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浅谈医源性胆管损伤的防治体会
摘要：医源性胆管损伤多见于胆道手术[1]，一旦发生将带来严重后果，我院自1995年3月至2005年10月共收治20例，本文就其原因和防治方法予以探讨。
关键词： 医源性胆管损伤 胆囊切除术 胆管空肠吻合术
1 临床资料
本组20例，男13例，女7例，年龄25-73岁，平均47.6岁,6例发生于本院,余13例由外院转来治疗.原发病及术式为胆囊结石15例，其中3例合并胆总管结石。急诊手术4例，LC手术1例，损伤部位依次为：肝总管12例，胆总管6例，汇合部1例，右肝管1例。其中于术中发现4例，余16例为术后发现，术后胆汁性腹膜炎12例，均抽出胆汁性液体。4例出现黄疸，彩超示胆道扩张。术中发现2例行胆管对端吻合及T管或支架胆道引流，1例行修补及T管引流，1例行胆道Roux-en-y吻合，术后梗黄16例中，1例胆管对端吻合及T管引流，余均行Roux-en-y胆道空肠吻合。全组行Roux-en-y吻合计18例，胆管修补及对端吻合术后出现胆道狭窄各1例，均再次手术行Roux-en-y胆道吻合术。死亡2例，胆汁性腹膜炎中毒性休克多器官衰竭1例，余死于反复胆道感染，肝肾功能衰竭。
2 讨论
医源性胆管损伤以胆囊切除最多见约占0.25%[1],本组均为胆囊切除术，其中择期13例，急诊7例，基层医院发生机率更高（14/20）。多于术后出现胆汁性腹膜炎（12/20），进行性梗阻性黄疸（4/20）。
2.1人为因素
①在胆囊三角暴露不清的情况下就行胆囊切除,或常见切有困难时仍按常规处理。②术者过于自信,操作不细,盲目追求速度。③麻醉不满意，术野欠佳而强行手术。④切口过小，增加手术难度未能及时调整。目前国内多家医院盛行小切口胆囊切除而忽视直视操作下的胆囊切除的重要性，应引起足够的重视。
2.2客观因素
①解剖异常:胆囊管过长且胆总管并行或绕行,右肝管直接汇合于胆囊管，左右肝管与胆囊管几乎同一平面汇合成胆总管，既难辩认，又增加手术难度。②病理因素：急性化脓性胆囊炎反复发作，慢性胆囊炎病人。
（本组10例），胆囊高位（本组2例），Mirizzi综合征（2例），由于胆囊周围炎症水肿或胆囊三角解剖不清伤及胆管。③病人体形肥胖或肝硬化而肝萎缩胆囊位置置偏高偏深从而显露胆囊三角不充分而增加手术难度。④凝血功能不佳，在肝硬化门静脉高压的病人或有凝血功能不佳术野出血，盲目钳夹止血造成胆道损伤（1例）。
2.3诊断
胆道损伤后应早期做出诊断,及早避免错过救治的最佳时机,我们经验是:①胆囊切除术后冲净视野,用干净的纱布按压术野看有否胆汁,同时检查胆囊是否完整,有否异样组织被同时切除。②术后有腹膜炎的病人应积极早期腹腔穿刺，配合腹部B超，腹穿阴性者，结合肝下有积液，腹膜炎体征阳性也应积极剖腹探查。③术后黄疸者，应仔细回忆中情况，有否误伤的可能，彩超提示有胆管扩张亦应尽早开腹探查，黎东明等人推荐PTC、MRCP，此检查能显示梗阻部位[2]。
2.4治疗
一经确定有胆道损伤就应有计划、有步骤地采用合理的治疗措施，对术中发现损伤胆管者也应视情况而采用不同方法，胆管横断应首选Roux-en-y手术，既安全可靠，又不遗留术后狭窄问题。如遇确因吻合口愈合困难，可在胆肠吻合处放T型支架，象胆道探查置T型管一样行外引流，术后1～3个月拔管（本组1例）。端端吻合者术后狭窄机会多，多再次手术（1例），但符合胆总管内径0.5～0.6cm以上者可以用4个0的可吸收线作修补吻合，粘膜外翻，张力不大，术后放T管支架6个月以上。（本组1例成功，1例再次胆肠吻合）。术后胆汁漏的病人，应尽早开腹探查，术式首选胆管及腹腔引流，避免强行修补或胆肠吻合。条件允许可行胆肠吻合，加用前述T管外引流（本组2例）。此外我们一般先引流，3个月后二期胆道成形重建。术后黄疸者仅能采用近端胆管空肠Roux-en-y吻合。如损伤部位高者，可用肝4、5段切除，作左、右肝管空肠Roux-en-y吻合。
2.5预防
纵观医源性胆伤报道，笔者认为人为因素应视其首位。总结我们的经验预防措施有：①胆囊切除时，必须直视下明确胆囊三角的关系，然后再行切除，如辩认不清时，笔者推荐剖开胆囊，在胆囊内找到其在胆总管或右肝管的开口处，然后再行处理。②术野必须清楚，在直视下操作，不过分强调小切口，麻醉不满意及时纠正。③术中出时应持镇定态度，切忌盲目钳夹止血，可选阻断肝十二指肠韧带后止血。④胆囊病变严重尤其是急诊手术，忌强行切除胆囊，应选胆囊造瘘，二期切除。⑤病理因素所致胆囊三角解剖不清可选用逆行胆囊切除或前述剖开胆囊找胆囊管明确其与胆总管的关系。⑥对LC的操作者在严格、正规培训后操作，如遇困难忌勉强争除，应及时中转开腹直视下切除胆囊。
参考文献
[1]张明满等.胆囊切除术的高危因素与医源性胆管损伤。中国实用外科杂志;1999：19（8）：485.
[2]黎东明等.医源性胆管损伤27例分析：中国实用外科杂志。1999
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