的剩余金额。如乙方未按本合同规定履行相关规定,甲方有权终止本合同,且乙方交纳给甲方的风险抵押金不予退还。

  五、 该店铺的营业执照已由甲方办理,经营范围为租期内甲方继续以甲方或甲方指定有效人名义办理营业执照、税务登记等相关手续,但相关费用及由乙方经营引起的`债权债务全部由乙方负责,与甲方无关。乙方接手经营前该店铺及营业执照上所载企业所欠一切债务由甲方负责偿还,与乙方无关。

  六、 乙方逾期交付转让金,除甲方交铺日期相应顺延外,乙方每日向甲方支付转让费的千分之一的违约金,逾期30日的,甲方有权解除合同,乙方按转让费的10%向甲方支付违约金。甲方应保证丙方同意甲方转让店铺,如由于甲方原因导致丙方或甲方自己中途收回店铺,甲方同样承担违约责任,并向乙方支付转让费的10%作为违约金。

  七、如因自然灾害等不可抗因素导致乙方经营受损的与甲方无关,但因国家征用拆迁店铺,有关补偿归乙方。

  八、 如果合同签订前政府已下令拆迁店铺,甲方退偿全部转让费,赔还乙方接手该店铺的装修损失费,并支付转让费的10%的违约金。如果合同签订之后政府明令拆迁店铺,或者市政建设(如修、扩路、建天桥、立交桥、修地铁等)导致乙方难以经营,乙方有权解除合同,甲方退还剩余租期的转让费,押金仍归乙方(前述顺延除外)。或甲方在每年营业执照有效期届满时仍未办妥年审手续,乙方有权解除合同,甲方应退回全部转让费,赔偿装修、添置设备损失费,并支付转让费的10%的违约金。

  九、本合同一式三份,三方各执一份,自三方签字之日起生效。

  甲方签字:

  日期:

  乙方签字:

  日期:

小超市转让合同3

  转让方(甲方):_________

  身份证号:_________

  顶让方(乙方):_________

  身份证号:_________

  甲、乙双方经友好协商,就店铺转让事宜达成以下协议:

  一、甲方将自己位于_________市_________区_________街(_________路)

  二、店内设备及货物转让方案及价格:

  1号的店铺_________平方米。

  三、该店铺的营业执照已由甲方办理,经营范围为_________,租期内甲方继续以甲方或甲方指定有效人名义办理营业执照、税务登记等相关手续,但相关费用及由乙方经营引起的债权债务全部由乙方负责,与甲方无关。乙方接手经营前该店铺及营业执照上所载企业所欠一切债务由甲方负责偿还,与乙方无关。

  四、乙方在双方协定时间内交付转让金,甲方在双方协定时间内交铺给乙方经营,如乙方违约,乙方按转让费(转让本店设备和货物的总费用)的10%向甲方支付违约金。如甲方违约或由于甲方原因导致他人或甲方自己中途收回店铺,甲方同样承担违约责任,并向乙方支付转让费(转让本店设备和货物的总费用)的10%作为违约金。

  五、如因自然灾害等不可抗因素导致乙方经营受损的与甲方无关,但因国家征用拆迁店铺,有关补偿归乙方。

  六、如果合同签订前政府已下令拆迁店铺,甲方退偿全部转让费,赔还乙方接手该店铺的装修损失费,并支付转让费的10%的`违约金。如果合同签订之后政府明令拆迁店铺,或者市政建设(如修、扩路、建天桥、立交桥、修地铁等)导致乙方难以经营,乙方有权解除合同,甲方退出全部转让费,押金仍归乙方(前述顺延除外)。或甲方在每年营业执照有效期届满时仍未办妥年审手续,乙方有权解除合同,甲方应退回全部转让费,赔偿装修、添置设备损失费,并支付转让费的10%的违约金。

  七、其他协商事宜:

  八、本合同一式三份,三方各执一份,自三方签字之日起生效。

  甲方(公章):_________

  乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________

  法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日

  _________年____月____日

小超市转让合同4

  转让方(甲方):_______________身份证号:_______________

  顶让方(乙方):_______________身份证号:_______________

  甲、乙、双方经友好协商,就店铺转让事宜达成以下协议:

  一、甲方将自己租赁经营万客隆超市(位于 _______________街(路) _______________号)转让给乙方经营,建筑面积为_______________ 平方米;并保证乙方同等享有甲方在原有房屋租赁合同中所享有的权利与义务。

  二、该店铺的所有权证号码为 _______________,产权人为丙。丙方与甲方签订了租赁合同,租期到 _______________年 _______________月 _______________日止,年租为 28000元人民币。店铺交给乙方后,乙方同意代替甲向丙方履行该租赁合同,每月交纳租金及该合同约定由甲方交纳的水电费等各项费用,该合同期满后由乙方领回甲交纳的押金,该押金归乙方所有。

  三、 店铺现有装修、装饰、设备(包括附件二 )在甲方收到乙方转让金后全部无偿归乙方使用,租赁期满后不动产归丙方所有,动产无偿归乙方(动产与不动产的.划分按租赁合同执行)。

  四、 乙方向甲方分期支付顶手费(转让费)共计人民币大写 _______________元;商品费用 _______________元;设备费用_______________ 元,合计_______________ 元。于 _______________年 _______________月_______________ 日前第一次向甲方支付_______________ 元,在 _______________年 _______________月 _______________日前第二次向甲方支付 _______________元。在_______________ 年_______________月 _______________日前第三次向甲方支付_______________ 元。上述费用已包括甲方交给丙方再转付乙方的押金、第三条所述的装修装饰设备及其他相关费用。甲方不得再向乙方索取任何其他费用。

  五、 该店铺的《工商经营许可证》;《食品流通许可证》已由甲方办理,《烟草经营许可证》正在办理,乙方可扣除10000元《烟草经营许可证》办理及其他证照过户押金,等证照办好并过户后支付给甲方。《工商经营许可证》经营范围为超市,甲方负责为乙方办理证照过户、更名相关手续,相关费用由甲方承担,乙方顶租后经营引起的债权债务全部由乙方负责,与甲方无关。乙方接手经营前该店铺及营业执照上所载业主所欠一切债务由甲方负责偿还,与乙方无关。

  六、 乙方对甲方及设备商品进行评估接收,甲方应将未结算商品费用全部结完,并将所有商品供应商联系方式、地址、商品数量、名称、进价、售价以前书面形式告知乙方,由乙方与甲方、供应商核共同对后接收商品。如有过保或质量有争议商品,乙方不予接收,由甲方自行处理。乙方接收甲方商品、设备费用明细见附件二《甲方转让给乙方的商品及设备清单》。

  七、乙方营业后,甲方须在本转让店铺全天辅导乙方经营30天,乙方确定无其他责任纠纷后,方可进行第二次付款给甲方。

  八、甲方应保证丙方同意甲方将店铺转让乙方使用,如由于甲方或丙方原因导致甲方或丙方自己中途收回店铺,甲方承担违约责任,并向乙方支付转让费的20%作为违约金。

  九、如因自然灾害等不可抗因素导致乙方经营受损的与甲方无关,但因国家征用拆迁店铺,有关补偿归乙方。

  十、 如果合同签订前政府已下令拆迁店铺,甲方退偿全部转让费,赔还乙方接手该店铺的装修损失费,并支付转让费的10%的违约金。如果合同签订之后政府明令拆迁店铺,或者市政建设(如修、扩路、建天桥、立交桥、修地铁等)导致乙方难以经营,乙方有权解除合同,甲方退还剩余租期的转让费,押金仍归乙方(前述顺延除外)。或甲方未协助乙方办理好过户更名手续,乙方有权解除合同,甲方应退回全部转让费,赔偿装修、添置设备损失费,并支付转让费的10%的违约金。

  十一、本合同一式三份,三方各执一份,自三方签字之日起生效。

  甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________     法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日       _________年____月____日

小超市转让合同5

  转让方(甲方):

  身份证号:

  受让方(乙方):

  身份证号:

  为了确保甲乙双方的共同利益,在双方平等自愿的基础上,经充分协商后,甲方同意将位于许继超市转让给乙方,经双方友好协商,就转让事宜达成如下协议。

  一、该超市占地面积为平方米,位于

  二、转让金额:包括库存商品、装修、货架、冰柜、桌椅等共计人民币(大写:)

  三、转让金的支付:合同签订之日,乙方向甲方首付人币10000元整(大写:壹万元整),库存商品、货架、冰柜等物资清点交接完毕后付,乙方协助甲方办理完相关过户手续后付

  四、库存商品的交接与结算方法:

  1、库存商品全部交给乙方(残次、过期、变质商品除外),按照甲方现行市场进货价(以票据为准)计算总金额。

  2、商品移交后,通知供应商前来核对账务,甲乙双方同时在场办理甲方所欠供应商货款转给乙方承担的转账手续。 乙方不愿接收的账务,由甲方负责结算。

  五、乙方支付转让金万元后,店铺现有的商品、装修、货架、冰柜、桌椅等归乙方所有和支配;店铺的经营交由乙方负责。

  六、该店铺的营业执照、许可证、烟草证等已由甲方办理,合同签订后甲方应积极协助乙方办理营业执照、许可证、烟草证等相关证件的过户手续,但相关费用由乙方承担。 因特殊原因不能及时或者不能办理过户的证照,甲方收到所 有转让金后其所有权属于乙方;甲方同意乙方仍以甲方的名义经营,并协助乙方办理年审等,但所产生的债务由乙方承担。

  七、至该合同签订前此超市的一切债务,各种费用等由甲方承担并清算,转让之后该超市的房租、水、暖、电一切费用均由乙方负责承担。

  八、如因自然灾害等不可抗因素导致乙方经营受损的与甲方无关,但因国家征用拆迁店铺,有关补偿归乙方。

  九、未尽事宜:

  十、本合同共贰页,一式贰份;自双方签字之日起生效,甲乙双方各执一份。 甲方签字:乙方签字: 附件:

  一、库存主要商品清单

  二、主要物品清单

  三、供应商清单(含欠款)________年____月____日 小超市带货转让合同范文二 转让方(甲方):身份证号: 受让方(乙方):身份证号: 为了确保甲乙双方的共同利益,在双方平等自愿的基础上,经充分协商后,甲方同意将位于____省____县小蓝大道98号江西XX修学校的.超市转让给乙方,经双方友好协商,就转让事宜达成如下协议。

  一、该超市占地面积为平方米,位于

  二、转让金额:包括库存商品、装修、货架、冰柜、桌椅等共计人民币(大写:)

  三、转让金的支付:合同签订之日,乙方向甲方首付人币10000元整(大写:壹万元整),库存商品、货架、冰柜等物资清点交接完毕后付,乙方协助甲方办理完相关过户手续后付

  四、库存商品的39;交接与结算方法:

  1、库存商品全部交给乙方(残次、过期、变质商品除外),按照甲方现行市场进货价(以票据为准)计算总金额。

  2、商品移交后,通知供应商前来核对账务,甲乙双方同时在场办理甲方所欠供应商货款转给乙方承担的转账手续。 乙方不愿接收的账务,由甲方负责结算。

  五、乙方支付转让金万元后,店铺现有的商品、装修、货架、冰柜、桌椅等归乙方所有和支配;店铺的经营交由乙方负责。

  六、该店铺的营业执照、许可证、烟草证等已由甲方办理,合同签订后甲方应积极协助乙方办理营业执照、许可证、烟草证等相关证件的过户手续,但相关费用由乙方承担。 因特殊原因不能及时或者不能办理过户的证照,甲方收到所 有转让金后其所有权属于乙方;甲方同意乙方仍以甲方的名义经营,并协助乙方办理年审等,但所产生的债务由乙方承担。

  七、至该合同签订前此超市的一切债务,各种费用等由甲方承担并清算,转让之后该超市的房租、水、暖、电一切费用均由乙方负责承担。

  八、如因自然灾害等不可抗因素导致乙方经营受损的与甲方无关,但因国家征用拆迁店铺,有关补偿归乙方。

  九、未尽事宜:

  十、本合同共贰页,一式贰份;自双方签字之日起生效,甲乙双方各执一份。 甲方签字:乙方签字:________年____月____日________年____月____日 小超市带货转让合同范文三 甲方: 乙方: 为了确保甲乙双方的共同利益,在双方平等自愿的基础上,经充分协商后,甲方同意将位于____市田吴街四叉路口南XX正在营业中旺铺转让,双方具体达成如下协议:

  1、该超市占地面积为160平方米,超市内一切货物及设施及相关手续转让总金额为壹拾伍万元整(:150000)

  2、合同签订之日起,乙方向甲方一次性付清壹拾伍万元整,(150000)

  3、至该超市合同签订前一切债务,各种费用由甲方交清,转让之后该超的房租、水、暖、电一切费用均由乙方负不责承担。

  4、签订后合同后,乙方在办理相关手续时,甲方应积极配合,费用由乙方负责。

  5、本合同一式两份,甲乙双方各执一份,双方签字之日生效。

  甲方:

  乙方:

  日期:

小超市转让合同6

  转让方(甲方):

  身份证号:

  顶让方(乙方):

  身份证号:

  甲、乙双方经友好协商,就店铺转让事宜达成以下协议:

  一、甲方将自己位于____市_______区_______街(_______路)_______号的店铺(原为:_______ )转让给乙方使用,建筑面积为_______平方米;乙方同等享有甲方在原有房屋租赁合同中所享有的权利与义务。

  二、就该店铺,甲方与房东签订的租赁合同,租期到________年____月____日止,月租为元人民币。店铺交给乙方后,乙方同意代替甲向房东履行该租赁合同,按时交纳租金及该合同约定由甲方交纳的水电费等各项费用,该合同期满后由乙方领回甲交纳的押金,该押金归乙方所有。

  三、店铺现有装修、装饰、设备(包括附件二)在甲方收到乙方转让金后全部无偿归乙方使用,租赁期满后不动产归丙方所有,动产无偿归乙方(动产与不动产的划分按租赁合同执行)。

  四、本合同总金额为_______万元(包含:转让金、超市现有货品、现有设备及正在履行中的房屋租赁费用等),乙方在________年____月____日前一次性向甲方支付风险抵押金_______万元的前提下,需从双方签署本合同之日起,按月计算,以分期付款形式将本合同总金额于每月的8号向甲方支付不低于_______人民币,如乙方资金充足,可酌情增加分期付款的当月应付金额。本合同规定的最后分期付款日为________年乙方需在本合同总金额全部支付甲方。等乙方应支付甲方的本合同总金额剩余部分等于或小于本合同中乙方向甲方支付风险抵押金时,该风险抵押金可自动用于抵消乙方应向甲方支付的.剩余金额。如乙方未按本合同规定履行相关规定,甲方有权终止本合同,且乙方交纳给甲方的风险抵押金不予退还。

  五、该店铺的营业执照已由甲方办理,经营范围为租期内甲方继续以甲方或甲方指定有效人名义办理营业执照、税务登记等相关手续,但相关费用及由乙方经营引起的债权债务全部由乙方负责,与甲方无关。乙方接手经营前该店铺及营业执照上所载企业所欠一切债务由甲方负责偿还,与乙方无关。

  六、乙方逾期交付转让金,除甲方交铺日期相应顺延外,乙方每日向甲方支付转让费的千分之一的违约金,逾期____日的,甲方有权解除合同,乙方按转让费的10%向甲方支付违约金。甲方应保证丙方同意甲方转让店铺,如由于甲方原因导致丙方或甲方自己中途收回店铺,甲方同样承担违约责任,并向乙方支付转让费的10%作为违约金。

  七、如因自然灾害等不可抗因素导致乙方经营受损的与甲方无关,但因国家征用拆迁店铺,有关补偿归乙方。

  八、如果合同签订前政府已下令拆迁店铺,甲方退偿全部转让费,赔还乙方接手该店铺的装修损失费,并支付转让费的10%的违约金。如果合同签订之后政府明令拆迁店铺,或者市政建设(如修、扩路、建天桥、立交桥、修地铁等)导致乙方难以经营,乙方有权解除合同,甲方退还剩余租期的转让费,押金仍归乙方(前述顺延除外)。或甲方在每年营业执照有效期届满时仍未办妥年审手续,乙方有权解除合同,甲方应退回全部转让费,赔偿装修、添置设备损失费,并支付转让费的10%的39;违约金。

  九、本合同一式三份,三方各执一份,自三方签字之日起生效。

  甲方签字:

  日期:

  乙方签字:

  日期:

小超市转让合同7

  转让方(甲方):身份证号:

  受让方(乙方):身份证号:

  房东(丙方):身份证号:

  为了确保甲、乙、丙三方的共同利益,在平等自愿的基础上,经充分协商后,甲方同意将位于_______镇的_______

  超市转让给乙方,经大家共同友好协商,就转让事宜达成如下协议。

  一、丙方同意甲方将自己位于租给乙方使用,建筑面积为平方米;并保证乙方同等享有甲方在原有房屋租赁合同中所享有的权利与义务。

  二、该店铺的所有权证产权人为丙方。丙方与甲方签订了租赁合同,租期到 年 月 日止,租金人民币

  元/月。店铺交给乙方后,乙方同意代替甲方向丙方履行该租赁合同,月交纳租金及该合同约定由甲方交纳的水电费等各项费用。

  三、该超市占地面积为平方米,位于

  四、转让金额:包括库存商品、装修、货架、冰柜、桌椅等共计人民币¥(大写:)

  五、转让金的支付:合同签订之日,乙方向甲方首付人币¥10000元整(大写:壹万元整),库存商品、货架、冰柜等物资清点交接完毕后付,乙方协助甲方办理完相关过户手续后付六、库存商品的交接与结算方法:

  1、库存商品全部交给乙方(残次、过期、变质商品除外),按照甲方现行市场进货价(以票据为准)计算总金额。

  2、商品移交后,通知供应商前来核对账务,甲乙双方同时在场办理甲方所欠供应商货款转给乙方承担的转账手续。乙方不愿接收的账务,由甲方负责结算。

  七、乙方支付转让金万元后,店铺现有的商品、装修、货架、冰柜、桌椅等归乙方所有和支配;店铺的经营交由乙方负责。

  八、该店铺的营业执照、许可证、烟草证等已由甲方办理,合同签订后甲方应积极协助乙方办理营业执照、许可证、烟草证等相关证件的过户手续,但相关费用由乙方承担。因特殊原因不能及时或者不能办理过户的证照,甲方收到所有转让金后其所有权属于乙方;甲方同意乙方仍以甲方的'名义经营,并协助乙方办理年审等,但所产生的债务由乙方承担。

  九、至该合同签订前此超市的一切债务,各种费用等由甲方承担并清算,转让之后该超市的房租、水、暖、电一切费用均由乙方负责承担。

  十、如因自然灾害等不可抗因素导致乙方经营受损的与甲方无关,但因国家征用拆迁店铺,有关补偿归乙方。

  十一、未尽事宜:

  十二、本合同共贰页,一式贰份;自双方签字之日起生效,甲乙双方各执一份。

  甲方签字:

  年 月 日

  乙方签字:

  年 月 日

  丙方签字:

  年 月 日

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