创伤性血胸的诊断与治疗体会

创伤性血胸的诊断与治疗体会

【摘要】目的   探讨创伤性血胸的诊断与治疗方法。方法  对我院自2008年以来收治的124例创伤性血胸患者的诊断和治疗作回顾性研究，并结合文献复习。结果  31例通过保守治疗血胸自行吸收，93例通过行胸腔穿刺术及胸腔闭式引流术大部分得到有效治疗，其中12例中转开胸，最终痊愈。结论  早期正确的诊断和及时有效的治疗是取得较好治疗效果的关键。
【关键词】创伤性   血胸   治疗
        创伤性血胸是指胸部创伤引起的胸膜腔积血，常与气胸同时存在，是胸外伤当中常见的疾病。现总结我院2008年以来遇到的124例创伤性血胸的病人，结合文献重点讨论其诊断及治疗原则。
        资料和方法
        一、病例资料  本组124例，男81例，女43例，年龄4～82岁，平均36岁。开放性血胸7例，闭合性血胸117例。从主要引起胸腔出血的原因看，其中肋间血管损伤53例，肺部挫裂伤70例，心脏损伤1例。
        二、临床表现  少量出血（500毫升以下）的患者多无明显症状，中量（500～1000毫升）和大量（1000毫升以上）的血胸患者可出现胸闷、呼吸困难、面色苍白、出冷汗、脉搏快弱、呼吸急促、血压下降等征象。
        三、治疗方法  保守治疗112例，这其中包括单纯药物治疗 62 例、行胸穿或是胸腔闭式引流术 50例，开胸治疗12例。
        四、结果治愈122例，治愈率98.4%。死亡2例，病死率1.6%。1例死于颅脑合并损伤、1例死于心脏穿透伤。
        讨论
        一、诊断   创伤性血胸的诊断并不困难，主要通过患者的主诉、现病史、体征、辅助检查即可得到明确诊断。辅助检查通过胸部立位X片、胸部CT、胸部B超等均能发现血胸的存在。其中胸部立位X片的应用最为普遍，少量血胸（500毫升以下）胸片检查可见肋膈角消失，下肺野不清晰；大量血胸（1000毫升以上）时，胸片检查液体平面一般超过肺门，纵膈向健侧移位；如合并气胸，则可见到液气平面。B超可看到液平段，对积血量、穿刺部位的选择有帮助。 
［1］
        二、治疗   创伤性血胸的治疗主要由出血的量来决定。少量血胸，积血大多自行吸收，不需特殊处理。也可以通过多次胸腔穿刺抽出血液而治愈。［2］中等量以上血胸或是合并气胸患者则多需施行胸腔闭式引流术，部位宜选择在腋中线腋后线间第6或第7肋间隙，注意避免损伤膈肌或其它脏器。本组77例少量血胸病人经单纯药物治疗或胸腔穿刺抽液等保守治疗后痊愈出院；35例中等量以上血胸病人，经胸腔闭式引流术、止血、抗感染、止咳化痰等保守治疗后痊愈出院。保守治疗痊愈112例，占本组总例数的90.3%。根据胸腔引流量及患者生命体征等变化再进一步判断是否需行剖胸探查术。出现下列情况应考虑胸腔有进行性出血，需紧急开胸：1.脉搏细弱而快，血压不易维持，经输血、补液等抗休克措施不见好转，或暂时好转不久又恶化；2.胸腔穿刺抽出血液很快凝固，提示仍有活动性出血；3.胸腔穿刺抽血后，很快又见积血增多；4.血红蛋白及红细胞进行性下降；5.放置胸腔闭式引流者，每小时引流超过200ml，持续3h以上；引流出的血液鲜红，其血红蛋白测定及红细胞计数接近周围血液；或24h引流量超过1000ml。［3］开胸探查术前应积极治疗失血性休克，备足血源，必要时收集自体血回输。开胸探查一般采用后外侧切口，经第四或第五肋间进胸，清除血凝块，迅速找出出血处。如为胸廓内血管或肋间血管出血，可用血管钳钳夹，贯穿缝合结扎即可止血。如为肺裂伤出血，常有血气胸，应找到出血、漏气的部位予以缝合结扎。如肺组织损伤严重，损伤血管也较大，一般缝合不能很好止血，应行肺叶切除术。如为心脏或大血管损伤，除非在极短时间内获得手术，否则死亡率很高。此类病人如能幸存到达医院，不必待辅助检查明确即应紧急剖胸探查，先用指压、侧方钳夹、阻断裂口远近端等方法控制出血，然后根据具体伤情进行侧壁缝合、静脉片贴补、对端吻合、自体或人造血管移植等手术修复血管，手术时间长、手术复杂或合并心脏损伤者，则需在体外循环下进行。本组14例血胸病人，12例因进行性血胸迅速进手术室抢救成功，1例因合并颅脑损伤，病情危重死亡，1例因心脏刺伤大出血来不及修补死亡。术后应严密观察患者生命体征变化及胸管引流情况，同时加强抗生素、止血剂、止咳化痰等药物的应用，并鼓励患者多咳嗽排痰，年龄大者可用吸痰器辅助排痰，身体状况好的患者，可鼓励尽早下床带管做适量运动，既可增加肺活量、减少肺部并发症、改善全身血循环、促进切口愈合，也有利于肠道和膀胱功能的恢复，减少腹胀及尿潴留的发生。而迟发性血胸的治疗也尤为重要，它一般指受伤2天后发现的胸腔积液。［4］本组6例，均发生于伤后2～8天，后均通过胸穿或胸腔闭式引流术均得到治愈。后考虑发生的原因可能与用力咳嗽、剧烈活动、病人搬动不当有关。由于迟发性血胸的来源多为肺挫伤，其次为胸壁小血管或骨折端出血。也有报道，无胸廓骨折仅肺冲击伤致迟发性血胸。［4］因此防治迟发性血胸的办法，除给患者制动、止痛等措施外，适当延迟拔除胸腔引流管以利于观察迟发性血胸。［5］总之，对于创伤性血胸的病人，应严密观察患者的病情变化，然后做到及时的复查，并快速准确的做出判断和处理，才是该类疾病治愈关键。
参 考 文 献
［1］方先业，石建华.实用急诊医学［M］.北京：人民军医出版社，2002.201～202.
［2］张志庸，李单青.胸外科诊疗常规［M］.北京：人民卫生出版社，2004.10～12.
［3］孙玉鹗.胸外科手术学［M］.第二版.北京：人民军医出版社，2004.526～527.
［4］昌志明.外伤延迟性血胸（附31例分析）［J］.中华胸心血管外科杂志，1990,6:105.
［5］彭学宏，许哲仪，林开荣，等.创伤性血胸的治疗［J］.四川医学，1999,20(5):467～468.

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