《伤寒论》辨治咳喘浅析
【摘要】《伤寒论》治疗咳喘分表里、寒热、虚实，主要采用汗、下、和、温、清等五法，汗法有发汗解表，宣肺平喘法；解肌祛风，降气定喘法；解肌祛风，散寒蠲饮，止咳平喘法；下法有通腑泄热法；和法有和解少阳法；疏肝解郁，升降调气法；温法有温阳散饮，化气行水法；清法有清热宣肺，降气平喘法；清气分热法；清热平喘，坚阴止利法；清热养阴利水法。探讨其学术思想及理法方药规律，有助于临床辨治疗效。【关键词】伤寒论 咳喘 文献
喘证又称喘息或气喘，是以呼吸困难、甚则张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧、面色口唇青紫为基本特征的一种病证。严重者每常出现喘脱。可见于多种急、慢性疾病过程中。
《伤寒论》是中医经典著作，奠定了中医辨证论治的基础，书中虽无咳喘专篇，但涉及与喘证有关的条文颇多，不拘泥于一方一法。审因论治，组方遣药，法度严谨，为后世研究仲景学说与临床，具有重要的指导意义和实用价值。《伤寒论》治疗喘证分表里、寒热、虚实，且重痰饮[1]，主要采用汗、吐、下、和、温、清等诸法，现将其采掇一二，以飨同道，希冀对指导临床有所裨益。
1 汗法
1.1发汗解表，宣肺平喘
《伤寒论》35条：“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞，故出现无汗，肺合皮毛，表闭则肺气必郁遏不得宣散，发生气喘等太阳伤寒表实的证候。治以发汗解表，宣肺平喘，用麻黄汤。方中麻黄发汗宣肺平喘，桂枝解肌散寒以助麻黄发汗，杏仁宣降肺气以增麻黄平喘之力，炙甘草调和诸药。如此，表解肺气得宣，喘息随之而愈。36条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”。此虽是太阳与阳明合病，而戒之以“不可下”，说明病情仍以太阳伤寒表证为主，从经络上讲，胸部外连太阳，下接阳明，太阳病风寒外束，可发生气喘，阳明里热熏蒸，也可发生气喘，但阳明之喘必与腹满同见，今不言腹满，而是胸满，表明不是阳明里实之喘，故禁用攻下，其治疗也就理所应当地以治表为主“宜麻黄汤”。235条：“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤”。系太阳病初传阳明而太阳表实证还在(脉浮，无汗而喘)，故仍用麻黄汤治疗以发汗解表，宣肺平喘。
1.2解肌祛风，降气定喘
《伤寒论》18条：“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子佳”。43条：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”。无论是患者原有喘病宿疾复因外感风寒而引发喘，还是太阳表证误用下法后发生微喘，其病机皆为风寒迫肺肺气上逆所致，故用桂枝加厚朴杏仁汤以解肌祛风，降气定喘。方中桂枝汤解肌祛风，调和营卫；厚朴、杏仁降气平喘，消痰导滞。如此表里同治，标本兼顾，咳喘乃愈。然18条为急则治标之法，因此喘为宿疾，被新邪引发，较难根治，故只交待使用本方有较好的效果。43条“微喘”，说明程度不甚，为误下后的暂时情况，故用本方主治，如果不是微喘而是大喘，就非本方所能胜任，所以喘的程度如何，辨证时必须注意。
1.3散寒蠲饮，止咳平喘
《伤寒论》40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，……或喘者，小青龙汤主之”。41条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘……小青龙汤主之”。“伤寒表不解”言太阳伤寒表证仍在，“心下有水气”说明水饮停蓄在心下胃脘部，外寒引动内邪，内外合邪，水寒上逆射肺，肺气失宣，则可出现咳嗽或喘、“咳而微喘”，每见咳吐大量白色泡沫样稀痰，所以以上两条实言太阳伤寒兼水饮内停所致咳喘的证治，故用散寒蠲饮，止咳平喘之小青龙汤治疗，水饮化，则咳喘等症自愈。其方为麻黄汤与苓甘五味姜辛汤的合方，由麻黄、桂枝、干姜、细辛、五味子、白芍、半夏、甘草组成。
方以温为主，温散结合，内温外散，是“病痰饮者，以温药和之”治则的具体体现。本方偏于辛温燥烈，久服则易伤阴动阳，故仅在治疗咳喘急性发作时以救急，咳喘稍平息后，以补脾祛痰之剂善后。
2 下法
2.1通腑泄热
《伤寒论》208条：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘……大承气汤主之”。212条：“伤寒若吐若下后不解， 不大便五六日，……微喘直视……大承气汤主之”。213条：“阳明病，脉迟，虽汗出。不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热，此外欲解，手足濈然汗出者，此大便已硬也．大承气汤主之”。242条：“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤”。以上4条，皆言阳明腑实兼有喘证的.证治。阳明燥热与糟粕互结，腑气不通，故出现一派阳明腑实的证候(痞、满、燥、实、坚俱备)。肠腑阻滞不通，气机上逆于肺，故又出现“微喘”、“喘冒不得卧”、“腹满而喘”的证候。治应攻下实热，荡涤燥结，方用大承气汤下之，待腑气通，腑实喘冒之症自愈。
3 和法
3.1和解少阳
少阳包括手少阳三焦、足少阳胆，手少阳三焦主决渎而通调水道，又为水火气机运行的道路。足少阳之经脉络肝属胆，行人身之两侧。手足少阳之经脉互相联系。故胆气疏泄正常，则枢机运转，三焦通畅，水火气机得以自由升降。若邪犯少阳，胆火上炎，枢机不运，经气不舒，肺气不利而出现咳嗽等证[2]。98条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬或心下悸，或小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”方中，柴胡轻清，疏少阳之郁滞；黄芩清胸腹蕴热；合之和解半表半里之邪；生姜、半夏和胃降逆止咳；参、枣、草益气和中，扶正祛邪。书中云：“或咳者去人参、大枣、生姜，加五昧子半升，干姜二两。”如此，枢机运，三焦通，肺气降，少阳之邪解，则咳嗽自愈。 3.2疏肝解郁，升降调气