急性肺栓塞研究进展
毕业论文1
急性肺栓塞研究进展
陈力勇
第3军医大学大坪医院野战外研所麻醉科
肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是由多因素所致的1种常见的,严重威胁病
人生命的心血管疾病,其栓子主要来源于深静脉血栓(deep vein thrombosis,
DVT).在西方国家中,PE是在心血管疾病中引起死亡排名第3位的原因,仅次
于冠心病和脑卒中[2]. PE的死亡率变化很大,急性PE伴有心脏骤停的病人死
亡率可达95%,而无血流动力学变化的病人死亡率<2%.近年来,国外对有静脉
血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)高危因素的病人广泛采取抗凝预防
措施,使PE的发病率和死亡率明显下降;国内缺乏确切的流行病资料,随着诊
断水平提高,发病率有增加的趋势,理应受到重视.
1, 流行病学
流行病学调查表明:深静脉血栓(DVT)的发生率在总人口中约为每年0.5‰,
40岁.
环境 长期卧床,长期坐轮椅,长距离空中飞行,制动.
病史 DVT,PE病史,创伤(尤其股骨骨折),癌症,充血性心力衰竭,慢性阻
塞性肺疾患,高血压,心脑血管意外,急性感染,静脉曲张,留置中心
静脉导管,起搏器和心脏除颤导线,怀孕,产后期,肢体局部麻痹,血
脂异常,肾病综合征,肝素诱导血小板减少症(HIT),抗磷脂抗体综合
征(APS), 贝切特氏综合征(Behcet's syndrome)发性睡眠性血红
蛋白尿症(PNH),骨髓增殖性疾病(MPD).用药情况:口服避孕药(如
他莫昔芬),化疗,抗精神失常药,激素替代治疗,肽咪哌啶酮,静脉药
物滥用.
手术 整形外科(尤其全髋和膝关节置换),膝关节镜检查,普外科(尤其癌症
病人手术),妇产科和泌尿外科(尤其癌症病人手术),神经外科(尤其
脑瘤病人手术).
遗传 凝血因子ⅤLeiden 突变,凝血原酶G20210A突变,抗凝血酶Ⅲ缺乏,蛋
白C和蛋白S缺乏,先天性静脉畸形.
注:根据文献[1,8,9]修改
3, 肺栓塞(PE)的病理生理变化
肺栓塞(PE)的栓子主要源于下肢和骨盆的深静脉血栓,深静脉的栓子脱
落后经腔静脉返回右心室,嵌入肺动脉及其分支,引起血液动力学和气体交换异
常.PE对血流动力学的影响取决于:① 栓子的大小,性质,受累血管的大小和
范围;② 病人原来的心肺功能状况;③ 机体的神经体液调节能力. 除了机械
性阻塞外,急性PE导致肺血管收缩因子释放和缺氧,继发肺血管阻力和右室
(RV)后负荷增加.RV后负荷突然增加导致RV室扩张和运动功能减退,3尖
瓣返流,最后RV功能衰竭.病人出现RV功能衰竭,则全身动脉压迅速地下降,
心脏骤停.RV压力超负荷在心脏舒张期也引起室间隔向左移位致左室(LV)充
盈受损;伴随左房收缩,室间隔的左移位导致改变正常血流方向,进1步增加舒
张期的LV充盈受损.RV压力超负荷也增高室壁张力,增加心肌氧耗,减少心
肌氧供导致心肌缺血(图1).
引起气体交换障碍的机制包括通气-血流比例失调,增加死腔和右向左分流.
动脉血氧不足和肺泡-动脉梯度增大是第2个最常见的气体交换障碍.过度换气
3
引起低碳酸血症和平友好呼吸性碱中毒.高碳酸血症提示存在有大的PE,导致
解剖和生理性死腔均增大并损害了每分通气量.
图1.肺栓塞的病理生理变化[8]
4, 肺栓塞(PE)的临床表现和预测
PE发病隐匿或突然,缺乏特异性的临床症状和体征,加之栓子大小,栓塞
部位和病人状况等因素的不同,临床表现千差万异,易误诊和漏诊.可以从无症
状到血液动力学不稳定,甚至发生猝死.主要表现为呼吸困难,气促,尤以活动
后明显;可出现胸膜炎样或心绞痛样胸痛,咯血为少量,大咯血少见;咳嗽和心
悸;大的致命PE时,病人表现为烦燥不安,惊恐,濒死感,甚至于昏厥为唯1
或首发症状.部分病人有DVT的症状如患肢痛,肿胀和压痛,但临床上发现存在
DVT的症状的病人50-80%,无PE表现,而有PE表现的病人80%无DVT的症状[9].
PE最常见的体征是呼吸急促和呼吸濒率增快,可有发绀;可表现为心率增快,
血压变化甚至休克,心脏骤停.肺部可闻及哮鸣音,细湿啰音或P2>A2.部分患
者有DVT体征,如患肢肿大,周径增粗,表面静脉怒张,色素沉着等.
由于PE的临床表现和体征缺乏特异性,诊断不能仅依赖临床来确定,但临床
医生可根据上述这些临床表现,结合VTE的危险因素来预测病人发生PE的可能
性.目前国外广泛采用,并被认为有效的预测PE评分标准是Wells评分和修正的
Geneva评分标准[9],见表2.
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表2. 预测发生肺栓塞的临床Wells评分和修正的Geneva评分标准
修正的Geneva评分标准 Wells评分标准
变量 评分 变量 评分
危险因素 年龄>65岁
有DVT或肺栓塞史
1月内手术或骨折史
恶性肿瘤
+1
+3
+2
+2
危险因素 有DVT或肺栓塞史
最近手术或制动病史
癌症
+1.5
+1.5
+1
症状 单侧下肢疼痛
咯血
+3
+2
症状 咯血 +1
体征 心率>100/min
DVT的临床体征
+1.5
+3
体征 心率75-94bpm
心率≥95bpm
下肢深V触痛和肿胀
+3
+5
+4
临床判断 除肺栓塞外,临床诊
断其他病的可能性小
+3
临床可能性 总分 临床可能性 总分
低 0-3 低 0-1
中 4-10 中 2-6
高 ≥11 高 ≥7
5, 肺栓塞(PE)的诊断
我们已经认识到静脉血栓栓塞症(VTE)的主要临床表现是深静脉血栓(DVT)
和肺栓塞(PE);不治疗的PE有很高的死亡率,而抗凝治疗有发生大出血的可能
性,仅用于明确诊断的病人.尽管近年来对PE诊断的非浸入性检测有大的进步,
但1些具体病例表现复杂得多,要防止漏诊和误诊,必须有合理的诊断策略,见
图2.
血浆D-2聚体检测对PE有重要的排除诊断价值,应在临床可能性评估后进
行.临床低,中度可能者为阴性时能可靠地排除TE ,1般无须再进行有关特异
性检查.对临床评估PTE高度可能患者或可疑大面积PE,无需常规进行血浆D-2
聚体检查,应尽快直接进行加压超声成像(compression ultrasonography,CUS )
螺旋CT 肺动脉造影( computed tomographic pulmonary arteriography, CTPA)
检查以明确诊断.对于高危的PE,螺旋CT阴性的病人可选择放射性核素肺扫描检
查(Q/V扫描)或肺血管造影.肺血管造影属于有创检查,是PE诊断的金指标,
使用指征为非侵入性检查无明确结果或无法得到结果, 有极高出血危险的罕见
情况(如神经外科术后), 肺扫描结果异常或高度可疑, 使用溶栓和肝素治疗有
禁忌证.
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图2. 临床可疑PE的诊断策略[10]
6, 肺栓塞(PE)的危险程度分级的预测
PE由于栓子大小,栓塞部位和病人基础状况不同,病人的预后差异大.1
个能方便使用的预测PE危险程度的分级工具对于指导治疗是有用的,表3.对
于低危险程度的PE病人,仅用低分子肝素治疗,而对于高危险程度的PE要加强
治疗和监控.Aujesky报道了367名诊断明确的PE病人中,危险程度I级死亡
率为0%,II级1.0%,III级3.1%,IV10.4%,V 24.4%.
表3. 肺栓塞病人危险程度分级的预测[11]
预测变量 评分
人口统计学 年龄(岁)
男性
岁
+10
合并症状况 癌症
心衰
慢性肺部疾病
+10
+10
+10
临床表现 脉搏≥110bpm
收缩压<100mmHg
呼吸≥30bpm
体温<36℃
意识变化(定向障碍,嗜睡,昏睡,昏迷)
动脉血氧饱和度<90%
+20
+30
+20
+20
+60
+20
分级 危险程度 总分
I级 非常低 125
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7, 栓塞(PE)的治疗
巨大的栓子栓塞肺动脉主干或其左,右分枝处的病人,发生心脏骤停,必须
立即实施心肺复苏,此时急救药物效果差,坚持心外按压在部分病人可使大栓子
破碎,转移到较小的肺动脉,从而恢复心跳和血流动力学指标.PE所致的心脏
骤停在心肺复苏中应使用纤溶剂如尿激酶(UK),链激酶(SK)和重组组织型
纤溶酶原激活剂(rt-PT).因为溶栓治疗大出血并发症主要与纤溶剂使用时间相
关,目前认为短期使用并不增加病人出血风险.对于急性PE伴血流动力学不稳
定的病人,无溶栓治疗禁忌症,应使用纤溶剂;与单用抗凝剂比,溶栓治疗可更
快的纠正血流动力学指标和影像学结果.对于肺大栓塞休克病人,溶栓治疗后血
液动力学无改善的病人,应考虑到手术取栓子,介入导管取栓子或放支架,放置
下腔静脉过滤器(IVC filter).最近1份来自国际协作肺栓塞注册研究机构
(International Cooperative Pulmonary Embolism Registry, ICOPER)的资料显示:
2454例PE病人,导致收缩压<90mmHg的'大栓塞病例为108例(4.5%);90天内大
栓塞的死亡率为52.4%;在肺动脉大栓塞的病人中发现有10%的病例伴右心栓子;
1/3病人接受了溶栓治疗,但90天内死亡率与未用溶栓的病人比较无差异;而安
放IVC的病人90天内死亡率和复发率均下降.因此,如何降低肺大栓塞病人的死
亡率还是1个艰巨的问题.
对于血液动力学稳定伴右室功能减退的PE病人,尽管临床资料支持无禁忌
的病人使用溶栓治疗,但仍存有争议.1项研究表明:24%的病人接受溶栓治疗
30天内死亡率和栓塞复发率明显低于仅用抗凝治疗的病人;但出血的并发症在溶
栓病人中也明显增高(21.9%比7.8%).因此,溶栓治疗不推荐给这类病人.在
进行抗凝治疗后,应通过血液动力学,心肌钙蛋白,心脏超声等监测反复评估危
险情况,如果发生右室功能衰竭,能立即进行溶栓治疗.对于血液动力学稳定,
右室功能正常的PE病人仅用抗凝治疗.
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图3. 急性肺栓塞的治疗策略
8, 静脉血栓栓塞症(VTE)的预防
对于VTE高危病人应采取机械和药物结合的预防措施.机械预防方法包括
间歇充气加压装置(intermittent pneumatic compression devices, IPCD)和逐级加
压弹力袜(graduated compression stockings,GCS).药物包括普通肝素,低分
子量肝素,戊聚糖钠(fondaparinux),华法令和阿斯匹林等.手术后PE通常
发生在术后几周之内,已有明确证据表明对于癌症手术和高危整形手术病人延长
预防措施至术后3-4周为止,将显著减少术后PE的发生.对于PE,应树立预防
重于治疗的观念.在发生VTE后,至少10年内有复发的可能性,而手术后发生
PE的病人复发率最低.在停止抗凝治疗后,D-2聚体对复发血栓形成具有很高
的排除诊断价值.列出国外医院内病人常用的预防具体措施,供参考.
1.伴危险因素的住院病人:普通肝素5000U SC(皮下注射) 3/日;依诺
肝素钠(enoxaparin)40mg SC 1/日,或达肝素(dalteparin)5000U SC
1/日;对于高危病人,加机械抗凝GSC或IPCD.ICU病人用加压超声成
像(CUS)监测深静脉.
2.普外科病人:普通肝素5000U SC 3/日,首次术前2h给,持续7天;或
依诺肝素钠40mg SC 1/日;或达肝素2500或5000U SC 1/日.
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3.癌症手术:依诺肝素钠40mg SC 1/日,术前10-14h给药至术后28天.
4.全髋关节置换术:依诺肝素钠40mg SC 1/日,术前晚开始,持续21-28
天;或依诺肝素钠30mg SC 2/日,术后12-24h开始至到出院;或达肝
素2500U SC 1/日,术后至少4h后开始至出院或35天;或戊聚糖钠
(fondaparinux)2.5mg SC术后4h给药,第1次用药后至少12h再给
药,以后2.5mg 1/日持续5-9天.或华法令术前24-48h口服 术前24-48h,
首剂7.5mg,调整国际标准化比值(international normalized ratio,
INR)至2.0-3.0;或华法令术前晚,首剂5mg,调整INR至2.0-3.0,持
续4-6周.
5.全膝关节置换术:依诺肝素钠30mg SC 2/日,术后12-24h开始,持续9
天;戊聚糖钠2.5mg SC,术后4h给药,第1次用药后至少12h再给药,
以后2.5mg SC 1/日持续5-9天.
6.股骨骨折手术:戊聚糖钠2.5mg SC,术后4h给药,第1次用药后至少
12h再给药,以后2.5mg SC 1/日持续5-9天;如果手术延期超过24-48h,
首剂在术前10-14给.必要时可加阿斯匹林160mg 1/日 持续35天.
7.神经外科:依诺肝素钠40mg SC 1/日,术后24h给药至出院,加GCS.
8.开颅脑瘤切除术:依诺肝素钠40mg SC 1/日或普通肝素5000U SC 2/日,
首剂术后第2天晨给药,持续至出院;加GCS或IPCD抗凝;加CUS监测
深静脉.
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