856例胸外伤临床分析-临床医学论文
毕业论文在创伤中胸外伤仍然是仅次于头颅外伤的致死重要原因。胸外伤中心脏大血管损伤、连枷胸与成人呼吸窘迫综合征（ARDS）依然是重要的死因。现将1995年6月至2005年5月，本院收治胸外伤856例报告如下。
1 资料与方法
1.1 1般资料
856例患者中男581例，女275例。年龄6～80岁，平均36.8岁。其中交通事故伤563例，挤压伤35例，打击伤50例，锐器伤117例，坠落伤91例。闭合性胸外伤733例（85.6%），开放性胸外伤123例（14.4%）。肋骨骨折772例，其中71例造成浮动胸壁，胸骨骨折8例；并发血胸、气胸、血气胸613例；合并有肺挫伤552例；创伤性窒息10例，纵隔气肿6例，膈肌破裂18例，心脏刺伤15例。合并颅脑外伤142例，腹部外伤75例，脊椎、4肢骨折293例。
1.2 治疗方法
肋骨骨折主要采用多头胸带包扎固定，严重的浮动胸壁行肋骨内固定术23例，6例胸骨骨折行内固定术；613例血（气）胸行胸穿或胸腔闭式引流510例，其中23例因进行性血胸转为急诊剖胸手术，其余103例经保守治疗治愈；开放伤经封闭创口、胸腔闭式引流、保守治疗45例，急诊开胸手术78例：肋间血管断裂11例，胸廓内动脉断裂5例，心脏刺伤15例，膈肌穿透伤5例，肺门损伤1例，肺修补49例。创伤性膈疝18例(闭合性13例)，均手术治疗，合并脾切除3例、肝破裂修补5例、胃修补2例、小肠修补2例。全组有165例经过呼吸机治疗：连枷胸61例，合并有严重肺挫伤13例，开胸手术后91例。
2 结果
全组治愈845例（98.7%），死亡11例（1.3%）。其中成人呼吸窘迫综合征（ARDS）3例，多脏器功能衰竭2例，感染性休克2例，合并高位截瘫2例，失血性休克2例（其中心脏刺伤1例，胸主动脉破裂1例）。
3 讨论
3.1 病因
交通事故伤最常见［１］,其次为跌伤、工伤事故、锐器伤。
3.2 诊断
90%的胸部创伤通过仔细询问病史及物理检查即可作出初步诊断［２］。胸部创伤可局限在胸部，也可为多发伤的1部分，严重的胸外伤患者伤情重，时间紧迫，而其它的合并伤，如颅脑外伤、肝、脾破裂、颈椎骨折等，也同样可危及生命，因此在抢救过程中需重视整体，抓住主要矛盾挽救生命，做到“先抢救再诊断，边治疗边诊断”［３］的原则。
3.3 治疗
(1)肋骨骨折：肋骨骨折是最常见的胸外伤,其中以第4～7肋骨骨折最常见,左右两侧发生率无明显差别,治疗采用多头胸带包扎固定法, 可以适当限制胸廓运动, 减轻胸痛,减轻胸壁浮动,降低因骨折错位移动刺破肋间血管及肺脏引起血气胸的发生率，本组多数均采用此法，疗效肯定。对严重浮动胸壁患者，尽早地进行手术内固定，本组23例连枷胸、6例胸骨骨折行内固定术，明显改善了呼吸情况；合并有严重肺挫伤且并发急性呼吸衰竭的患者，及时进行气管内插管或气管切开后应用呼吸机治疗。(2)开放性胸外伤：由于胸腔与大气相通，使空气可经伤口随呼吸运动而自由地出入胸膜腔，可造成严重的`呼吸、循环障碍，因此首先应对开放伤口封闭，在现场可用大型急救包封闭包扎。同时保持呼吸道通畅、抗休克治疗、胸腔闭式引流术。开放伤的失血性休克发生率高，胸腔内脏器损伤可能性大，作者主张对急诊手术持积极态度，本组中急诊开胸手术78例，占开放伤的63.4%，其急诊手术的指征是：①大型开放伤；②进行性血胸；③伴有大咯血，高度怀疑存在气管、支气管破裂者；④存在食管损伤；⑤存在心脏压塞症状，高度怀疑心脏大血管伤者；⑥胸腹联合伤者。(3)心脏大血管伤：该类患者伤情重，发展快，心脏锐器伤1旦穿透心脏可以导致严重致命性出血和心脏压塞［４］，约50%～60%的患者死于来院途中［５］。对高度怀疑心脏大血管伤时，应边补充血容量，边快速气管插管后开胸探查，绝不要等待血压回升后再手术［６］，及时开胸止血及解除心脏压塞是抢救成功的关键。(4)多发伤：应早期诊断、早期处理。对昏迷、意识不清的患者，除对颅脑伤的观察外，要注意排除隐蔽性腹腔内脏器伤的存在［７］。保持呼吸道通畅，有明显呼吸道分泌物潴留时，尽早行气管切开，但对合并有颈椎骨折和因呕吐窒息的患者，应特别当心。对胸腹多发伤，1般伤情较重，应对胸、腹部的损伤进行全面观察，实施腹腔穿刺或灌洗，床旁X线胸腹检查，对诊断有重要意义；治疗应首先处理致命伤，除少数胸内活动出血、心脏压塞、支气管破裂等需优先剖胸外，多数宜选经腹径路，可较好处理腹部脏器损伤，又可探查膈肌，必要时还可延续成胸腹联合切口以探查胸腔。肾功能衰竭在严重创伤后仍时有发生，在低血容量休克治疗中，要时刻注意保护肾功能［７］，早期防治肾功能衰竭。(5)创伤性膈肌破裂：可由直接或间接损伤引起，因多有多发伤及严重休克，其症状及体症易被掩盖，曾有统计膈破裂初诊被忽略者达94%［８］，故应引起警惕。1旦诊断成立，均应手术治疗。急性期患者常合并腹腔内脏器损伤，可经腹同时行膈肌修补和损伤脏器的处理，本组有13例合并腹腔内脏器损伤；如疑有胸内脏器损伤，可另作胸切口或胸腹联合切口处理。(6)呼吸机治疗：严重胸外伤，特别是连枷胸的反常呼吸运动及肺挫伤造成肺组织出血水肿、通气功能及弥散功能障碍和肺内分流增加，肺的顺应性下降，导致呼吸窘迫及低氧血症，常在伤后24h内发展为ARDS，由于外伤并发ARDS病死率极高，可达60%［９］，因此在治疗上矫正反常呼吸及低血容量休克，妥善处理合并伤的同时，应该保持呼吸道通畅，及时给予充分的氧疗及呼吸机治疗。本组有165例（19.3％）经过呼吸机治疗，当严重胸外伤合并有低氧血症伴或不伴高碳酸血症，1般吸氧无法纠正时，是使用呼吸机治疗的最佳指征，特别是中重度连枷胸患者如有呼吸机支持的指征，应尽早进行。
【参考文献】
1 李忠友,陈皓. 胸外伤841例诊治体会. 中华胸心血管外科杂志,1997,13(5)：298.
2 刘维永，蒋耀光，主编. 胸部创伤. 吉林：科学技术出版社，1999. 25～39.
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7 徐金如，龙子善，王坟阶，等. 严重胸部创伤并多发伤63例死亡病例初析.中华创伤杂志，1994，10：290～291.
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9 bone RC.A new therpy for the adult respiratory distress syndrome.N Eng J Med,1993,328:431～432.
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