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糖尿病非酮症高渗综合征28例临床分析
【摘要】 目的 探讨糖尿病非酮症高渗综合征(DNHS)的诊断及治疗。方法 回顾性分析我院2000年1月～2010年1月住院治疗的28例DNHS患者的临床资料，分析其诱因、临床表现、实验室检查及治疗情况。结果 28例DNHS患者中年龄>60岁18例，16例为2型糖尿病，12例发病前无糖尿病;诱因主要是感染、心脑血管意外等，入院后72 h内病死率高于72 h后病死率。结论 早期给予有效补液、正确使用胰岛素、纠正电解质紊乱、积极预防并发症可降低DNHS患者病死率。
【关键词】 糖尿病非酮症高渗综合征; 诊断; 治疗
糖尿病非酮症高渗综合征(DHNS)是糖尿病(DM)急性代谢紊乱的一种临床类型，多见于老年人，常无糖尿病病史，临床表现复杂，工作中易于漏诊或误诊，病死率高。现对我院2000年1月～2010年1月救治的DHNS患者资料进行回顾性分析，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组28例DHNS患者，男15例，女13例，年龄36～84岁，平均年龄68.6岁。60岁以上18例，病程1月～24年，平均6.8年。
1.2 病史及诱因 本组28例患者，12例发病前无糖尿病病史，16例发病之前有2型糖尿病史，其中6例治疗不规范。发病诱因：部分患者由2个以上综合因素所致，呼吸道感染8例，泌尿系感染1例，胆道系感染2例，急性胃肠炎2例，使用葡萄糖、糖皮质激素、利尿剂或脱水剂5例，以脑出血或脑梗塞收住入院4例，急性心肌梗死2例，外伤性骨折1例，上消化道出血1例，原因不明2例。
1.3 临床表现 除诱因及基础病表现外，全部患者均有疲乏、软弱、四肢无力、精神差、皮肤干燥、皮肤弹性减退。烦渴、多饮、多尿加重或新出现上述症状14例，厌食、恶心呕吐、腹痛、腹泻8例，低血压休克6例，神志恍惚、烦躁不安11例，嗜睡5例，昏迷7例，抽搐8例，出现病理反射阳性5例，发热13例。
1.4 误诊情况 本组28例DNHS患者中误诊4例，其中误诊为急性胃肠炎1例，心源性休克1例，脑血管意外2例。漏诊5例，此5例患者均因感染、心脑血管病入院，入院后给予输注葡萄糖、使用利尿剂、糖皮质激素、甘露醇后查血糖、血钠而后确诊为DNHS。
1.5 实验室检查 (1)血糖38.3～59.5 mmol/L;(2)血浆有效渗透压325～486.6 mQsm/L;(3)动脉血气分析pH7.35～7.45 CO2?CP 19.6～24 ;(4)所有患者尿糖(+++～++++)，尿酮(-)～(±);(5)血钠133～188.6 mmol/L，血钾3.2～6.6 mmol/L。
1.6 治疗方法 严格监测患者生命体征改变、监测血生化、肾功能、CO2?CP、心电图，在治疗DNHS过程中，我们注意了以下几个方面：
1.6.1 液体疗法 补液量依据患者脱水程度而定，清醒患者鼓励其饮温开水，不能饮水者可通过胃管鼻饲温开水100～200 ml/h，温水一般占补液量的2/5左右。补液先快后慢，如患者无心肺疾病，前2 h补2 000 ml，以后如果血浆渗透压>350 mOsml/L，血Na+>150 mmol/L，血压正常，可给予0.45%盐水，如果血钠仍高，给予速尿20 mg静脉注射;如果渗透压>350 mOsml/L，血Na+>150 mmol/L，血压下降或休克则仍以NS为主或补充血浆等胶体。开始12 h输入总液量的1/2，余下24 h补完，在补液过程中应监测血浆渗透压，血浆渗透压下降过快易并发脑水肿。
1.6.2 胰岛素的使用 按4～10 u/h持续静脉滴注胰岛素，如果血糖降至16.7 mmol/L左右时，则停用NS改为含糖的液体G：I=1～4：1，继续静脉滴注。在胰岛素的使用过程中，当治疗4 h后，每小时血糖下降<2 mmol/L时，胰岛素应加量，当每小时血糖下降>5.6 mmol/L时，胰岛素应减半。患者高渗状态解除，可以进食，则胰岛素应改为皮下注射或恢复发病前的用药。胰岛素静脉滴注结束前皮下注射胰岛素6～8 u，以免血糖反跳性升高。
1.6.3 积极补钾 如患者血清钾低，应立即补钾，如血钾正常，尿量>30 ml/h也应立即补钾。每天监测血钾或心电图监护，如能口服钾，则以口服为主，每天4～6 g，在停止静脉补钾后连服1周钾。
1.6.4 并发症处理 昏迷患者不论有无感染均应选用抗生素预防感染。同时由于本症易发生栓塞，故应结合患者的凝血功能以及血浆渗透压>400 mOsml/L时，可应用小剂量低分子肝素作为预防血栓栓塞。昏迷或休克者应立即输氧，昏迷者应插管，记24 h出入量，加强口腔及褥疮护理，客观生命体征、神志变化。
1.7 治疗结果 本组28例DNHS患者中21例经过抢救神志转清，临床症状好转。1例死于高渗性昏迷，1例死于急性心梗，1例肺部感染加重死亡，1例死于脑梗合并感染，3例死于多脏器衰竭，其中5例在72 h之内死亡，2例在入院后72 h之后死亡。
2 讨论
DNHS是糖尿病急性并发症之一，以严重高血糖，高血浆渗透压、严重失水、中枢神经系统症状而无酮症酸中毒为特征。以老年T2DM多见，偶见于儿童T2DM患者[1]。约1/3发病前无糖尿病病史或只有糖耐量异常[2]。本组病例>60岁以上患者18例，占64.3%，28例DNHS患者中12例发病前本组为17.8%。医务人员对诊断不明的，尤其是年老患者不应盲目的使用大量葡萄糖液、激素、脱水剂。同时，在临床上遇到不明原因的昏迷的老年人要考虑到DNHS并进行相关的检查，以免误诊或漏诊。
液体疗法是救治成功的关键，通过口服或鼻饲温水配合静脉补液，可以明显减少静脉补液量，避免了静脉补液不当引起的危险，降低了死亡率。其疗效优于单纯静脉补液[6]。胰岛素的使用早期采用持续小剂量静脉滴注4～10 u/h，可以保持血中胰岛素浓度在100～200 mμ/L[7]。此浓度能最大限度抑制脂肪与蛋白的分解，抑制糖异生及改善末梢组织对酮体和葡萄糖的利用。由于本病多见于老年人，血糖下降过快易引起低血糖、脑水肿甚至脑疝危及生命[2]。本组资料中有1例患者因血糖下降过快造成意识障碍加重，因此在治疗过程中必须动态观察血糖水平，使血糖以平稳的速度下降。纠正电解质紊乱，其中以补钾最为重要，补钾应尽早、足量，只有对无尿或高钾患者才暂缓补钾。
DNHS最常见的并发症是感染、心力衰竭、休克、心律失常、肾衰、未能积极防治上述并发症是病死率高的原因之一[8]。因此预防和及时治疗各种并发症是抢救成功的关键。
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