腹腔镜胆囊切除术后胆总管探查T管引流护理体会
摘 要：胆囊疾病是我国人口的多发病，腹腔镜胆囊切除术后胆总管探查T管引流是治疗胆总管结石的常用方法之一。所以术后 T 形管的护理非常重要，为此，本文理论联系实际，探讨了腹腔镜胆囊切除术后胆总管探查T管引流护理体会。
关键词：胆道手术 T型管管理 临床护理
1、临床资料
本文研究患者组共96 例，男35 例，女61例，年龄 48 岁 ~90 岁，病史 1 年~30 年。T 形管留置时间 4 周 ~6 周，T 形管造影后证实无残留结石，造影剂向肠道排泄通畅后拔除 T 形管，拔管后2 例发生胆汁外漏，给予及时换药，2 d~3 d 停止，所有患者夹管时间均为 2 周。
2、护理措施
2.1 保持 T 形管有效引流
术后将 T 形管用胶布固定于腹壁皮肤，避免因翻身、活动、搬动时牵拉而致管道脱出;平卧时引流管的高度应低于腋中线，站立或活动时应低于腹部切口，以防引流液逆流;T 形管不可受压、扭曲、折叠，应经常挤捏，血块及小结石堵塞管腔时，需先进行负压抽吸，可防止大块结石再次进入胆管，形成反复梗死，如抽吸失败，需行 T 形管冲洗。T 形管冲洗方法：①用 50 mL 注射器抽取生理盐水，缓慢(1~2mL/min)、低压(<30cmH2O)注入 T 管，每次冲洗 40~60mL;②降低 T 形管，让冲洗液自然流入弯盘，直至冲洗的液体无结石颗粒;③冲洗完毕，可经 T 形管注入抗生素或 33%硫酸镁15~20 mL[2].本组中有 1 例患者负压抽吸出直径 0.4 cm 结石，8 例患者胆汁内含有泥沙样结石，胆汁呈黑褐色沉淀略带浑浊，经冲洗引流通畅后胆汁转清。
2.2 观察并记录引流液的色、量和性状 术后 24 h 内正常引出深褐色或橙黄色清亮胆汁 300~600 mL，恢复饮食后，可增至 600~700 mL/d.如胆汁分泌多，可能为胆总管下端不通，需及时报告医生，补充液体，以防发生电解质紊乱;如胆汁引流量过少，应检查引流管是否通畅，密切观察腹部症状，有无发热、腹胀、腹膜炎等，以及时发现有无胆管梗阻发生。
3、T 形管常见并发症的观察护理
3.1 T 形管管口处皮肤感染 多因换药不及时，胆汁浸渍皮肤所致，需每日以 75%酒精消毒，T 形管周围垫无菌纱布，局部涂氧化锌软膏，管口如有渗液，及时更换敷料。
3.2 胆系感染 多因引流不畅，管口处逆行感染所致，应密切观察患者体温变化、引流胆汁的颜色，必要时行细菌培养，用生理盐水或抗生素冲洗 T 形管，并根据细菌培养结果选用有效抗生素。
3.3 黄疸 在 T 形管引流通畅的情况下，梗阻性黄疸患者一般术后 7 d 黄疸消退，患者术后黄疸消退时间延长，可能是肝功能受损、胆管狭窄或术中损伤胆管所致，应密切观察血清胆红素浓度，肌注 VitK1，勤剪患者指甲，防止因皮肤瘙痒而抓破皮肤，用温开水擦洗皮肤，保持清洁。本组病例中，2 例因胆石症病史 30 年，结石梗阻致肝功能受损导致黄疸消退时间延长至术后 10 d.
4、拔管
4.1 拔管指征 术后 2 周，患者无腹痛、发热，黄疸消退，血象、血清胆红素正常;胆管造影显示胆管通畅，造影剂向肠腔排泄通畅;夹管试验阴性，饭前、饭后各夹管 1 h，逐渐增加至全天夹管，观察 1 d~2 d 无不适。同时满足以上三个条件，可考虑拔管。
4.2 拔管方法 拔管前先行 T 形管胆管造影，如显示通畅，用生理盐水冲洗 T 形管，再开放引流 2 h~3 h，然后夹管进食一餐，观察 2 h 无腹部不适给予拔管。拔管时应注意用手下压腹部，轻轻拔除，防止暴力，以免将导管窦道撕断，造成胆汁性腹膜炎。本组病例中无 1 例发生胆汁性腹膜炎。
4.3 拔管后护理 拔管后局部伤口以多层无菌纱布覆盖，如敷料渗透，给予及时换药，本组病例中有 2 例发生胆汁外漏，经换药后 3 d 瘘管闭合。拔管后观察患者体温，有无黄疸及腹部症状，警惕胆汁性腹膜炎的发生。
5、健康教育
5.1 向患者解释 T 形管放置的重要性，告知患者 T 形管放置时间较长，以便患者主动配合。嘱患者尽量穿宽松柔软的衣服，以防引流管受压。
5.2 可采用淋浴方式沐浴，用医用塑料薄膜覆盖引流管的出口处，淋浴后用 0.5%活力碘消毒。避免提取重物或过度活动，防止牵拉 T 形管而致脱出。综上所述，引流管的护理是外科护理工作的一个重要组成部分，重视胆管术后患者 T 形管引流的护理是胆管术后患者康复的关键环节。术后保持 T 形管通畅，准确记录胆汁的色、量和性状，密切观察患者的.病情变化，预防并发症发生等综合护理措施，是促进患者顺利度过术后恢复期，早日康复出院的重要保证。
6、护理体会
①常规护理:术后1~2天严密观察体征变化,查血常规及尿淀粉酶;
②妥善固定:防止T管脱落造成胆汁性腹膜炎,术后引流管长短要适宜,最好用绳线固定,因T管引流量多,别针容易滑脱;
③保持有效引流:平卧时引流管的高度不能高于腋中线,站立或活动时,应低于腹部切口,以防胆汁逆流引起感染;
④保持无菌,预防感染;
⑤T管周围皮肤的护理:每日用碘伏消毒T管周围皮肤1次,并覆盖无菌纱布,应严格按医嘱应用抗生素,控制感染;
⑥全身情况好转,生命体征恢复1周后,将T管逐日提高, 1周内如果无何不适,可考虑拔管;
⑦脱管的护理:如T管脱落,立即通知医生,安抚病人和家属,稳定他们情绪,及时置入其他胶管或再次手术,会转危为安。本组1例行再次手术效果良好;
⑧拔管护理:本组病例术后4周左右拔除T管,老年患者延长致4周以上。胆道修补吻合应留置3~6个月。过去主张术后2 ~3周拔管,近年来由于拔管后胆漏的报道增多,发生率0·45% ~10%不等,然而4周以上并不能完全避免胆漏的发生。拔管前需经T型管胆道造影或胆道镜证实肝内外胆道通畅,可行拔管准备。拔管指征:病人无腹痛、发热、皮肤巩膜黄疸消退、大小便颜色正常,查血象、血清黄疸指数正常,胆汁引流量逐渐减少至200ml左右,颜色呈透明黄色或黄绿色,胆管造影或胆道镜证实肝内外胆道通畅,无狭窄、无沉渣及絮状物,夹管试验2~3天,无何不适,可考虑拔管。
参考文献：
1、陆松春,徐言平;T管胆汁异常12例报告[J];浙江临床医学;2003年02期
2、张莉,原位肝移植术后T管相关并发症的观察和处理[J];齐鲁护理杂志;2004年11期
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