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64层螺旋CT三维重建对颌骨内埋伏牙定位研究
作者：陈杰 范存晖 许涛 李绍科
【摘要】 目的 探讨64层螺旋CT三维重建对颌骨内埋伏牙的定位成像效果及临床应用价值。方法 对30颗颌骨内埋伏牙行轴位螺旋CT容积扫描，利用GEAW 4.1工作站对数据进行图像后处理，以获得任意方向的三维立体图像或任意曲面断层图像。结果 螺旋CT三维重建可以从多个角度完整清晰地显示埋伏牙的位置、形态、大小、方向及与邻牙的关系。结论 多层螺旋CT三维重建能全方位地展示埋伏牙，为临床诊断和治疗提供可靠的信息指导。
【关键词】 埋伏牙；体层摄影术,螺旋计算机；成像,三维
埋伏牙是临床上较常见的一种发育异常，会造成牙齿移位、牙列紊乱，并影响颜面美观。通常采用全口曲面断层片、根尖片、咬合片等对埋伏牙进行定位，但因图像重叠、分辨率低而不能满足临床需求[1,2]。螺旋CT三维重建用于颌骨内埋伏牙的定位，近年来已有报道。本研究应用64层螺旋CT三维重建对颌骨内埋伏牙进行定位，旨在帮助口腔正畸医师和手术医师制定矫治计划和手术治疗方案。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取我科门诊已拍摄全口曲面断层片、咬合片或根尖片，明确诊断但图像不清晰的埋伏阻生牙病人30例（33颗牙），男17例，女13例；年龄7～24岁，平均16.78岁。替牙13例，恒牙17例。均伴有不同程度的错畸形。
1.2 方法
采用东芝Aquilion 64层螺旋CT机进行扫描，电压120～135 kV,电流220～250 mAs。扫描层厚0.5 mm×64, 扫描层距0.5 mm；软组织算法重建，重建层厚0.5 mm,重建层距0.3 mm，重建矩阵512×512。病人取仰卧位，后牙放置橡皮块，以打开咬合并稳定下颌。扫描过程中病人不能有吞咽动作。数据传到工作站后应用图像后处理系统对原始图像进行容积再现（VR）、最大密度投影(MIP)和多平面重建(MPR)。
2 结果
经螺旋CT三维重建后，所有埋伏牙均清晰显示出位置、形态、大小、萌出方向及与周围组织的关系。33颗埋伏阻生牙3例成对埋伏，27例单根牙埋伏。上颌29颗，下颌4颗。其中上颌中切牙10颗，侧切牙6颗，尖牙11颗，双尖牙2颗；下颌尖牙2颗，双尖牙2颗；第三磨牙除外。低位21颗，高位12颗。冠状面观察：近中水平阻生4颗，近中大于45°角阻生3颗，近中小于45°角阻生6颗，垂直向阻生13颗，完全倒置阻生6颗，远中小于45°角阻生1颗。近中扭转21颗，远中扭转6颗，唇舌向反转6颗。大小形态基本正常24颗，根尖弯曲、冠根比例缩小、发育异常9颗。矢状面观察：以牙冠为标准，牙列为参照，位于唇侧13颗，腭侧20颗。
3 讨论
3.1 扫描技术及优点
因牙体本身较小，尽可能选取小的层厚。如层厚较大图像容易出现阶梯状边界，影响图像的连续性及边缘的光滑度。其重建图像软组织算法较骨算法更细腻光滑。螺旋CT原始图像处理常采用VR、MIP、MPR。
VR技术所得图像立体感强，所得的牙体三维图像结构完整、形态逼真，且可通过旋转从任意角度观察，从而显示牙齿与颌骨的整体形态。VR成像还可以使用切割技术，选择不同的角度着重观察关键的区域。
MIP可以观察牙齿全貌及其与颌骨的整体关系，对牙齿排列尤其是各牙根部之间关系、牙长轴倾斜情况显示满意，不仅可以显示埋伏牙的数量，还可以观察埋伏牙在颌骨内同相邻牙齿的关系。
MPR是指在任意平面上对采集到的三维图像容积信息进行多层面重组，显示任意方向多个层面包括冠状面、矢状面、斜面、曲面等断面图像，可以从不同角度观察病变的情况和解剖关系。可以显示埋伏牙的数量、大小、形态、方位和在颌骨内的深度及唇腭侧位置。可从多个角度显示埋伏牙检查所需要的各个内部层面；与邻牙的关系，是否压迫邻牙，邻牙有否移位；与颌骨的关系，有无骨质吸收；牙根和颌骨之间的细微结构，牙根周围囊肿等显示效果清晰。MPR还可在图像中进行距离测量，并且可在一个平面上将牙列展开，有全景片的效果。MPR 成像快，大大超越横断面图像的局限性，有其独特的优势，宜于临床广泛使用。
以上各种方法均有其优点，应联合应用，为临床提供更多的信息[3～5]。
3.2 螺旋CT三维重建在埋伏牙定位中的意义
在正畸临床，医生需要对埋伏牙进行评估，以决定治疗方案。通常拍摄全口曲面断层片、头颅定位正侧位片、根尖片、咬合片。根尖片、咬合片受X线投照角度的影响，难以确定埋伏牙的深度和移动的幅度以及与邻牙的关系。全口曲面断层片、头颅定位正侧位片虽然对颌骨内埋伏牙定位有一定的作用，但因所摄取的是二维图像，仍不能准确了解埋伏牙的位置、形态以及与邻牙、上颌窦、下齿槽神经管等周围组织的相互关系。并且这些传统的X线片还存在变形、放大、重叠、分辨率低等缺点，使临床医师对确定埋伏牙的治疗方案仍存有一定的困难。
多层螺旋CT在后处理软件的帮助下，能对容积扫描所得的三维数据进行回顾性的、任意层厚的重建，其所得牙体三维图像结构完整、形态逼真，可清晰地显示出埋伏牙的位置、形态、大小、长度、萌出方向、牵引路径以及与周围组织的关系[6]。还可通过旋转从任意角度观察，适当的切割，改变光线的投照角度。并能对灰阶进行控制，可根据诊断需要，随意调节适合人眼视觉的观察范围，使三维图像显示最佳[2]。
由于多层螺旋CT能弥补普通X线片的不足，立体直观地为临床医生提供所需信息，因此无论是埋伏牙的正畸牵引矫治，还是外科手术拔除都具有极其重要的临床诊断及指导意义。虽然多层螺旋CT优点较多，但因其放射剂量较高，病人所需费用较大，不适宜广泛应用，建议只用于普通X线片不能确诊的复杂病例。
江笑露等[7]报道，螺旋CT三维重建技术能观察到牙齿根部牙骨质、根尖与牙槽骨的局部关系，显示清晰并可以测量实际距离。钟燕雷等[8]报道，多层螺旋CT能清楚分辨出上中切牙牙根近90°的唇向弯曲。但冼淡等[4]报道，多层螺旋CT在埋伏牙的定位中对牙根弯曲程度的判断存在一定的偏差，牙根弯曲程度及根分叉均显示不够清晰。作者认为这与多层螺旋CT图像后处理软件的缺陷以及操作者的技术水平和熟练程度有关。MIP虽可多视角进行观察，但空间分辨率低，并在重建时可丢失部分信息。VR技术中，阈值是由操作者设定和调整的，当阈值范围过宽时，密度较高骨组织会影响牙体的观测；当阈值范围过窄时，牙根或部分乳牙不能完全显示，会出现缺损的假象。在牙列整体成像或观察牙根时可尽量扩大阈值范围，以保证每个牙均能显示完全，相反，在单个牙齿成像时，可以适当缩小阈值范围[3]。因此，操作者对病人个体差异的评判和对阈值的把握至关重要。
总之，螺旋CT尤其是64层螺旋CT能获得埋伏牙立体、直观、逼真的图像，在指导手术路径，缩短手术时间，减少手术创伤等方面具有明显的优势，在正畸的诊断设计，开拓间隙，矫正邻牙，牵引埋伏牙等整个治疗过程中具有较好的指导作用[9]。
【参考文献】
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[4]冼淡, 廖少英,方溢云,等. 16排螺旋CT三维重建技术在埋伏牙定位中的合理应用[J]. 广东牙病防治, 2007,15(4):152?154.
[5]王铁梅,邹昌宁,葛久禹,等. 螺旋CT三维重建对颌骨内埋伏牙定位研究[J]. 实用口腔医学杂志, 2006, 22(2): 224?226.
[6]ROSENFELD A L, MECALL R A. Use of prosthesis?generated computed tomographic information for diagnostic and surgical treatment planning[J]. J Esthet Dent, 1998, 10(3):132.
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[8]钟燕雷,段银钟,龚雪鹏,等. 螺旋CT在上颌前部埋伏阻生牙定位中的临床应用[J]. 临床口腔医学杂志, 2002,18(2):122?123.
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