术中知晓的若干问题
毕业论文术中知晓的若干问题
毛仲炫 刘敬臣
广西医科大学第1附属院麻醉科
过去人们认为全麻术中知晓是全麻罕见的并发症,但随着对术中知晓
尤其是内隐记忆的深入研究和心理学测试方法的不断发展,全麻病人术中
知晓的发生率有逐渐增多的趋势.由于术中知晓所导致的心理应激,精神
障碍等,可能产生严重不良后果,同时也容易形成医疗纠纷,因此,必须
引起麻醉医生的重视.据报道美国1.9 %～12.2 %的麻醉诉讼案涉及术中知
知晓.因此,麻醉医生应该通过增加相关知识,不断改进和完善现有的麻
醉技术来减少术中知晓的发生.本文旨在阐述全身麻醉中的术中知晓的相
关问题.
1,术中知晓的发生率
术中知晓的发生率因临床情况和麻醉方法与用药的不同而有差异,而
与手术种类的关系尚无定论,国内外文献对其发生率报道不1.
Ghoneim等于1997年报道:非产科和非心脏手术病人术中知晓发生率
为0.2%,产科手术病人为0.4%,心脏手术病人为1.14～1.5%,创伤手术
病人高达11～43%.
Wennervirta, Johanna MD等(2002年)随访了1500例门诊麻醉病人
和2343例住院麻醉病人(创伤,产科手术病人包括在随访范围之列,但心
脏,移植,神经外科的手术病人不包括在随访范围之列),发现前者术中
知晓和术后回忆发生率为0.07%,后者术中知晓和术后回忆发生率0.13%,
而门诊全麻病人发生这类事件的风险并不比住院全麻病人高.
Davidson等(2005年)对864名5～12岁儿童(发育迟缓和手术时间
超过1小时除外)全麻术后随访研究发现儿童术中知晓的发生率为0.8% .
王云等(2004年)选取北京5家较大的医疗中心,采取大样本,多中
心的调查方法对全麻下择期手术术中知晓发生情况进行了开放式,横断面
普查,结果发现,在国内较先进的现代全身麻醉技术水平下,颅内肿瘤手
术知晓率1% ,非心脏非脑科手术知晓率2%,心脏手术为6%;非心脏手
术病人的术中知晓发生在麻醉诱导期,而心脏手术病人术中知晓多集中出
现在诱导后,搭桥或转机.
总之,术中知晓并非罕见,心脏,急诊创伤,产科,支气管镜检等手
术病人术中知晓的发生率更高些.
中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月
2,术中知晓的判定
判定术中存在外显记忆的最好方法是进行术后随访.病人刚恢复意识
时进行随访,大多数病人此时处于嗜睡状态,结果不可靠,通常认为术后
24小时访视较为合适.目前主要根据Brice和Moerman所提出的方法进行
随访.对所有病人都应询问:⑴你在手术室入睡前记起最后1件事是什么
⑵你清醒后记起的第1件事是什么 ⑶ 你能记起术中发生的任何事情
吗 ⑷ 你做梦了吗 ⑸手术和麻醉中,你所记起的最不愉快的事是什
么 若病人没有提示任何术中记忆,则不在提问其他问题.若病人回答中
提示对术中的事情有清楚的记忆,将进1步提问以下问题:⑴ 你能观察或
感受到什么(声音,触觉,视觉,疼痛,麻痹) ⑵你是否感到某些东西
在口腔或喉咙 ⑶你的精神方面经历了什么 ⑷你相信你曾经做梦了吗
⑸ 梦持续了多久 ⑹ 你是否尝试去告诉(警示)他人 ⑺ 你术前的精神
状态怎样 ⑻ 是否存在术中知晓的不良后果 ⑼ 你把你的经历告诉医务
人员了吗 ⑽ 你是否改变你对麻醉的看法 可在同1天或第2天对存在
回忆的病人进行再次随访.经过上述提问,病人能回忆起在麻醉诱导到麻
醉结束意识恢复间发生的任何事情即可确定为外显记忆.为了评估病人是
否存在术中知晓和术后回忆的后遗效应,包括睡眠障碍,焦虑,压抑,濒
死感等,我们还可以在12～24月内通过电话随访病人.
由于影响内隐记忆的因素较多且复杂和测试的方法标准不1,内隐记
忆的确定则困难得多.下面介绍模糊辨听方法,它是通过术后心理学调查
来判断病人麻醉下是否还存有1定程度的内隐记忆的1种方法.模糊辨听
是认知心理学上测量内隐记忆的1种新方式,为保证内隐记忆调查的可靠
性,测试方法和条件对照组和试验组应完全1致,对照组可选择术中保持
清醒的局麻手术病人,术中某1时刻听录音(滤掉了语音高频部分的语义
信号,但仍保留词的基本频谱)如选择在关切口前30分钟,术后获得试验
组和对照组的模糊辨听率并进行统计学处理,来确定有无内隐记忆的存在.
当出现显著差异时(P<0.05),说明无内隐记忆存在.
3,术中知晓的症状和后果
Ghoneim等(1997年)对术中知晓的后果进行分析,结果发现病人最
常见的两个主诉是在术中能听到各种事件和有虚弱或麻痹的感觉,有些病
人伴有疼痛.病人尤其能回忆起有关对他们及其医疗状态不利的对话.报
道最多的术后症状主要有睡眠障碍,做梦,恶梦,突然出现回闪和白天焦
虑.大部分病人术中知晓的经历可能不会留下太久的后遗症,然而有些可
能发展为创伤后精神紊乱综合征(post-traumatic stress disorder),
表现为反复恶梦,焦虑,失去理智,对死亡和精神健全过于关注,以致于
他们不愿谈及与讨论这些问题和症状,目前尚不清楚为什么有些病人会发
展为创伤性精神紊乱综合征.
4,术中知晓的防治
以下措施有利于减少术中知晓的发生:
⑴ 筛选出术中知晓发生率较高那部分病人如创伤,剖宫产等,并在术
与这些病人进行讨论,告知他们发生术中知晓的可能性.
⑵术前或术中应用具有遗忘作用的药物,如苯2氮卓类药和东莨菪碱,
尤其是我们可以预料到那些术中可能处于浅麻醉状态的病人.
⑶ 所有的手术室人员避免不恰当的评论,笑话,讨论其他病人或不相
关的话题,因为病人术后可能回忆起谈话部分或全部内容.
⑷如果行快速气管内插管,给予大于催眠剂量的静脉诱导药物.困难
插管时可重复给予诱导药物.
⑸ 若不是绝对需要尽可能避免使用肌松药,即使使用,1般保持4个
成串刺激监测在最低限.
⑹监测麻醉药物浓度,至少给予0.6～0.8MAC的吸入麻醉药.
⑺使用有效的麻醉监测技术及设备,定期对麻醉机及其蒸发器进行保
养和维修,实施麻醉前要慎重检查麻醉机及呼吸机.
⑻ 麻醉医师应对使用过β-受体阻滞剂,钙通道阻滞剂及那些可掩盖
浅麻醉状态所导致生理反应药物保持警惕.
如果全麻中病人发生术中知晓,美国的'JCAHO(Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations)建议:
⑴ 术后随访病人时,采集尽可能详细的细节.
⑵ 我们要向病人表示歉意.
⑶ 确定病人的叙述及其症状的可信程度.
⑷ 向病人解释术中发生什么和原因,例如术中保持浅麻醉是为了维持
循环稳定.
⑸ 同时也通知外科医生,护士和其他主要人员并要求他们也对病人进
行随访.
另外,如果术中知晓导致的心理和精神障碍严重影响病人日常工作,
学习,生活时,必须接受治疗.1般由心理医生和精神科医生负责咨询,
治疗及随访.
5,术中知晓与麻醉深度
麻醉深度的概念1直是麻醉界研究和争论的焦点,其定义不可能简单,
统1化."理想麻醉状态"应根据手术的需要(不同手术类型和不同进程),
控制不同的深度来满足手术要求.随着科技飞跃进步,麻醉深度的判断和
监测除了临床临床体征外,麻醉深度的仪器监测发展迅速.目前使用的监
测仪器主要是根据脑电图产生的衍化指标脑电双频指数(BIS),听觉诱发
电位(AEI)来监测麻醉深度.不少研究认为,麻醉造成类似于遗忘综合征的
记忆损害,外显记忆受到损害而内隐记忆仍然存在,因为外显记忆和内隐
记忆有着不同的解剖学基础.90年代初Griffins 和Jessop研究指出:随
着麻醉药剂量的增加意识是逐级变化的(表现在认知功能和对麻醉中事件
的记忆呈逐级变化),第1个被抑制的是有意识的回忆(即外显记忆),然
后是无意识1控制记忆,最后是内隐记忆.目前临床认为满意的麻醉深度,
仍存在内隐记忆,即术中某阶段病人可无意识,但大脑可记录来自术中事
件的信息,这种记录可通过术后内隐记忆的调查显示.如前文所述,浅麻
醉状态固然是发生术中知晓的主要原因.麻醉足够深基本上不会发生麻醉
中记忆和知晓,但是麻醉过深同时带来1系列问题如循环过度抑制,苏醒
延迟,老年病人恢复慢等.合适的麻醉深度应该是确保病人无外显记忆和
内隐记忆,浅麻醉时仍可能消除了外显记忆包括疼痛的记忆,但对内隐记忆
影响较小,以内隐记忆消失作为判断麻醉深度合适的标准将更有利于减少
或避免术中知晓.显然,现有的麻醉检测仪不能直接监测术中记忆,但我
们可以通过大量实验研究不同的麻醉条件下确定出麻醉手术中内隐记忆消
失的BIS 界值或AEI界值,并以此来指导临床麻醉深度的监测及调整麻醉
用药.目前国内外麻醉界许多专家学者都在尝试这方面的研究.例如贾宝
深等(2002年)通过调查模糊辨听率来确定内显记忆消失时的AEI值,进
1步确定其相对应的吸入麻醉药的MAC值和静脉持续给药的浓度值.俞莹
芳等(2005年)探讨在外科麻醉深度下,脑电双频指数(BIS)和中潜伏期听
觉诱发电位(MLAEP)预测内隐记忆的价值.目前大多数研究表明:当BIS在
40～60之间,通常认为麻醉深度合适,仍有内隐记忆存在,当BIS<40则
没有内隐记忆存在.:AEI＜40亦能较可靠地预测意识的消失,但采用AEI
来指导内隐记忆的消失可能比BIS更有说服力,同时AEI指示从无意识到
有意识的转变要比BIS更加灵敏.麻醉中内隐记忆的问题目前尚存在争议,
可能的原因有:①影响内隐记忆的因素较多:受试者的受教育程度,对研
究所采用单词的熟悉程度,测试与麻醉间隔时间等因素;②目前缺乏可靠
而精确的测量麻醉深度的方式;③方法学问题,如缺乏研究的标准及研究
设计上的多样性,也是造成研究结果多样性的原因.同样,BIS和AEI也存
在1些问题如BIS监测意识水平时受不同药物组合与个体差异影响尚无1
个意识消失的绝对值,存在滞后现象等;AEI对环境要求高,易受电波干扰,
对听力障碍的病人不适用等. 因此BIS和AE亦需要更多,更大范围的研
究.目前有关这些方面的研究仍在进行,属于术中知晓和麻醉深度监测的
热点课题.
综上所述,避免术中知晓的发生对麻醉医生和现代麻醉技术提出了更
高要求;另1方面,目前尚无明确的指标作为判定无意识的标准,只好将
无记忆作为无意识的客观标准,但近10年来内隐记忆研究深入同时亦对传
统麻醉概念提出挑战:意识与记忆之间存在怎样1种关系 "意识消失"
可否成为"理想麻醉状态"最重要的要素 近些年的研究表明:意识的消
失并不等于内隐记忆的消失,能否完全消除病人术中知晓尤其是内隐记忆
尚不清楚,可能并不依赖于麻醉深度,因为即使EEG在等电位时脑干听觉冲
动仍可测得,但从意识的角度来监测麻醉深度和避免术中知晓的发生,至
少应以消除内隐记忆为准.
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