髁突特异性吸收的研究进展

髁突特异性吸收的研究进展

【关键词】  颞下颌关节 髁突特异性吸收
     髁突特异性吸收是一种发生在髁突的、罕见的骨吸收性疾病，其病因及发病机制尚不明确，临床表现主要为下颌支高度减低、下颌位置后移所引起的前牙开牙合、后牙早接触、Ⅱ类错牙合等。近年来，国内外许多学者对该疾病的认识又有了新的进展，现对此研究进行综述如下。
    1  疾病的含义
    髁突特异性吸收（idiopathic condylar resorption，ICR），或称为髁突渐进性吸收（progressive condylar resorption，PCR）、髁突自发性吸收、髁突自溶性吸收、髁突不明原因吸收，是一种累及髁突的、罕见的颞下颌关节内骨吸收性疾病。许多局部因素，如颞下颌关节创伤、关节感染、颞下颌关节骨关节病、正畸治疗、髁突骨折的颌间固定或坚固内固定、下颌骨的正颌手术和牵引成骨等，和全身因素，如自身免疫性疾病、结缔组织疾病、免疫治疗均可导致髁突吸收。髁突特异性吸收是指目前病因尚不明确的、具有特殊的发病机理和下颌支高度减低、下颌位置后移及前牙开牙合、后牙早接触等临床表现的一类累及双侧髁突的骨吸收性疾病［1～4］。但亦有学者［1］认为无明确致病因素的单侧髁突吸收，出现髁突高度降低，导致患侧后牙早接触、前牙开牙合、面下1/3偏斜等症状和体征者，亦称为髁突特异性吸收。
    2  病因与发病机制
    一般认为髁突特异性吸收是一种病因尚不明确的、可能由多种因素参与引起的疾病［1～4］。患者以青少年、女性多见。既往史中无与发病有关特殊病史。部分患者可伴有颞下颌关节紊乱病病史，但一般无自身免疫性疾病、结缔组织疾病等全身疾病［3，4］。
    研究认为Ⅱ类错牙合、高牙合平面角和下颌平面角、20～40岁女性易发生髁突不明原因吸收［1～4］。此外，深覆牙合、下颌平面角过大或具有前牙开牙合倾向，亦是髁突吸收的易感因素［1，5］，但与髁突不明原因吸收的关系尚待进一步研究。
    部分学者认为髁突吸收的发生机制主要与关节内异常的应力刺激和（或）某种原因造成的机体自我调控能力失调导致髁突的非功能性改建有关［1，2，5］。Wolford等［3］认为性激素使颞下颌关节内生化机制发生改变导致滑膜增生，滑膜产生的破坏性物质使维持关节盘正常位置的韧带结构破坏，导致关节盘向前移位，滑膜随之向前移动覆盖在髁突表面。滑膜产生的破坏性物质使髁突破坏吸收。髁突吸收停止后，过度负荷髁突吸收再次发生。王玉良等［4］认为，髁突发育不足亦是该疾病的易感因素，由于髁突体积减小导致其功能面积减小，使单位面积承受的负荷增加，导致髁突乃至下颌支适应性改建。当关节区承受异常应力刺激或外来因素刺激时，髁突吸收活动增强，即发生髁突的吸收。
    3  临床与影像学特点
    髁突特异性吸收累及双侧时，主要表现为髁突及下颌支高度降低、下颌向后下旋转所引起的前牙开牙合和后牙早接触等一系列症状或体征［１～４，６］。部分患者伴有的颞下颌关节症状可能并不明显［４，６］，未成年患者还可出现颌骨发育畸形［4］。
    X线检查（主要是全景片、颞下颌关节四分位片）和CT扫描表现为［1～4，6］：髁突高度降低、体积变小、形态不规则，骨皮质中断和下颌支高度降低，有时可见局部少量骨组织的异常增生。头颅定位正侧位片显示：前牙开牙合、后牙早接触，II类错牙合，下颌支高度降低，高下颌平面角和牙合平面角，下前牙过度唇倾［4，6］。MRI影像表现为：髁突体积变小、骨皮质变薄或消失，髁突乃至下颌支骨髓腔信号降低，关节盘不可复性前移位或伴有穿孔［4，6］。髁突放射性同位素扫描可出现同位素摄取量变化，有助于明确髁突吸收是处于发展还是已进入静止期［6］。
    4  诊断与鉴别诊断
    根据病史、临床检查和影像学检查可对本病确诊。患者无上述导致髁突吸收的明确局部发病因素及全身因素存在。具有明确的全身因素的髁突吸收患者，称其为髁突溶解症［7］。
    该疾病需与颞下颌关节骨关节病、髁突发育不良、关节区肿瘤等进行鉴别。颞下颌关节骨关节病影像学表现主要为关节间隙改变、骨质增生或吸收、骨皮质硬化、骨赘形成或囊性变等髁突或伴有关节窝形态的改变，一般无下颌支高度的降低及其造成的牙合关系的异常等表现［8］。髁突发育不足表现为髁突体积和形态的缩小，而非髁突吸收造成的高度降低［9］。髁突肿瘤，一般为单侧，可具有与髁突特异性吸收相似的临床表现，但影像学检查可见新生物影像、骨质增生或溶骨性破坏。
    5  治疗方法与预后
    对于髁突吸收患者，无论是否具有明确的发病因素，可以采用非手术治疗，如牙合板和正畸治疗，或者手术治疗，如非血管化游离肋骨?软骨移植或正颌手术［1～6，10～12］。治疗方法的选择与预后密切相关。
    一般认为对于髁突吸收程度较轻、通过牙列代偿后牙合关系能保持稳定的患者，若经过一段时间的随访观察（2年以上，至少每半年复诊1次）无进行性吸收发生，或者既往曾行保守治疗或未做任何治疗，影像学证实髁突吸收已停止，可采用非手术治疗方法［3，4］。   手术治疗适用于髁突严重吸收导致下颌支高度明显降低、正畸治疗牙列不能代偿的患者［1～4］，包括关节盘的部分切除、复位和韧带修补，髁突切除后非血管化游离肋?肋软骨移植或者正颌手术［1～4，12］等。Wolford等［3］认为对于静止期特异性髁突吸收的患者可将增生的滑膜切除后进行关节盘的复位固定（首选锚式固定）或进行正颌手术。Troulis等［2］和王玉良等［4］采用肋骨?软骨移植重建髁突的手术方法，取得良好效果，其认为伴有髁突发育不足的患者，手术治疗应首选髁突切除后肋骨?软骨移植，必要时辅以正畸治疗，正颌手术治疗术后并发症发生率较高，疗效尚不肯定［6，8］。
    Huang等［6］报道髁突切除后非血管化游离肋?肋软骨移植治疗效果优于正颌手术治疗效果，但未提及手术时颞下颌关节关节盘的处理问题。这难以确定是否与正颌手术保留了关节盘，而髁突切除后非血管化游离肋?肋软骨移植关节盘切除有关。Wolford等［3］认为治疗髁突特异性吸收时，关节开放性手术，如关节盘的切除、复位和固定，应先于正颌手术进行或与正颌手术同期进行。王玉良等［4］报道髁突切除后行肋骨?软骨移植，术中切除或保留关节盘均获得良好的治疗效果；2例单独行关节盘复位修补术的患者，经短期随访未见髁突吸收区域适应性改建。
 
【参考文献】
  1 Arnett GW, Milam SB, Gottesman L. Progressive mandibular retrusion?idiopathic condylar resorption［Ｊ］. Part II. Am J Orthod Dentofacial Orthop，1996, 110(2) :117?127.

［2］ Arnett GW, Milam SB, Gottesman L. Progressive mandibular retrusion?idiopathic condylar resorption［Ｊ］. Part I. Am J Orthod Dentofacial Orthop，1996, 110(1):8?15.

［3］ Wolford LM, Cardenas L. Idiopathic condylar resorption: diagnosis, treatment protocol, and outcomes［Ｊ］. Am J Orthod Dentofacial Orthop，1999,116(6):667?677.

［4］　王玉良, 杨驰, 房兵，等.下颌髁突不明原因吸收的诊治［Ｊ］.华西口腔医学杂志，2007，25(3):272?274.

［5］　Susami T, Kuroda T, Yano Y,et al. Growth changes and orthodontic treatment in a patient with condylolysis［J］. Am J Orthod Dentofacial Orthop，1992, 102(4):295?301.

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［8］ 马绪臣.颞下颌关节基础与临床［Ｍ］.北京：人民卫生出版社,2000：211?212.

［9］ 胡静,王大章.正颌外科［Ｍ］.北京：人民卫生出版社,2006：253.

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［11］ Hoppenreijs TJ, Stoelinga PJ, Grace KL,et al. Long?term evaluation of patients with progressive condylar resorption following orthognathic surgery［Ｊ］.Int J Oral Maxillofac Surg，1999, 28(6): 411?418. 

［12］Troulis MJ, Kaban LB. Endoscopic approach to the ramus/condyle unit:Clinical applications［Ｊ］. J Oral Maxillofac Surg，2001, 59(2):503?509.

［13］ Hoppenreijs TJ, Stoelinga PJ, Grace KL,et al. Long?term evaluation of patients with progressive condylar resorption following orthognathic surgery［J］. Int J Oral Maxillofac Surg，1999, 28(6):411?418.

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