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和解协议书合集15篇
在现实社会中，很多场合都离不了协议，签订协议能够最大程度的保障自己的合法权利。我敢肯定，大部分人都对拟定协议很是头疼的，下面是小编为大家收集的和解协议书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
和解协议书1
核心内容：公司和解协议的执行效果有哪些？和解协议的法律效果主要包括破产程序终结和债务人恢复财产管理、全体和解债权人受和解协议的约束、债务人受和解协议的约束等。法律快车编辑为您详细介绍关于公司和解协议的执行效果。
公司和解协议的执行效果：
一、和解协议的法律效果。
生效的和解协议，具有如下法律效果：
1、破产程序终结和债务人恢复财产管理。
自和解协议生效时起，破产程序终结。在这种情况下，破产程序对债务人财产的保全解除，管理人办理财产和事务的移交，债务人恢复对财产和事务的自主管理。
2、全体和解债权人受和解协议的约束。
和解债权人是指人民法院受理破产申请时对债务人享有无财产担保债权的人，无论其是否参加和解协议的表决。和解协议对全体和解债权人均有拘束力。这种约束力主要表现为：
(1)债权人必须按照和解协议规定的数额、时间和方式请求和接受清偿，不得超出和解协议规定的范围进行个别追索，也不得私下向债务人谋取和解协议以外的特别清偿利益。
(2)和解债权人未依照破产法规定申报债权的，在和解协议执行期间不得行使权利；在和解协议执行完毕后，可以按照和解协议规定的清偿条件行使权利。但是，和解债权人对债务人的保证人和其他连带债务人所享有的权利，不受和解协议的影响。
3、债务人受和解协议的约束。
债务人作为和解协议的另一方当事人，自应受协议的约束。这种约束力主要表现为：
(1)债务人应当按照和解协议规定的条件清偿债务，不得实施任何有损债权人利益的个别优惠清偿，也不得实施有损其清偿能力的财产处分。
(2)债务人不按和解协议规定的内容对个别债权人清偿债务的，该债权人可以申请人民法院强制执行。
(3)债务人不履行或者不能履行和解协议的，经债权人申请，入民法院应当裁定恢复破产程序；和解协议系在破产宣告前达成的，人民法院应当在裁定恢复破产程序的同时裁定宣告债务人破产。
二、和解执行完毕的法律效果。
和解执行完毕，以和解协议规定的清偿义务完全履行为标志。和解执行完毕的法律效果就是剩余债务的自动免除。所以，破产法第106条规定，按照和解协议减免的债务，自和解协议执行完毕时起，债务人不再承担清偿责任。
三、和解失败的法律效果。
按照破产法第九章的规定，和解实质上是一个合同的成立、生效和履行的过程。在这一过程中，如果出现合同不成立、不生效、无效或者不履行的事实，则应当有相应的法律效果。为此，破产法针对不同情形作出了以下规定：
1、和解协议不成立、不生效。
和解协议草案经债权人会议表决未获得通过，或者已经债权人会议通过的和解协议未获得人民法院认可的，人民法院应当裁定终止和解程序，并宣告债务人破产。
2、和解协议无效。
因债务人的欺诈或者其他违法行为而成立的和解协议，无论该违法事由是被发现于协议生效以前还是协议生效以后，人民法院都应当裁定其无效，并宣告债务人破产。和解协议在生效以后因存在违法事由而被裁定无效的，和解债权人因执行和解协议所受的清偿，在其他债权人所受清偿同等比例的范围内，不予返还。例如，债权人甲、乙因执行和解协议已分别接受15%和10%的清偿，和解协议被裁定无效后，甲应当返还多出乙的5%的部分。
3、和解协议执行不能。
债务人不能执行或者不执行和解协议的，人民法院经和解债权人请求，应当裁定终止和解协议的执行，并宣告债务人破产。
人民法院裁定终止和解协议执行的，和解债权人在和解协议中作出的债权调整的承诺失去效力。和解债权人因执行和解协议所受的清偿仍然有效，和解债权未受清偿的部分作为破。
和解协议书2
甲方：
乙方：
委托代理人：
甲、乙双方就乙方自费出国留学中介服务相关纠纷事宜，在双方平等自愿、协商一致的基础上，达成如下协议，以资共同遵守。
第一条 甲方一次性支付乙方人民币共计3,350 元整（大写：叁仟叁佰伍拾元），此费用包括公证费1,900元、雅思报名费1,450元。
第二条 甲方同意于本协议生效次日起三个工作日内向乙方一次性付清本协议第一条规定的款项，同时乙方向甲方出具收据。
第三条 乙方代理人曹芹系乙方刘文晶的母亲，其承诺具备全权处理本协议约定事宜的权利。
第四条 在甲方依本协议约定付清全部款项后，甲、乙双方之间就乙方自费出国留学中介服务相关事宜产生的所有纠纷即告终结，双方再无其他纠纷。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项。乙方不得以本协议作为其主张权利的依据。（或作如下表述）
甲乙双方为达成和解的目的做出妥协所涉及的对案件事实的意见，不得在其后的诉讼中作为对甲方不利的证据。
第五条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字或盖章之日起生效。
甲方（盖章）： 乙方：
授权代表：授权代表：
年 月 日 年 月 日
和解协议书3
甲方：___（工亡员工家属）
乙方：___
法定代表人：___
是乙方聘请的员工，___年___月___日，在工作中因死亡。甲方系的亲属，双方经友好协商，就工亡赔偿、补偿事宜达成协议如下：
1、乙方自愿赔偿、补偿甲方因工亡的一切损失共计人民币元；
2、上述赔偿、补偿款乙方应于年月日之前一次性支付至甲方；
3、截止到年月日殡仪馆的有关的费用由乙方负责，并且乙方自愿承担将的遗体运送至的费用；
4、社保局支付的有关的工亡补偿待遇由乙方享有，甲方应当积极配合；
5、本协议签订后，工亡事故一次性了结，甲方自愿放弃仲裁、诉讼，并承诺不再到乙方处及任一政府机关闹事。
6、本协议签订后，任何一方不得违约，一方违约的，由违约方支付另一方违约金万元；
7、本协议书自双方签字（盖章）并支付款项后生效，双方不得反悔，甲方不得再提出其他任何补偿要求；
8、本协议一式贰份，甲、乙双方各执一份，具有同等效力。
甲方：___
乙方：___
____年___月___日
和解协议书4
甲方：______（系受害人______父亲），男，汉族，______年______月______日出生，住址______
甲方：______（系受害人______母亲），女，汉族，______年______月______日出生，住址______
乙方：______（系被告人______父亲），男，汉族，住址______，电话____________。
鉴于被告人______犯交通肇事罪一案给甲方造成了经济损失。目前一审庭审结束，甲、乙双方经协商就民事赔偿部分达成以下和解协议：
一、______就其交通肇事行为给甲方造成的精神痛苦和经济损失深表歉意，并致以最诚恳的道歉，请求甲方予以谅解。
二、乙方作为被告人的父亲，代其一次性向甲方支付死亡赔偿金人民币3万元整，刑事附带民事起诉书上请求赔偿的其他项目自愿放弃，甲方不再向______及其家属主张。
三、乙方在本协议签订之日起一次性付清上述赔偿款项；赔偿款项付清之日起，甲乙双方不再存在任何经济纠纷，甲方不再追究被告人民事责任。
四、甲方自愿向北京市大兴区人民法院表达如下观点：甲方作为本案被害人父母，自愿接受被告人______及其父母的道歉和赔偿，对______的犯罪行为完全予以谅解，自愿不再追究______的刑事责任，请求法院给予石去鹏改过自新的机会，对被告人______予以轻判。
五、本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，呈交北京市大兴区人民法院一份。
甲方：________
___年____月____日
乙方：___________
____年___月____日
和解协议书5
立协议人：____________建筑工程公司（下称甲方）
____________百货公司（下称乙方）
____________建筑工程公司诉____________百货公司建筑安装工程合同纠纷一案，在______区人民法院主持下，双方当事人调解结案，调解书已于_______年_______月_______日送达。调解协议规定乙方欠甲方建筑工程款83209.26元，于_______年_______月_______日前一次付清。逾期不付按银行货款的有关规定承担利息；双方互不追究其他责任。现因乙方目前经济方面有困难，提出分期付款。经甲、乙方反复协商，达成协议如下：
（一）甲方同意变更______区人民法院（_______）___法经字第190号民事调解书关于乙方欠甲方建筑工程款83209.6元，于_______年_______月_______日前一次付清”的决定。
（二）乙方于_______年_______月_______日前，付款43209.26元；于_______年_______月_______日付款40000元。
（三）甲、乙双方均应信守协议。乙方如不履行协议，每期拖欠的款额，每拖欠一日按30％计算滞纳金。
（四）本协议书一式三份。甲、乙方各执一份，交人民法院一份。
甲方：______建筑工程，a公司（公章）
乙方：______百货公司（公章）
法定代表人：_________________（章）
法定代表人：__________（章）
_______年_______月________日
和解协议书6
甲方（赔偿义务人）：姓名，性别，出生年月，民族，身份证号码，地址，联系电话。
乙方（赔偿权利人）：姓名，性别，出生年月，民族，身份证号码，地址，联系电话。
针对XXXX年XX月XX日在XX路段发生的交通事故，经甲乙双方协商一致，达成如下协议：
1、甲方自愿赔偿乙方共计XX万元赔偿款，其中各项赔偿项目与数额如下：医疗费XX元，护理费XX元，营养费XX元，伙食费XX元，误工费XX元，交通费XX元，住宿费XX元，伙食费XX元，残疾赔偿金XX元，精神损害抚慰金XX元……
扣除已经支付的XX元赔偿款，现还需支付XX万元赔偿款。
2、甲方须在XXXX年XX月XX日一次性付清赔偿款，如到期不能支付，甲方需要向乙方支付XX元违约金。
3、甲方支付完赔偿款后，乙方以后出现的任何问题都与甲方无关，乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
4、本协议自双方当事人签字后生效。
5、 本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。
甲方（签字）：乙方（签字）：
年月日 年月日
和解协议书7
甲方：___________
乙方：___________
事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币____元。
二、付款时间及办法(含有关条件)：
三、甲方 履行赔偿义务后，乙方 保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何赔偿费用要求。
四、甲方 履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方 自行承担，甲方 对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
八、乙方 今后身体或精神出现任何问题均与甲方 无关。
九、其它：
甲方： _________(签字)盖章 乙方：_________(签字) 见证人：_________(签字)
_____年 _____月 _____日 _____年 _____月 _____日 _____ 年_____ 月_____ 日
和解协议书8
甲方：李少飞
代理人：林晓雨
乙方：张华达
事故经过：
xx年11月5日6时，李少飞驾驶悬挂“粤O88888”号牌的蓝鸟轿车经南梧高速公路进入贵港市环城路往桂平方向（东）行驶，在贵港市304省道209km+700m处，因李少飞未保持安全车速且发现情况后采取措施不当，致使所驾驶的车辆碰撞到同向在前行驶由张华安驾驶的桂O12345号二轮摩托车尾部左后侧，造成张华安当成死亡的交通事故。该起事故经交警部门认定李少飞负事故全部责任。
现甲、乙双方经过充分协商，甲方委托林晓雨作为代理人，乙方共同委托黄信明作为代理人，达成如下和解协议：
1、甲方在本协议签订当日一次性赔偿乙方各项经济损失315000元整（大写叁拾壹万伍仟元），由甲方转账至乙方指定账户（开户行：中国农业银行贵港分行，户名：张华达，账号：XXXXXXXXXXXX）。
2、本协议签订并全面履行之后，乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失，甲、乙双方再无其他任何纠纷，乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。
3、乙方在收到上述款项后，出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的伤害，乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。
4、违约责任：本协议签订之后，双方必须按协议履行，如违约，违约方须向守约方支付违约金100000元（大写壹拾万元）。
5、本协议一式叁份，甲、乙双方各执一份，人民法院存档一份，具有同等法律效力。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
注：以上交通事故和解协议书一般用于交通事故刑事附带民事赔偿纠纷，如果仅限于民事赔偿，则对相应条款进行调整。
和解协议书9
甲方：
乙方：
甲乙双方因加工款纠纷，有案件于XXX人民法院处理，案号为XXX号。现甲乙双方经过友好磋商，协议如下：
一、甲乙双方协商一致：同意由乙方一次性向甲方支付XXX元以了结XXX号案件纠纷。
二、款项的支付：先由甲方向乙方开具上述款项发票（发票税率为3%，因甲方之前已因本案开具了发票XXX元由乙方抵扣，现在甲方只需向乙方开具发票XXX元），乙方在收到发票后二个工作天内向甲方支付加工款XXX元，甲方收到该款项后应在三个工作天内向法院申请XXX号案的撤诉
（备注：甲方应在乙方付款后三个工作天内向XXX人民法院邮寄或现场提交撤诉申请；因乙方已提管辖权异议上诉认为案件由A法院处理，若XXX法院因程序问题未能及时接受撤诉申请并认为要等管辖权异议上诉的结果出来再办理，如乙方管辖权异议上诉被驳回，甲方应在收到该结果后三个工作天内再次向XXX法院邮寄或提交撤诉申请；如乙方的管辖权成立，XXX法院将案件移送给A民法院处理的，甲方应在收到A法院的受理通知后三个工作天内向法院邮寄或现提交撤诉申请。）
三、双方确认：自乙方履行协议第二条约定的全部付款义务之日起，双方有关的XXX号案件中的所有权利义务终结，双方互不追究本案及与本案有关或引起的任何责任。
四、违约责任：如乙方在收到发票后未按第二条约定支付甲方加工款XXX元，甲方不作撤诉处理，并可在XXX号案主张金额的基础上追加乙方的违约金60000元。如乙方已经如约履行了付款义务，甲方未在规定的时间内及时向法院提出撤诉，视为甲方认可乙方已经履行完毕本协议约定的全部义务，XXX号案件中甲方所主张的权利乙方亦已经履行完毕，乙方还可向甲方主张违约金XXX元（备注：如甲方未能及时处理撤诉是因为乙方的管辖权异议引起的，甲方按照以上第二点括号的备注内容履行不能视为违约）
五、本协议一式两份，甲乙双方各持一份，各份具有同等效力，由双方签字或盖章之后生效。
甲方：
乙方：
和解协议书10
一：民事和解协议书
甲方：__，性别__，民族________，身份证号：____________，联系电话：________
乙方：__，性别__，民族________，身份证号：____________，联系电话：________
乙方于20xx年11月18日因工作时被机器损伤右手臂，甲方于当日送乙方住马龙县人民医院，后转至曲靖市第一人民医院进行治疗，乙方于20xx年12月12日出院，共计住院24天。双方于____年__月__日在___主持调解下，本着公平公正的原则，双方自愿达成如下民事和解协议：
一、在乙方住院期间，甲方已支付费用如下：
马龙县人民医院医疗费1500元，曲靖市第一人民医院医疗费22000元，护理费2400元，住院期间伙食补助费1000元，交通费300元，共计27200元。
二、事后经双方自愿协商，达成一致：甲方再给付乙方务工费、医疗补助费、后期治疗费、残疾赔偿金共计人民币元（小写：__）。
三、自甲乙双方签订协议后，乙方收到甲方给付的款项之日起，此事便一次性解决，今后，乙方不得再向甲方提出任何要求，并且乙方不得再就此事提起任何方面的诉讼。此协议自双方签字之日起生效。
四、该协议一共两页，一式四份，甲乙双方各执一份，保留一份，存档保留一份。
甲方：__
乙方：___
调解委员会：__
____年__月__日
和解协议书11
甲方：____________
乙方：____________
事故经过：
_____年_____月_____日_____时，_____驾驶摩托车（牌号为_____），沿__________路由_____地向_____地行驶，至__________处时，由于下雨造成道路湿滑，_____为避开行人_____，但刹车不及，因此将_____刮倒。_____立即将_____送至__________医院进行检查、救治，经__________医院详细检查，确诊_____并无大碍，只是（以医院的检查报告为准对伤情进行一个描述）。经过医院对_____进行了一系列必要的处理后，_____决定出院
现_____、_____双方经过充分协商，自愿达成如下和解协议：
1、_____除支付__________年_____月_____日至_____年_____月_____日的医疗费外（以医院出具的收费单据为准），另行赔付_____人民币元（大写）。
2、本协议签订当日_____需一次性将元的赔偿款全部支付给_____。
3、本协议签订后，_____与_____之间再无其他任何纠纷，_____及其代理人不得就本次事故所导致的损害向_____主张任何权利。
4、本协议签订当日乙方需向甲方提供如下材料原件：
（1）门诊病例一份；住院、出院记录一份。
（2）医疗费收据（共计____________张，金额为____________元）。
本协议一式两份甲、乙双方各执一份，由双方各保留一份。
本协议自签订之日起生效，具有同等法律效力。
甲方：____________乙方：____________
日期：____________日期：____________
和解协议书12
____年_月_日__时__分许，司机___在_____________时，发生交通事故导致___、___、___等人死亡，经交警认定____负主要责任，___、___、___负次要责任。事后，肇事司机___立即自首并被公安局刑事拘留。
由于___的过错行为，给受害人家属造成的伤害___深有悔意。现双方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以资双方共同信守：
1、___对自己的违法行为给家属造成的'损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求家属予以宽恕。
2、___一次性赔偿___家属、___家属、___家属医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等财产损失合计人民币___元（每人___元）。（___年__月__日已经支付）
3、双方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止，受害人家属也不再追究___的民事责任。
4、通过协商和了解，我们知道肇事司机___本人的家庭经济也很困难，并长期患有高血压和心脏病，其过失造成的交通事故民事赔偿部分能够足额赔偿。作为受害人家属，我们对___的过失行为给予谅解。
5、请求有关司法机关对其从宽处理，不再追究其刑事责任。
受害人家属签名：
和解协议书13
甲方：
乙方：
乙方于____年____月____日于____有限公司员工宿舍内发生坠楼事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计____元（大写人民币____），乙方应提供相应的发票，在本协议签订之前交由甲方，由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币____元（大写：____）。
3、本协议签订后____日内，甲方向乙方支付人民币____元（大写：____），余款人民币____元（大写：____）于____付清。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
7、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
8、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
9、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
10、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方：______乙方：______
______年______月______日______年______月______日
和解协议书14
甲方：_______，地址：______________，法定代表人：_______，职务：_______
乙方：_______，地址：______________
为了切实保障债权人的利益，给债务人__商贸公司重振的机会，共谋发展。甲乙双方经过反复协商，就__商贸公司整顿和解的有关事宜达成如下协议：
1、__商贸公司将以公司近两年的盈利作为偿还债务的主要来源。另外，还包括近期从其债务人处追讨来的欠款。
2、清偿债务的办法。每季度__商贸公司与债权人会议结算一次，清偿的债款由债权人会议按比例分配给债权人。
3、清偿债务的期限。近两年内务必偿还债权总额的旦%，剩余款项务必在三年内还清。
4、关于债务的减免数额。全体债权人一致同意免除债款利息部分。
5、在整个整顿期间，债务人将理解债权人会议的监督。__商贸公司一切重大经营决策的变化务必征求债权人会议的意见，并按月呈报企业财务状况的有关会计报表，
不得有任何损害债权人利益的行为发生。
以上各项经人民许可生效后，对债权人、债务人均有约束力。和解协议对该协议产生法律效力以后构成的债权人不发生效力。
甲方：_______
乙方：_______
法定代表人：_______
和解协议书15
甲方：刘___，男，汉族，出生日期___，户籍地及现住址___，居民身份证号码___。
乙方：王___，男，汉族，出生日期___，户籍地及现住址___，居民身份证号码___。
乙方代理人：张___，女，汉族，出生日期___，户籍地及现住址，居民身份证号码。系王___的母亲。
赵___系乙方的公司领导，甲方与赵___因工作原因产生矛盾，遂赵___带领乙方与甲方诸多人等发生聚众斗殴，斗殴双方多人被______市公安局______分局刑事拘留，后甲方经伤情鉴定为重伤及轻伤。现甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上达成和解协议如下：
一、乙方于本协议签订后一次性赔偿甲方医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、住院期间伙食补助费、被抚养人生活费、营养费、交通费、整形费、精神损害赔偿金及其他一切损失费用共计人民币大写十五万元整(小写150000元)。该赔偿金包括但不限于最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》20号之赔偿项目等所有一切与双方伤害有关的诸如今后的后遗症、并发症等全部损害赔偿费用。即此赔偿数额为现在或将来、直接或间接与该次伤害纠纷有关的索赔的最终和全部赔偿数额。
二、本协议签订后，乙方向甲方切实履行本协议一次性支付上述全部赔偿费用，乙方支付赔偿费用以后，双方因本案纠纷所产生的一切债权债务关系全部终止，甲方不再追究乙方的刑事责任和民事责任，也不再以其他任何途径和方法索偿。并向受理本案的司法机关递交谅解书。
三、双方确认本协议内容是双方在公平、自愿原则下共同商议决定，是各方真实意思表示，不存在欺诈或胁迫情形。
四、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交受理本案的司法机关一份，由甲方及乙方代理人签字后生效，三份具有同等法律效力。
甲方：________乙方代理人：________
________年____月____日________年____月____日
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