外科主治医师章节考点：局部麻醉
与全身麻醉相比，局部麻醉在某些方面具有独特的优越性。首先，局部麻醉对神志没有影响;其次，局部麻醉还可起到一定程度术后镇痛的作用;此外，局部麻醉还有操作简便、安全、并发症少，对患者生理功能影响小，可阻断各种不良神经反应，减轻手术创伤所致的应激反应及恢复快等优点。
但是，局部麻醉与全身麻醉在临床上往往相互补充，我们不能把这两种麻醉方式完全隔离开来，而应该视之为针对具体患者所采取的具有个性化麻醉方案的一部分。如对于小儿、精神病或神志不清的患者，不宜单独使用局部麻醉完成手术，必须辅以基础麻醉或全麻;而局部麻醉也可作为全身麻醉的辅助手段，增强麻醉效果，减少全麻药用量。
局部麻醉药的不良反应
主要涉及局麻药过敏、组织及神经毒性、心脏及中枢神经系统毒性反应。
1.组织毒性
所涉及的因素包括创伤性注射方法，药物浓度过高，吸收不良和其他机械性因素所引起的.肉眼或显微镜下的组织损伤。事实上，常用的麻醉药并没有组织毒性，若在皮肤或皮下注入高渗浓度的局麻药，可引起暂时性水肿：加用肾上腺素虽可改善其水肿程度，但又将进一步增加组织的毒性。注入1%以下普鲁卡因、利多卡因、甲哌卡因溶液不至于影响伤口愈合。
2.神经毒性
在神经或神经束内直接注射麻醉药，则可引起功能或结构上的改变，这并非单纯药物本身所致，而与物理因素(压力)有关。
3.高敏反应
患者个体对局麻药的耐受有很大的差别。当应用小剂量的局麻药，或其用量低于常用量时，患者就发生毒性反应初期症状，应该考虑为高敏反应。一旦出现反应，应停止给药，并给予治疗。
4.变态反应
变态反应是由于亲细胞性免疫球蛋白附着于肥大细胞和嗜碱粒细胞的表面，当抗原于反应素抗体再次相遇时，则从肥大细胞颗粒内释放出组胺和5-羟色胺等。这些循环内生物胺可激发起一个快速而严重的全身防御性反应，出现气道水肿、支气管痉挛、呼吸困难、低血压以及因毛细血管通透性增加所致的血管性水肿，皮肤则出现荨麻疹，并伴有瘙痒。反应严重者可危机患者生命。变态反应发生率占局麻药不良反应的2%。酯类局麻药引起变态反应远比酰胺类多见。一般认为，酯类局麻药与免疫球蛋白E形成半抗原，同时局麻药的防腐剂也可形成半抗原，是引起变态反应的另一潜在因素。
5.中枢神经毒性反应
局麻药的中枢神经系统毒性表现为初期的兴奋相和终末的抑制相，最初表现为患者不安、焦虑、感觉异常、耳鸣和口周麻木，进而出现面肌痉挛和全身抽搐，最终发展为严重的中枢神经系统抑制、昏迷和呼吸心跳停止。
6.心脏毒性反应
心血管系统初期表现为由于中枢神经系统兴奋而间接引起的心动过速和高血压，晚期则由局麻药的直接作用而引起心律失常、低血压和心肌收缩功能抑制。
7.毒性反应的预防和治疗
(1)预防局麻药重症毒性反应突出的表现是惊厥。此时，由于通气道和胸、腹部肌肉不协调和强烈收缩，势必影响呼吸和心血管系统，可危及生命，因此应积极防止其毒性反应的发生：①应用局麻药的安全剂量;②在局麻药溶液中加用肾上腺素，以减慢吸收和延长麻醉时效;③防止局麻药误注入血管内，必须细心抽吸有无血液回流;在注入全剂量前，可先注试剂量以观察反应;④警惕毒性反应的先驱症状，如惊恐、突然入睡、多语和肌肉抽动。此时就应停止注射，采用过度通气以提高大脑惊厥阈。若惊厥继续进展，则需行控制呼吸，以保持心脏和大脑的充分氧合;⑤使用地西泮和其他苯二氮卓类药作为麻醉前用药。
(2)治疗由于局麻药在血液内迅速稀释和分布，所以一次惊厥持续时间多不超过1分钟。①发生惊厥时要注意保护患者，避免发生意外的损伤;②吸氧，并进行辅助或控制呼吸;③开放静脉输液，维持血流动力学的稳定;④静注硫喷妥钠或其他快速巴比妥药物，但勿应用过量以免发生呼吸抑制;也可静脉注射地西泮。
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