老年人冠心病介入治疗的进展及注意事项

老年人冠心病介入治疗的进展及注意事项

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　　德国Grntzig于1977年成功地开展了第1例经皮腔内冠状动脉(冠脉)成形术(PTCA)，开辟了冠心病治疗学上的新纪元。由于老年患者是一组具有特殊病理生理变化的人群，因此老年冠心病患者的介入治疗也具有其本身应注意的一些特殊问题。
　　一、老年人冠心病的临床特点
　　老年人是一组冠心病发病率明显增加的危险人群，其年龄增长本身就是冠心病发生、发展的独立和重要的危险因素，同时还存在着年轻冠心病患者的全部危险因素。老年冠心病患者具有的特殊临床特点：不稳定心绞痛和严重心绞痛(加拿大分级Ⅲ～Ⅳ级)多，多支血管病变多，病变程度严重，复杂病变(B、C型)、弥漫病变、钙化病变多，陈旧心肌梗死(心梗)多，左室功能受累多，并存疾病多，无症状性心肌缺血多，尤其是合并糖尿病者；老年患者中女性比例增大；老年冠心病患者对大面积心梗的耐受力更差，以及老年人严重心律失常发生率高且耐受性更差，均导致其病死率增高。
　　老年冠心病患者的治疗目的与非老年冠心病患者不同，主要是缓解症状、改善功能和提高生活质量，而不是为了延长寿命。
　　二、老年冠心病患者的介入性治疗
　　目前，PTCA的即刻成功率和并发症率在老年人和年轻人是相同的，甚至对于许多并存其他脏器疾病的老年冠心病患者，PTCA亦能获得成功。因此，目前冠状动脉造影术和PTCA已成为老年冠心病患者的常规诊断手段和相对安全有效且可接受的治疗措施而广泛应用。美国冠脉旁路移植术(CABG)和PTCA中，超过1/3患者的年龄在65岁以上，这两种手术已越来越成为有严重心肌缺血症状和有严重冠脉病变而左室功能尚好的老年冠心病患者的治疗选择。与CABG增加老年患者手术死亡率和并发症率相比较，老年人PTCA有与年轻人PTCA相同的高成功率和低病死率的优点，这就给心脏科医生提供了一个老年冠心病患者血管再通的替代疗法。
　　老年人PTCA的主要适应证是：(1)对药物治疗无效的不稳定心绞痛和属加拿大分级Ⅲ～Ⅳ级的严重心绞痛患者；(2)有严重(狭窄＞90%)、高危性冠脉病变(如弥漫不规则病变、有自发破裂或溃疡病变、高度偏心病变、含血栓或严重钙化或成角度病变、冠脉口病变等)，左室功能相对良好的冠心病患者；(3)药物疗效不佳的严重心绞痛患者又并存肺肾等脏器疾病及功能受损，不宜行CABG者，并存肿瘤的心绞痛患者，可作姑息性PTCA。
　　一些研究结果提示：随着术者经验成熟、技术提高和器械改善，老年人PTCA术本身的成功率明显提高，且手术并发症明显降低。PTCA的成功率和病死率与年龄无相关性，对于存在单支或多支冠脉病变且有导致心肌缺血严重病变的老年冠心病患者，择期PTCA是可行的，且可得到与年轻患者PTCA同样好的结果。也有报道行血运重建的老年患者中，以妇女、弥漫病变、钙化病变和多支血管病变、不稳定心绞痛、陈旧心梗和左室功能受损者更多见，且并存疾病多，因此急性血管闭塞并发症造成的死亡在老年患者危险性增加，外周血管并发症和输血发生率也为年轻人的2～3倍。
　　对于PTCA成功的老年患者，术后无症状率达75%，1年和3年存活率分别为95%和90%，晚期(术后1年以内)有5%发生心梗、15%需择期CABG、20%需再次PTCA，与年轻人PTCA相同，因此老年人PTCA的远期预后是好的，影响远期生存率的主要原因是其并存疾病。
　　有6个研究报道了80岁以上老年患者PTCA的结果，手术成功率为89%～93%，手术总并发症率比年轻人有所增加，但考虑到患者年龄增长本身因素的影响，这些并发症发生率仍然可以认为是比较低的，因此对80岁以上的冠心病患者，当药物治疗不能控制心绞痛时，PTCA是一种很好的治疗选择。急性心肌梗死(AMI)在老年患者的病死率明显增加(由14%增至21%)，老年人AMI溶栓治疗虽然可以降低病死率，但却明显增加了出血并发症，尤其是脑出血。一些研究结果显示，老年人AMI的直接PTCA对直接开通梗塞血管同时减少残留狭窄以降低病死率和再闭塞率是肯定有效的，又可明显减少颅内出血并发症而优于溶栓治疗，因此直接PTCA在70岁以上的老年AMI患者是一种有效的血管再通治疗措施，可以替代溶栓治疗；但考虑到直接PTCA的技术要求和手术风险以及老年患者对缺血和严重心律失常耐受性差的临床特点，老年人AMI的直接PTCA手术危险性比择期PTCA明显增加，因此更需要术者娴熟的技巧和丰富的经验以及手术组人员的默契配合和急救设备措施的完善，以确保手术安全和成功，在有丰富介入治疗经验的医院对老年AMI患者可作为首选治疗措施。
　　众多大系列资料显示，老年人CABG的手术风险和围手术期病死率、心梗和脑卒中发生率均增加；老年冠心病患者并存疾病显著增加，这些疾病本身就是决定CABG生存率和住院期长短的独立预后因素。由于PTCA可以避免CABG的开胸、麻醉和体外循环的种种并发症，其手术死亡率和住院病死率均低于CABG，因此，一般认为70岁以上的冠心病患者，只要有可能应首先考虑介入治疗。然而，由于CABG的完全血运重建率高于PTCA，因此CABG术后再发心绞痛、因心脏原因再住院率和需要再次心脏介入术等方面均低于PTCA组。有1～2支血管病变的大部分老年患者应首选PTCA，不宜PTCA者或3支血管严重病变、左主干病变尤其是左室功能受累的患者更应考虑CABG。对于75岁以上老年患者，CABG只适用于左主干病变、PTCA失败者、多支血管病变中有无法成功扩张的“罪犯”病变者。
　　女性冠心病患者的年龄更大，并存疾病更多，有更多的糖尿病、陈旧心梗、心功能不全，心绞痛程度更高或更多不稳定心绞痛，因此有人认为女性PTCA成功率比男性低，严重缺血并发症和病死率高；但也有人认为排除以上各种因素的影响后，PTCA的成功率男女性别差异无显著性；男女患者PTCA后再狭窄率的性别差异，目前尚无资料报道。
　　糖尿病患者有更多弥漫病变和多支血管病变、更大比例的斑块破裂和高凝状态，老年冠心病患者并存糖尿病者明显增多，尽管是否并存糖尿病对PTCA成功率的差异无显著性，但术后长期存活率低，有更多缺血性心脏事件发生，更多患者需再次PTCA，因此糖尿病是决定预后的独立因素。
　　三、老年人PTCA术的特殊注意事项
　　由于年龄是手术并发症和导致死亡的敏感因素，故术前预测、术中避免、及时发现、有效处理并发症是决定PTCA手术成败的关键因素。因此，老年人PTCA有其特殊注意事项：
　　(1)高凝状态多见，抗血小板制剂的应用要充分；(2)常并存脑血管病，术中、术后的抗凝治疗要注意出血并发症，尤其是脑出血；(3)并存外周血管病多，要注意避免损伤迂曲的髂动脉和腹主动脉血管内膜；(4)肾功能减退，要注意造影剂用量；(5)冠心病患者左室功能受累多，输液以每分钟1ml为宜，冠脉血流阻断时间一般不宜超过1分钟，术中要严密监护心电和压力变化，宜选用小直径指引导管，以减少对冠脉血流的影响；(6)老年人冠脉迂曲且脆性大、成角病变及复杂病变多，术中操作应做到轻、快、准，尽量缩短手术时间，并避免操作不慎而损伤血管壁；(7)肝脏代谢减弱，会使硝酸甘油体内蓄积增加，因此应用硝酸甘油时要减少剂量，术中每次推注以100～150μg为宜，并注意血压变化；(8)骨髓造血功能减弱，要尽量减少X线投照时间；(9)多支血管病变多，可首次解决“罪犯”病变，如需完全血运重建，可一次完成，但更宜分次完成，以减少手术风险及造影剂用量过大；(10)冠脉内支架术可缩短冠脉血流阻断时间，并可达到满意效果，以减少并发症和术后再狭窄率，但术后抗凝治疗要慎重及密切观察出血情况；(11)男性患者前列腺增生症多见，插导尿管时要轻巧，以避免损伤后因应用肝素等抗凝治疗时引起血尿及尿路感染；(12)PTCA后应鼓励患者早下地活动，以减少下肢静脉血栓形成及栓塞并发症。

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